宋云雅，高朝娜，郭錦麗*，曹 策，韓 香，劉 彤，張 媛

1.山西醫(yī)科大學，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

人工關節(jié)置換術是目前治療髖部骨折常用的手術方式之一[1]。盡管手術技術趨于成熟，然而據文獻報道，人工髖關節(jié)置換老年人術后1 年死亡率較高[2]，存活病人因臥床時間延長和活動減少，使軀體功能和日常行為能力難以恢復到骨折前狀態(tài)，生存質量低[3]。研究表明，抗阻訓練可改善病人軀體功能障礙，延緩肌肉衰減[4]。目前，臨床研究中常用的髖部骨折康復運動有下肢等長等張收縮訓練[5]、負重行走訓練[6]、振動療法[7]等，但這些運動多通過器械或彈力裝置實現(xiàn)，需在專業(yè)指導下進行且內容枯燥，形式單一，病人在康復中難以實現(xiàn)長期依從。瑜伽是一種追求生理、精神和諧的舒緩平和的運動方式，其體式集抗阻、有氧、拉伸運動于一體，可訓練全身運動骨骼肌[8]。瑜伽運動并不是健康年輕人的專利，同樣適合老年人，研究表明，長期規(guī)律的瑜伽訓練可提高老年人的活動能力和平衡能力，預防跌倒發(fā)生[9]。2019 年，Guo 等[10]嘗試將特殊設計的上肢瑜伽運動應用于人工髖關節(jié)置換臥床期老年人，觀察到上肢瑜伽運動對人工髖關節(jié)置換老年人有廣泛適用性，可促進病人肺康復，提高生活自理能力。但前期瑜伽訓練體式簡單且局限于上肢和呼吸鍛煉，忽略了下肢功能鍛煉的重要性。本研究將在前期研究的基礎上，深入研究人工髖關節(jié)置換老年人上下肢整體活動功能的改善，將瑜伽運動與病人不同階段的康復需求相結合，通過多學科設計床上瑜伽運動方案并施以運動處方，探討床上瑜伽運動在病人肢體康復、生活質量和肌肉衰減中的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021 年6 月—2022 年7 月山西省某三級甲等醫(yī)院因跌倒致髖部骨折行人工髖關節(jié)置換手術的病人84 例，采用隨機數字表法分為對照組和瑜伽組各42例。納入標準：年齡≥65 歲；跌倒后48 h 內入院，X 線片診斷為股骨頸或轉子間骨折[1]；行人工髖關節(jié)置換手術治療；有固定陪侍人，病人及家屬知情同意并配合。排除標準：骨折前不具備獨立生活能力；合并嚴重的急慢性肺、心、腦、腎等疾病及其他部位損傷；骨折前規(guī)律進行體育鍛煉；病情發(fā)生變化或者隨訪丟失者；視聽障礙及無智能手機的病人。因2 例病人病情危重退出研究，1 例病人隨訪丟失，最終對照組40 例、瑜伽組41 例完成本研究，兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。該研究方案的實施獲得山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會批準[審批號：（2020）YX 第（31）號]，所有入組病人均由本人或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 觀察指標及測量方法

1.2.1 簡易機體功能評估(Short Physical Performance Battery，SPPB)

通過對下肢功能的測定直接反映軀體能力，包括靜態(tài)平衡測試、5 次座椅站立測試和4 m 步行速度測試，每項滿分4 分，總分12 分，得分越高表示軀體機能越好。

1.2.2 Barthel 指數(Barthel Index，BI)

反映病人的日常生活活動能力（ADL）和自理能力，包括進食、修飾、床椅轉移等項目，總分100 分。

1.2.3 股四頭肌肌肉量指數（Quality Index of Quadriceps Femoris，QIQF）

QIQF 反映下肢肌肉功能，使用電阻抗肌動描記術（EIM）測量儀器[11]Skulpt Chisel 測量病人患側髂前上棘和髕骨上緣中點處股四頭肌，測試前安靜休息15 min，仰臥位，雙下肢外展中立位，暴露患側大腿前側皮膚，測量3 次，記錄平均值。

1.2.4 手握力（HGS）

HGS 反映上肢及整體肌肉功能，使用WCS-100型電子握力計測量，病人臥位，優(yōu)勢手上臂外展，肘關節(jié)伸直與身體呈30°，虎口向上握緊握力計并保持5 s，即顯示最大握力值，間隔20 s 后再握1 次，重復測量3次，取最大值。

