鄭智慧，黃鈺峰，陳芬芳，陳谷蘭，王 潔，盧康媛

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 350122；2.廈門市婦幼保健院；3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院

腦卒中是目前嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病，全球疾病負(fù)擔(dān)研究（global burden of disease study，GBDS）數(shù)據(jù)顯示，1990—2019 年全球腦卒中病人數(shù)量增加70.0%，腦卒中流行率增加85.0%，且越來(lái)越趨向年輕化[1]。1990—2019 年，全球腦卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率下降了9.3%，但缺血性腦卒中的年齡標(biāo)化發(fā)病率增加了34.7%[2-3]。腦卒中病人常遺留軀體功能障礙（后遺癥）和并發(fā)癥。已有研究顯示，近75%的病人在腦卒中后存在左心功能下降問(wèn)題[4]，42%的缺血性腦卒中病人患有腦心綜合征，其中約24%的病人直接發(fā)生左室舒張功能不全[5]，10%～24%的病人并發(fā)慢性心力衰竭[6]。缺血性腦卒中病人的心功能下降是由于在缺血性腦卒中發(fā)生后病人心臟在各種因素（如高齡、長(zhǎng)期臥床等）作用下收縮功能、射血能力、心排血量等下降，最終造成體循環(huán)或肺循環(huán)的瘀血。中醫(yī)傳統(tǒng)功法六字訣對(duì)缺血性腦卒中心功能下降有一定預(yù)防作用[7]，但腦卒中病人早期多伴有肌無(wú)力、肌痙攣、肢體功能偏癱、認(rèn)知障礙等，對(duì)于完成整套六字訣動(dòng)作有一定難度。呵字訣是六字訣中的一式，其動(dòng)作簡(jiǎn)單，能滿足早期腦卒中病人康復(fù)訓(xùn)練的要求，呵字訣五行對(duì)應(yīng)火，與心臟相應(yīng)，具有開(kāi)闔補(bǔ)瀉、調(diào)理心臟功能及調(diào)息靜心、調(diào)身養(yǎng)神的作用。本研究探討氣功呵字訣對(duì)缺血性腦卒中病人左心功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月—7 月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合急性缺血性腦卒中[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT 和（或）MRI 檢查證實(shí)；2）年齡45～80 歲；3）首次發(fā)病，病程≥7 d；4）Lovett 肌力評(píng)分≥2 分；5）改良版Frenchay 構(gòu)音障礙得分≥18 分；6）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分≤7.5 分；7）生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能配合評(píng)估和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）原發(fā)性心臟病病人，體內(nèi)安裝起搏器或心臟支架等金屬植入物；2）患有呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、哮喘等）或其他導(dǎo)致呼吸肌受損害的疾?。?）合并氣胸或左心功能不全或有嚴(yán)重并發(fā)癥。樣本量估算方法：根據(jù)公式n=2[（Zα+Zβ）σ/d]2估算樣本量，其中，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差或估計(jì)值，d為兩均數(shù)差，Zα、Zβ可由t界值表查詢所得，當(dāng)自由度ν=∞時(shí)，α=0.05，β=0.1，1-β=0.9，雙側(cè)檢驗(yàn)得Zα/2=1.96，Zβ=1.282。參考相關(guān)文獻(xiàn)[9]，將左心功能指標(biāo)中的射血分?jǐn)?shù)作為指標(biāo)數(shù)據(jù)，將其均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差代入公式，得出n≈26，失訪率按20%計(jì)算，每組納入32 例病人。采用IBM SPSS Statistics 26.0軟件生成隨機(jī)序列，然后制作64 張隨機(jī)卡片，卡片上分別注明卡號(hào)、隨機(jī)數(shù)字、組別、日期，將卡片放入信封中，納入合格病例后按信封編號(hào)取出卡片，根據(jù)卡片上隨機(jī)數(shù)字將病人分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組32 例。本研究已經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021-012）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

