杜珊珊，趙永姣，孫一航，陳煥

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)司法鑒定所，江蘇 常州 213000）

1 案例報告

1.1 簡要案情

尤某，男，29 歲，某年12 月20 日，因道路交通事故致腰背部損傷，傷后入住某市人民醫(yī)院治療?，F(xiàn)委托本鑒定所依照《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)對其殘疾程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某市人民醫(yī)院病史摘要。傷后當(dāng)天因腰背部疼痛，活動受限至門診就診，予X 線片檢查。后又因腰痛難忍，彎腰受限，于傷后第二天再次至門診就診，門診予MRI 檢查，診斷為胸12、腰1 椎體骨折，遂于傷后第四天住院治療。出院記錄記載：患者3d 前騎電瓶車不慎被小汽車撞傷，致傷腰背部，當(dāng)即感腰背部疼痛，尚能自行站立，無下肢麻木，無下肢放射痛。脊柱外形正常，生理彎曲存在。左側(cè)腰部大片皮膚擦傷，胸背部明顯壓叩痛，雙下肢肌力正常。X 線檢查：本院12-19：L1 椎體楔形變。CT：T12、L1 椎體壓縮性骨折。予骨科護(hù)理，消腫止痛等對癥治療。出院診斷：腰椎壓縮性骨折（L1），胸椎壓縮性骨折（T12）。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

1.3.1 體格檢查

被鑒定人自訴大小便正常，沿腰部左側(cè)有一面積為1cm×5cm 的瘢痕，腰背部壓叩痛（+），腰部活動尚可。雙下肢肌力肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3.2 閱片所見

受傷當(dāng)天（某年12 月20 日）腰部X 線片顯示L1椎體楔形變。

傷后第2d（某年12 月21 日）胸腰椎MRI 片顯示T12、L1 椎體壓縮變扁，內(nèi)見長T1 長T2 信號，抑脂序列呈高信號，提示T12、L1 椎體急性壓縮性骨折。傷后第2d 椎體MRI 片如圖1 所示。

圖1 傷后第2d 椎體MRI 片

傷后第4d（某年12 月23 日）胸腰椎CT 片顯示T12、L1 椎體壓縮性骨折。傷后第4d 胸腰椎CT 片如圖2所示。

圖2 傷后第4d 胸腰椎CT 片

傷后4 月余（次年4 月27 日）胸腰椎MRI 片顯示T12、L1 椎體輕度壓縮，內(nèi)見條片狀T1、T2 高信號，抑脂序列呈低信號，提示T12、L1 椎體輕度楔形變伴脂肪沉淀。

1.4 鑒定意見

被鑒定人T12、L1 椎體壓縮性骨折與本次交通事故之間存在直接因果關(guān)系，對照《人體損傷致殘程度分級標(biāo)準(zhǔn)》第5.9.6.2 條，被鑒定人因交通事故致二椎體壓縮性骨折構(gòu)成九級殘疾。

2 討論與分析

2.1 椎體隱匿性骨折

成人脊柱由26 塊椎骨體經(jīng)韌帶、關(guān)節(jié)及椎間盤連接而成，作為人體的中軸骨，上方連接頭顱，下方連接骨盆，具有支撐、保護(hù)、運動等功能。脊柱可以支撐人體的直立狀態(tài)，對站立位和坐位的維持也起到一定作用。椎骨體主要由骨松質(zhì)和骨密質(zhì)構(gòu)成，骨松質(zhì)是由許多針狀、海綿狀、片狀的骨小梁互相交織構(gòu)成，分布于椎體內(nèi)部，構(gòu)成椎體的主體部分，承擔(dān)脊柱中超過75%的載荷，骨密質(zhì)構(gòu)成骨皮質(zhì)。骨小梁按照骨所承受的壓力和張力的方向排列，因而骨能承受較大的重量。由于重力的作用，縱形走行骨小梁須承受自身的重量，在影像學(xué)片上表現(xiàn)為縱形走行骨小梁較其他方向的骨小梁粗大[1]。脊柱可以協(xié)助完成完成人體軀干的彎曲、扭轉(zhuǎn)等活動，其胸腰段（T11-L1）一直是骨折的好發(fā)部位，主要有以下3 個原因：①胸腰椎段為腰椎與胸椎間轉(zhuǎn)換部位，為軀干活動應(yīng)力集中部位。②胸腰段為胸椎與腰椎銜接部位，為肩背負(fù)重應(yīng)力集中部位。③關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行小關(guān)節(jié)可自冠狀面轉(zhuǎn)為矢狀面，進(jìn)而損傷旋轉(zhuǎn)負(fù)載[2]。1983 年，Denis[3]提出“三柱”理論，將椎體劃分為前、中、后三柱，前柱包括前縱韌帶、椎間盤與椎體的前2/3，中柱包括椎間盤和椎體的后1/3 及后縱韌帶，后柱包括椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突及周圍的韌帶。在胸腰椎損傷中，按照骨折引起的后果將其分為壓縮性骨折、爆裂性骨折、屈曲牽張骨折和骨折脫位四類，同時壓縮性骨折又分為4 個亞型：Ⅰ型骨折累及上下終板，Ⅱ型骨折僅累及上終板，Ⅲ型骨折僅累及下終板，Ⅳ型為椎體前皮質(zhì)壓縮但不累及上下終板骨折。