1.3 訓練方法

入院第1 天，篩選符合納入標準的病人，收集病人一般資料，并測量BI、QIQF、HGS 基線值。對照組和瑜伽組分別在視頻或音頻的指導下進行功能鍛煉，其他治療和健康指導內容相同。出院后每日電話隨訪指導，訓練1 個月、3 個月后測量SPPB、BI、QIQF、HGS。

1.3.1 對照組訓練方法

對照組進行常規(guī)呼吸訓練和肢體功能鍛煉。常規(guī)呼吸訓練為保持胸部不動，用鼻緩慢深吸氣使腹部隆起，然后縮唇緩慢呼氣。每5 個深呼吸配合1 次咳嗽練習為1 組，共10 組?？人跃毩暈樯钗豢跉夂笃翚?～3 s，然后快速用力進行2 次或3 次短促有力的咳嗽。肢體功能鍛煉包括：踝泵運動，即用力向上勾起雙足腳尖，保持10 s，然后將腳尖最大程度地向下繃緊，維持10 s 為1 組，每次50 組；直腿抬高，即仰臥位，雙膝關節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉，將下肢盡可能抬離床面，保持5～10 s 后回 到床面為1 組，每 次10 組。

1.3.2 瑜伽組訓練方法

瑜伽組進行床上瑜伽運動，床上瑜伽運動方案由骨科、康復科和體育學專家共同設計，設計理念為：先設定病人預期達到的行為目標，如進食、床上排便、翻身、下床活動等，根據手術特點和目標行為的體位特點，并注意避免髖關節(jié)脫位、臥床相關并發(fā)癥而設計專門的訓練體式，最終編制成瑜伽程序，配合舒緩的音樂和解說詞，引導病人進行練習。床上瑜伽運動方案包括3 期方案，第1 期適用于臥床期，即傷后入院之日起至術后開始下床活動期間；第2 期適用于術后開始下床活動至在步行器輔助下行走期間；第3 期適用于病人能獨立步行后。所有訓練均在床上或坐在床邊進行，3 期瑜伽運動方案的訓練強度、體式和難度均為漸進式過渡，每期瑜伽運動程序均包括準備階段、體式訓練階段和冥想放松階段3 部分。

1.3.2.1 準備階段

準備階段包括呼吸訓練和熱身練習。呼吸訓練為深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸、主動控制性呼氣和咳痰練習的有機組合，目的是提高肺功能，減少肺部并發(fā)癥。熱身練習包括雙手雙腳石頭剪刀布、手腕屈伸肌練習、腕關節(jié)環(huán)轉、大拇指對掌、雙手畫圈等。

1.3.2.2 體式訓練階段

第1 期：此期病人絕對臥床，深靜脈血栓、壓力性損傷和肺部感染并發(fā)癥風險高，自理能力差。設立的行為目標為進食、取物、洗漱、使用便盆、皮膚減壓，設計的體式動作包括肩關節(jié)環(huán)繞、肩關節(jié)屈伸、肩關節(jié)內收外展、股四頭肌靜態(tài)收縮、健側豎腿式、健側單膝滑行、健側半橋式、踝泵運動等。第2 期：此期病人臥床相關并發(fā)癥風險仍存在，臥床導致全身肌肉開始衰減。增設的行為目標為臥位坐位變換，活動全身尤其腰腹部和下肢肌肉，為下床活動做準備。體式增加半橋式平移、反向平板支撐、側臥抬腿、蚌式開合、靜態(tài)橋式、臥位轉床邊坐位，并開始使用彈力帶進行肌肉抗阻訓練。第3 期：此期病人恢復部分獨立日常活動能力，但肌肉力量不足，有跌倒風險。設定的行為目標為床上自主變換體位并移動到床邊站立，使用助行器穩(wěn)定步行。設計的體式動作增加仰臥交替摸膝、交替豎腿式、雙膝交替滑行、健腿屈膝卷腹、蚌式開合轉俯臥位、眼鏡蛇式轉仰臥位、臥位轉站立位、俯臥位、仰臥位、坐位下肢抗阻等。