接受常規(guī)治療、常規(guī)護(hù)理和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。1）常規(guī)治療：根據(jù)醫(yī)囑給予病人常規(guī)治療。2）常規(guī)護(hù)理：囑病人休息，密切觀察病情，進(jìn)行飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、清潔護(hù)理、安全護(hù)理和心理護(hù)理等。3）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：將病人按良肢位擺放，幫助病人進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)、坐位訓(xùn)練等。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行呵字訣訓(xùn)練。呵字訣訓(xùn)練具體訓(xùn)練方法參考國(guó)家體育總局健身氣功管理中心主編的《健身氣功·六字訣》[10]確定。1）預(yù)備式：采用坐式靜練法，病人坐于床頭或椅子上，頭正頸直，唇齒合攏，下頜微收，豎脊含胸，背靠床頭或座背，雙手放于膝蓋上，雙腿與肩同寬。2）起式：病人掌心向上托至胸前，掌心內(nèi)翻，緩緩下按至肚臍前，身體后坐，兩掌外翻向前撥出，臂成弧形，手掌內(nèi)翻，掌心向內(nèi)，收攏至肚臍，輕覆肚臍，靜養(yǎng)片刻。3）發(fā)呵音：兩掌上托時(shí)吸氣，下按向前撥出時(shí)吐氣，吐氣時(shí)發(fā)呵字音，重復(fù)10～20 次。4）收式：兩手外旋內(nèi)翻，轉(zhuǎn)掌心向內(nèi)，抱于腹前，輕撫肚臍，目視前下方，靜養(yǎng)片刻，順時(shí)針揉腹部3 圈，逆時(shí)針揉腹部3 圈，手松開(kāi)兩臂自然垂于體側(cè)，目視前下方，收氣靜養(yǎng)。呵字訣訓(xùn)練每周5 日，每日2 次，每次15～20 min，共干預(yù)12 周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)后12 周分別進(jìn)行左心功能主要指標(biāo)、靜息心率、血壓監(jiān)測(cè)、抑郁和焦慮情緒、腦卒中生活質(zhì)量評(píng)定。1）左心功能主要指標(biāo)：采用多普勒超聲檢查儀（型號(hào)：Resona 7）測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、短軸縮短率(FS)、每搏排血量（SV）、心排血指數(shù)（CI）。2）靜息心率及血壓：采用歐姆龍電子血壓計(jì)（型號(hào)HEM-8102A）測(cè)量。3）抑郁及焦慮情緒：采用漢密爾頓抑郁量表（HRSD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，HRSD 由漢密爾頓于1960 年編制，趙靖平等[11]漢化，量表包括24 個(gè)條目，滿分78 分，得分越高表示抑郁程度越重，其Cronbach's α 系數(shù)為0.714；HAMA 由漢密爾頓于1959 年編制，湯毓華等[12]漢化，包括14 個(gè)條目，滿分56 分，得分越高表示焦慮程度越重。4）腦卒中生活質(zhì)量：采用腦卒中影響量表（SIS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由Duncan 等于1999 年研制，蘭月等[13]漢化，分為8 個(gè)維度，共59 個(gè)條目，每個(gè)維度均為0～100 分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。SIS 的8 個(gè)維度內(nèi)部一致性系數(shù)為0.712～0.912，重測(cè)相關(guān)系數(shù)、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）及內(nèi)部一致性系數(shù)均＞0.80[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用IBM SPSS Statistics 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料如服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。所有檢驗(yàn)均使用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較

干預(yù)期間干預(yù)組脫落5 例，對(duì)照組脫落7 例，共脫落12 例。實(shí)際完成試驗(yàn)病人52 例，其中干預(yù)組27 例，對(duì)照組25例。兩組病人基線資料比較結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組病人臨床資料比較

表2 兩組病人用藥情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人干預(yù)前后左心功能主要指標(biāo)比較（見(jiàn)表3）

2.3 兩組病人干預(yù)前后靜息心率及血壓比較（見(jiàn)表4）

2.4 兩組病人干預(yù)前后抑郁及焦慮得分比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人干預(yù)前后抑郁及焦慮得分比較 單位：分