當(dāng)椎體遭受來自矢狀軸的屈曲暴力和（或）來自縱軸的垂直暴力時如引起椎體骨皮質(zhì)斷裂、變扁、壓縮甚至骨塊突入椎管，X 線片及CT 上則可見清晰銳利的骨折線，椎體壓縮呈楔形等典型表現(xiàn)，可以明確診斷為椎體骨折。由于脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各個椎體之間通過椎間盤、韌帶等附屬結(jié)構(gòu)連接，遭受暴力作用時力的大小和方向等容易發(fā)生改變，導(dǎo)致椎體骨折征象不明顯，若鑒定人對椎體無明顯變形及對椎體輕微骨折的影像學(xué)征象認(rèn)識不足，則無法準(zhǔn)確判斷椎體是否骨折，最終影響鑒定結(jié)論。骨皮質(zhì)或骨小梁的輕微骨折稱為椎體隱匿性骨折，骨皮質(zhì)微骨折表現(xiàn)為骨皮質(zhì)皺折，骨皮質(zhì)輕微斷裂，容易漏診，常規(guī)軸位CT 掃描無法顯示骨折線，一般在MPR 重組圖像上出現(xiàn)輕微骨皮質(zhì)皺褶或斷裂，易被誤認(rèn)為血管溝而忽略[1]。骨小梁微骨折是當(dāng)外力致椎體單純性壓縮性骨折時，在向前或側(cè)方的屈曲壓力作用下脊椎過屈，引起椎體前方或側(cè)方壓縮楔變，骨小梁折斷并互相嵌頓、重疊，嵌頓、重疊處骨小梁密度增大，其主要表現(xiàn)類型為嵌頓性骨折，在MPR 重組冠狀位、矢狀位圖像上表現(xiàn)為椎體內(nèi)的骨折橫形致密帶影，致密帶走向以橫行為主，在MRI 的T2WI 抑脂序列上表現(xiàn)為橫形不規(guī)則的帶狀水腫。鐘永青等[1]和廖耿輝等[4]提出，在屈曲壓縮性骨折中，橫形致密帶的發(fā)生率為96%～100%，橫形致密帶為唯一征象的比率為22%～58%，由此可見，橫形致密帶作為壓縮性骨折的特殊征象，在受壓椎體中出現(xiàn)的概率極高。除此之外，從鑒定中遇到的椎體損傷患者提供的影像學(xué)資料中可以看出，X 線片是大部分患者傷后首選的檢查方法。當(dāng)X 線片無明顯骨折征象，而椎體發(fā)生隱匿性骨折時，骨折處椎體向外膨隆，前后徑或左右徑增大，邊緣膨出，突出脊柱正常走形，此類影像學(xué)表現(xiàn)亦是判定椎體骨折的重要征象[5]。