1.3.2.3 冥想放松階段

病人閉眼，以最舒適的姿勢放松身體，通過特定的場景引導病人想象置身其中，通過正念減壓的方法，緩解病人慢性疼痛與精神壓力。冥想結束后再次進行呼氣和咳嗽訓練。

將兩組病人的訓練方法制作成視頻和音頻，引導病人進行同步練習，初始時觀看視頻，待動作熟悉后轉為音頻指導。運動處方由研究者根據病人實際情況制定和調整，并征得手術醫(yī)生同意。訓練時間在餐后1.5～2.0 h，無明顯疼痛和不適時進行，每日2 次，每次30 min。運動強度根據病人掌握情況調整，原則是體式訓練過程中肌肉輕微抖動、感輕微勞累并可耐受；訓練結束后微出汗，冥想結束后勞累感消失為宜，運動過程中出現(xiàn)不適時暫停并告知研究者。研究者與手術醫(yī)師共同判定病人能否進入下一階段練習，若病人能較容易地完成上一期的運動程序，即進入下一期練習。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0 軟件對數據進行整理和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料用率或構成比（%）描述，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗進行組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

入院第1 天兩組各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。訓練1 個月、3 個月后瑜伽組BI、HGS、QIQF 均高于對照組（P＜0.05）；3 個月后瑜伽組SPPB得分高于對照組（P＜0.05）。見表2～表5。訓練3 個月后隨訪時，對照組18 例（45.00%）、瑜伽組31 例（75.61%）病人表示愿意長期進行當前訓練，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.938，P＜0.05）。

表2 兩組病人訓練后SPPB 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人訓練后SPPB 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組瑜伽組t 值P例數40 41訓練后1 個月4.50±1.08 4.61±0.96-0.465 0.643訓練后3 個月5.74±0.77 6.19±0.84-2.434 0.017

表3 兩組病人訓練前后BI 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人訓練前后BI 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組瑜伽組t 值P例數40 41入院第1 天19.61±3.92 19.17±4.05 0.473 0.638訓練后1 個月66.48±5.68 74.03±4.28-6.454＜0.001訓練后3 個月83.68±3.97 90.28±2.05-8.895＜0.001

表4 兩組病人訓練前后HGS 比較（±s） 單位：kg

表4 兩組病人訓練前后HGS 比較（±s） 單位：kg

組別對照組瑜伽組t 值P例數40 41入院第1 天22.26±5.17 22.64±4.25-0.345 0.731訓練后1 個月26.37±4.21 29.05±5.56-2.346 0.022訓練后3 個月28.04±4.24 32.10±4.09-4.181＜0.001

表5 兩組病人訓練前后QIQF 比較（±s）

表5 兩組病人訓練前后QIQF 比較（±s）

組別對照組瑜伽組t 值P例數40 41入院第1 天23.24±4.87 23.30±3.32-0.062 0.951訓練后1 個月23.93±3.10 25.89±2.01-2.809 0.006訓練后3 個月28.02±4.63 31.08±3.43-3.222 0.002

3 討論

3.1 人工髖關節(jié)置換病人康復過程長，運動療法能有效改善病人的軀體活動能力

國內外人工髖關節(jié)置換手術的治療和護理關注點主要在圍術期，事實上人工髖關節(jié)置換術后的康復是個漫長的過程，手術成功僅是康復過程的開始[12]?？棺柽\動可改善病人軀體功能障礙和肌肉衰減情況，促進肢體康復。目前國外研究中的此類病人運動康復主要是在社區(qū)和康復機構進行高強度阻力訓練。Fernández 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，病人出院后在社區(qū)進行每次1 h、持續(xù)5 周的漸進式彈力帶抗阻訓練可增強股四頭肌肉量。Magaziner 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，病人在康復機構的指導下，使用便攜式漸進阻力裝置，持續(xù)16 周，每周2次或3 次，每次重復24 組的腿部推舉、髖關節(jié)外展、髖關節(jié)伸展和腳跟抬高練習，使膝伸肌最大等長收縮力明顯增加，可改善病人身體功能和下肢肌力。而國內研究的運動康復大多是居家進行，由于考慮到病人安全，多為中低強度的聯(lián)合康復訓練，起效時間較慢。延靖蕾等[15]研究發(fā)現(xiàn)，3 個月的肌肉等長收縮和漸進式負重行走可促進病人髖關節(jié)恢復。目前人工髖關節(jié)置換老年人的運動研究多開始于亞急性期，運動方式多為在外力作用下對某個部位的重復性抗阻運動，存在訓練強度大、相關不良反應多、老年病人難以適應和長期堅持等問題。