2.5 兩組病人干預(yù)前后SIS 得分比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組病人干預(yù)前后SIS 得分比較 單位：分

3 討論

3.1 氣功呵字訣對(duì)缺血性腦卒中病人左心功能主要指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組和對(duì)照組病人的心排血指數(shù)均提高，且干預(yù)組高于同期對(duì)照組（P＜0.05），提示常規(guī)治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練可一定程度上改善缺血性腦卒中病人的左心功能，但在其基礎(chǔ)上的氣功呵字訣干預(yù)改善缺血性腦卒中病人左心功能的效果更好。腦卒中病人由于中樞神經(jīng)受損，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸等激活，體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素水平增高，使心功能發(fā)生不同程度的變化，且腦卒中后病人常處于偏癱臥床狀態(tài)，缺乏運(yùn)動(dòng)，骨骼肌萎縮，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)等發(fā)生適應(yīng)性改變。常規(guī)治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)梗死病灶吸收，使受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞得到部分修復(fù)，病人左心功能有一定程度的提升。而氣功呵字訣采用逆腹式呼吸方式，可以提升膈肌肌力，同時(shí)增加膈肌上下運(yùn)動(dòng)幅度，擴(kuò)充機(jī)體潮氣量，增加有效血氧交換次數(shù)，改善通氣-血流比和氧合能力；且隨著膈肌移動(dòng)，病人胸腔內(nèi)壓改變，對(duì)機(jī)體的心臟產(chǎn)生類似按摩的作用，有利于增加回心血量與心排血量，從而進(jìn)一步改善血液循環(huán)[14]。此外，中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者認(rèn)為，呵字訣的五行機(jī)理與心臟相對(duì)應(yīng)，同時(shí)吸為補(bǔ)、呼為瀉，氣能行血，補(bǔ)氣能推動(dòng)血液運(yùn)行，使得身體氣血暢通，達(dá)到助心行血，通過(guò)呵氣，瀉心之濁氣，起到調(diào)理心臟的作用。

3.2 氣功呵字訣對(duì)缺血性腦卒中病人靜息心率的影響

靜息心率是指?jìng)€(gè)體在安靜狀態(tài)下每分鐘心跳的次數(shù)，個(gè)體年齡、性別等生理因素不同，其靜息心率可能存在差異。腦卒中病人由于腦實(shí)質(zhì)受損，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活，當(dāng)交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增強(qiáng)時(shí)，其末梢釋放的去甲腎上腺素可使靜息心率增加、房室傳導(dǎo)速度增快、心肌收縮力增強(qiáng)，提升靜息心率[15]。靜息心率可有效預(yù)測(cè)腦卒中后死亡風(fēng)險(xiǎn)，且與治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況密切相關(guān)，病人靜息心率較慢，機(jī)體整體活動(dòng)功能較佳，認(rèn)知功能減退明顯減緩，靜息心率越高神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[16-17]。長(zhǎng)期維持較高水平的靜息心率會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)周期縮短，心排血量減少，有效血氧交換降低，血液中氧含量降低，心肌耗氧量增加，嚴(yán)重者可造成心肌缺血缺氧，增加缺血性腦卒中病人的傷殘程度及認(rèn)知功能減退和死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組和對(duì)照組的靜息心率均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且干預(yù)組的靜息心率低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。提示常規(guī)治療和康復(fù)治療有利于穩(wěn)定病人病情，促使部分腦神經(jīng)元修復(fù)，脫離應(yīng)激狀態(tài)，從而使靜息心率下降。而長(zhǎng)期規(guī)律的呵字訣訓(xùn)練可進(jìn)一步穩(wěn)定靜息心率。呵字訣是一種有氧的呼吸運(yùn)動(dòng)，對(duì)于心臟自主神經(jīng)具有一定的調(diào)節(jié)作用，通過(guò)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用，控制竇房結(jié)的起搏，從而有效調(diào)節(jié)靜息心率以及周身血液循環(huán)，減輕心臟工作負(fù)荷及心肌耗氧量，促進(jìn)左心功能改善，以加快神經(jīng)功能恢復(fù)。已有研究顯示，適度的有氧運(yùn)動(dòng)能更有效地改善腦卒中病人的靜息心率變異性，降低交感神經(jīng)活性，維持交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)間的動(dòng)態(tài)平衡，降低靜息心率[19]。