2.2 椎體新鮮骨折與病理性骨折的鑒別診斷

由于脊柱主體大部分由骨松質(zhì)構(gòu)成，其骨折后愈合方式與骨皮質(zhì)不同，松質(zhì)骨骨折后骨小梁的排列出現(xiàn)兩種情況，緊密扦插和分離，前一種的愈合方式為成骨細(xì)胞和毛細(xì)血管增生直接修復(fù)，后一種是在斷裂間隙內(nèi)堆積新骨修復(fù)骨小梁，因此，在椎體骨折后愈合的過程中，幾乎不會形成明顯的類似骨皮質(zhì)的骨痂[6]，故X 線片雖然是椎體骨折后首選的檢查方式，卻無法判斷椎體骨折的新鮮與陳舊。CT 掃描可清晰顯示椎體的解剖結(jié)構(gòu)、骨折部位和骨折線走向，新鮮的椎體壓縮性骨折可表現(xiàn)為骨折線清晰銳利、椎體中間可見橫行高密度影、伴有椎旁軟組織水腫與出血、椎旁薄環(huán)狀軟組織密度影等；陳舊性壓縮性骨折在CT 圖像上表現(xiàn)為骨折線模糊，椎體骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂硬化，若椎體內(nèi)出現(xiàn)不正常氣體聚集，通常稱為真空征，一般認(rèn)為是組織釋放氮氣所形成，亦是椎體陳舊性骨折的表現(xiàn)[7]。除此之外，椎體上下緣出現(xiàn)許莫氏結(jié)節(jié)，可明確提示椎體軟骨板長時間受損，有助于椎體陳舊性骨折的診斷。MRI 具有多參數(shù)、多序列、無輻射以及多方位等特點，在診斷椎體新鮮與陳舊性骨折方面具有一定的優(yōu)勢。外傷致椎體骨折時，椎體內(nèi)松質(zhì)骨會產(chǎn)生骨髓創(chuàng)傷性水腫、出血或滲出改變，MRI 表現(xiàn)為均勻且范圍廣的T1WI 低信號、T2WI 高信號、抑脂序列高信號，陳舊性椎體骨折的損傷已重建修復(fù)完成，只遺留外形的改變，故其MRI 信號表現(xiàn)與正常椎體相同。張正節(jié)[8]提及，椎間盤發(fā)生退變膨出，也可致該椎體終板下區(qū)、椎體前部出現(xiàn)小范圍的T1WI 低信號、T2WI 高信號，其病理基礎(chǔ)為富血管組織侵入骨髓內(nèi)及骨髓水腫，當(dāng)遇到損傷椎體椎間盤退變時，應(yīng)予以重視。筆者認(rèn)為，在判定椎體新鮮與陳舊骨折時，應(yīng)首先結(jié)合病歷資料，明確損傷部位是否受到外力作用及外力作用的程度大小，再結(jié)合被鑒定人的年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、損傷部位的影像學(xué)表現(xiàn)等多方面因素綜合判斷椎體是否為新鮮骨折。

2.3 因果關(guān)系判定

本案中被鑒定人因交通事故受傷，傷后病歷記載“腰背部疼痛，活動受限，左側(cè)腰部大片皮膚擦傷，胸背部明顯壓叩痛”，體格檢查見腰部左側(cè)有一面積為1cm×5cm 的瘢痕，說明被鑒定人腰背部曾受到一定程度的外力作用；傷后第2d X 線片提示其T12、L1 椎體楔形變，傷后第3d MRI 片提示其T12、L1 椎體壓縮變扁，內(nèi)見長T1 長T2 信號，抑脂序列呈高信號，說明被鑒定人胸12、腰1 椎體為新鮮損傷；傷后第4d CT 片胸12、腰1 椎體內(nèi)見橫形致密帶，提示胸12、腰1 椎體為壓縮性骨折；另結(jié)合其傷后四月余及本次鑒定復(fù)查MRI 片提示其椎體陳舊性壓縮性骨折，發(fā)展進(jìn)程符合急性壓縮性骨折發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律。本案被鑒定人為28 歲年輕男性，否認(rèn)其他外傷史，傷前主要從事網(wǎng)絡(luò)管理工作，工作強度一般，閱受傷當(dāng)時影像片示余椎體形態(tài)正常，脊柱走形良好。綜上，認(rèn)定其胸12、腰1 椎體為壓縮性骨折，與本次交通事故存在直接因果關(guān)系。

3 結(jié)語

通過對橫形致密帶等隱匿性骨折特殊征象的介紹，可為醫(yī)療糾紛及法醫(yī)學(xué)鑒定提供重要的影像學(xué)依據(jù)，具有極大的參考價值。