3.2 床上瑜伽運動可提高病人骨折后行為能力認知和生活質量

瑜伽起源于印度，呼吸技術、體式訓練和冥想放松是其三大基本要素，體式動作平緩，正念調息，配合空靈悠遠的冥想音樂和引導詞，可明顯增加病人局部血流量，增強四肢肌肉和呼吸肌功能，緩解損傷部位的疼痛和病人焦慮情緒。已有研究證明，瑜伽在慢性病、產后恢復等領域有積極作用[16-17]。瑜伽運動的相關損傷如肌肉拉傷、關節(jié)脫位、再跌倒、二次骨折等，可通過嚴格的程序和體式設計，降低難度，全程引導。床上瑜伽方案充分考慮老年人的康復特點，由骨科、康復科聯(lián)合體育學專業(yè)人員特殊設計，急性期即開始干預，并且在床上、床邊進行，可以避免病人發(fā)生瑜伽相關損傷。

本研究中病人入院當天即進行瑜伽訓練，通過強化病人某些特定動作，滿足病人日常生活中取物、進食、使用便盆和變換體位等需求。同時考慮到病人骨折后突然被迫臥床，行為認知嚴重受損，認為自己全身制動，不能動彈。事實上髖部骨折急性期并不影響病人上肢和健側下肢的自主活動能力，以及患側下肢肌肉等長收縮運動，床上瑜伽運動可使病人意識到自身所具備的活動能力，從而愿意去主動嘗試進行更多的自主活動。本研究結果顯示，訓練1 個月、3 個月后兩組病人BI 得分均有明顯提高，且瑜伽組效果更佳，表明通過指導病人進行長期規(guī)律的瑜伽運動，提高了病人對疾病康復的認知和運動依從性，病人能主動參與恢復日?；顒拥男袨橹校岳砟芰Φ玫斤@著提高。趙霞[18]研究發(fā)現(xiàn)，3 個月居家音樂康復操在改善病人自理能力、提高生活和生存質量等方面有積極作用，與本研究結果一致。

3.3 床上瑜伽運動可延緩肌肉衰減，促進病人的肢體康復

肌肉衰減是一種年齡相關性退化現(xiàn)象，與跌倒、骨折、軀體功能下降、抑郁和死亡等不良健康結局密切相關[19]，包括低肌量、低肌力和軀體功能表現(xiàn)不佳[20]。老年人骨折發(fā)生后肌肉失用性萎縮加劇，以患側肢體股四頭肌衰減更明顯[21]，使跌倒風險驟然增大。目前尚無藥物治療方法，抗阻運動是延緩肌肉衰減的有效方法。床上瑜伽運動方案不僅包含對全身各部位肌肉的動靜態(tài)阻力運動，還包含有氧呼吸運動和舒展拉伸運動，可以鍛煉全身骨骼肌，增強病人肺功能和脊柱活動度，調節(jié)病人焦慮情緒。

本研究結果顯示，訓練1 個月、3 個月后瑜伽組病人QIQF 和HGS 明顯增加，表明長期規(guī)律的瑜伽體式運動可以對抗老年人肌肉減少，直接增加病人患側下肢的肌量和上肢肌力，強化上下肢肌肉功能，提高肢體平衡性，進而降低跌倒風險。Huang 等[22]將彈力帶輔助下的肌肉活動與中國傳統(tǒng)健身法“易筋經”結合，干預3 個月后可明顯提高腿部力量和HGS，與本研究結果一致。相比于單純的抗阻訓練，床上瑜伽運動還可改善病人呼吸功能，本團隊在前期研究中證實了瑜伽呼吸技術可顯著增強病人的呼氣肌力量和排痰能力，減少了肺部感染風險[23]。本研究通過SPPB 評估軀體功能表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，訓練個1 月后病人靜態(tài)平衡、椅子站立和步速方面改善效果不明顯，3 個月后改善效果明顯，表明長期堅持瑜伽運動在改善平衡、步速、身體機能以及減少跌倒方面具有優(yōu)勢。Yue 等[24]發(fā)現(xiàn)，為期12 周、每周3 次、每次1 h 的八段錦可增加老年人的骨骼肌功能和身體協(xié)調性，訓練24 周后效果更佳，與本研究結果相似。

4 小結

人工髖關節(jié)置換老年人普遍存在肢體功能和行為能力下降的問題，本研究發(fā)現(xiàn)長期規(guī)律的床上瑜伽運動可顯著提高病人的軀體功能和自理能力,減少肌肉失用性萎縮。由于資金和條件所限，本研究使用的便攜式肌肉測量儀可能存在測量誤差，今后可通過影像學檢查客觀評價肌肉功能，同時瑜伽運動起效較慢，需要長期堅持，可通過對病人每日線上隨訪控制居家訓練質量。