3.3 氣功呵字訣對(duì)缺血性腦卒中病人血壓的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組病人的血壓較干預(yù)前下降（P＜0.05）。缺血性腦卒中病人血壓控制是關(guān)鍵，有關(guān)研究顯示，六字訣鍛煉對(duì)中老年女性心血管機(jī)能均有良好的改善作用[14]，六字訣聯(lián)合地平類降壓藥對(duì)肝火亢盛型高血壓病人降壓效果優(yōu)于單純服用地平類降壓藥[20]。呵字訣為六字訣中的一訣，注重呼吸吐納、吐氣發(fā)聲的同時(shí)配合科學(xué)合理的導(dǎo)引，能有效調(diào)節(jié)靜息心率以及周身血液循環(huán)，從而調(diào)節(jié)病人的血壓。梁敏[18]研究證實(shí)，收縮壓、舒張壓與靜息心率呈正相關(guān)。但由于本研究納入的病人生命體征平穩(wěn)，且目前呵字訣對(duì)缺血性腦卒中病人的血壓影響研究較少，其作用及機(jī)制還需進(jìn)一步深入研究探討。

3.4 氣功呵字訣對(duì)缺血性腦卒中病人抑郁和焦慮情緒的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組病人的HRSD和HAMA 得分低于干預(yù)前及同期對(duì)照組（P＜0.05），與杜靜等[21]研究結(jié)果相似。中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者認(rèn)為，情志與五行互相對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間情緒變壞不利于健康，呵字訣發(fā)舌音，舌音五行屬火，對(duì)應(yīng)五音中的“徵”音，徵調(diào)色彩較為明亮，給人激勵(lì)的感覺(jué)，故在訓(xùn)練后病人會(huì)有一種欣快感，同時(shí)呵字訣是中醫(yī)氣功中的一種，有調(diào)息靜心、調(diào)身養(yǎng)神的作用[22]，身靜則心靜，心靜則能養(yǎng)心，呵字訣在納氣吐字時(shí)能使精神集中，排除雜念，靜極生動(dòng)，調(diào)節(jié)身心平衡，起到放松、調(diào)息的作用，練習(xí)呵字訣有利于機(jī)體放松，改善焦慮、抑郁情緒。

3.5 氣功呵字訣對(duì)缺血性腦卒中病人生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人SIS 各維度得分均高于干預(yù)前，且其記憶思維、情緒、交流、社會(huì)參與維度得分均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。已有研究顯示，56%的腦卒中病人伴有認(rèn)知障礙[23]，六字訣能有效改善腦卒中病人的認(rèn)知障礙[24]。呵字訣與心對(duì)應(yīng)，心腦共主神明，根據(jù)心腦同治理論[25]，呵字訣對(duì)提高腦卒中病人的記憶思維有一定作用。此外，呵字訣屬于有氧訓(xùn)練，可以增大大腦海馬神經(jīng)區(qū)域的體積，提高生長(zhǎng)因子水平，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)和腦血管生成，提高記憶思維[26-27]。本研究結(jié)果表明兩組病人干預(yù)后力氣、日常活動(dòng)、移動(dòng)能力、患側(cè)手功能維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡苁怯捎诒狙芯亢亲衷E訓(xùn)練采用坐練式，對(duì)病人肌力的恢復(fù)作用并不明顯。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，呵字訣能提高缺血性腦卒中病人心排血指數(shù)，減緩病人靜息心率，維持病人血壓穩(wěn)定，改善病人焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，呵字訣對(duì)維持和改善病人心功能的機(jī)制尚未完全明確，還需進(jìn)一步研究。