許丹妮 陸燁 李雁

一、引言

在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)背景下，云南省出臺(tái)多個(gè)政策文件積極發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2017年，《“健康云南2030”規(guī)劃綱要》中提出“到2030年，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高?！?021年，《關(guān)于促進(jìn)云南省社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》中指出增加商業(yè)健康保險(xiǎn)供給，不斷提升健康險(xiǎn)保障水平和服務(wù)能力。2022年《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中提到，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好地覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用。一系列政策的出臺(tái)與落實(shí)，正大力推動(dòng)著云南省健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

二、云南省商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.保費(fèi)收入增長(zhǎng)較快，在人身險(xiǎn)市場(chǎng)中地位提升

如圖1所示，近十年云南省商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展迅猛，原保費(fèi)收入呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，每年平均增長(zhǎng)25.79%，2021年全省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入是2012年的7.17倍。另外，近十年，云南省商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的比重呈上漲趨勢(shì)，從2012年的13.99%逐年增長(zhǎng)到2021年34.63%。由此可見(jiàn)，在云南省人身保險(xiǎn)市場(chǎng)中，健康險(xiǎn)的地位不斷提升，重要性日益凸顯，健康險(xiǎn)正不斷發(fā)揮其健康保障的作用。

圖1 2012ü2021年云南省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入與在人身險(xiǎn)中占比圖

2.賠付支出逐年增長(zhǎng)，保障功能與日俱增

在賠款支出方面，2012年至2021年，近十年云南省健康險(xiǎn)累積賠款金額為384.25億元，2021年健康險(xiǎn)賠付支出73.19億元，同比增長(zhǎng)11.3%。同時(shí)，健康險(xiǎn)賠付支出在我省衛(wèi)生費(fèi)用中的占比快速上升，從2011年1.46%逐年增長(zhǎng)至2019年的3.13%。這體現(xiàn)了商業(yè)健康險(xiǎn)正充分發(fā)揮其保險(xiǎn)保障功能，在醫(yī)療保障體系中的重要性與日俱增，同時(shí)對(duì)于構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的作用顯著。

3.經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，以壽險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)為主

截至2021年年末，云南省市場(chǎng)上共有40家商業(yè)保險(xiǎn)公司，其中，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司24家，人壽保險(xiǎn)公司16家。目前市場(chǎng)上僅一家專業(yè)健康險(xiǎn)公司即人保健康云南分公司，因此，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的供給主體以人壽保險(xiǎn)公司為主，2021年壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在總保費(fèi)收入中的占比高達(dá)75.4%。近三年，云南健康險(xiǎn)保費(fèi)收入前三的壽險(xiǎn)公司分別是中國(guó)人壽、平安人壽、人保健康。

4.多措并舉，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，云南省大力推動(dòng)健康險(xiǎn)和基本醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展。首先，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。截至2022年，云南省16個(gè)州市均通過(guò)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司提供大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，該項(xiàng)服務(wù)已覆蓋云南省4023.1萬(wàn)參保居民，覆蓋率達(dá)到92.8%。其次，不斷進(jìn)行“個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)”的探索。2014年開(kāi)始云南城鎮(zhèn)職工個(gè)人可以使用基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)等健康險(xiǎn)產(chǎn)品。2016年稅優(yōu)健康險(xiǎn)的推出，開(kāi)啟了“社保+商?！钡男聲r(shí)代。2021年，商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府合作開(kāi)辦“普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)”。這種“政府指導(dǎo)，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，第三方參與運(yùn)營(yíng)”的城市惠民保，先后在昆明、玉溪、普洱、紅河州、文山等地推出。這些政策和舉措，推動(dòng)著云南省商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展和多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。

三、云南省商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題

1.發(fā)展不充分，發(fā)展水平低

對(duì)比全國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)云南商業(yè)健康險(xiǎn)存在發(fā)展不充分，發(fā)展水平低的問(wèn)題。從保費(fèi)規(guī)?？?，2012年至2021年，云南省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入雖然呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但在全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入中的占比較低且呈下降趨勢(shì)，2012年占比最高，達(dá)到2.40%。從保險(xiǎn)深度來(lái)看，近十年云南省保險(xiǎn)深度增長(zhǎng)了0.36個(gè)百分點(diǎn)，全國(guó)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)深度十年增長(zhǎng)了0.58個(gè)百分比，可見(jiàn)云南省的保險(xiǎn)深度和增速都低于全國(guó)平均水平。從保險(xiǎn)密度看，云南省健康險(xiǎn)保險(xiǎn)密度從44.64元增長(zhǎng)到316.12元，十年增長(zhǎng)近7倍。但保險(xiǎn)密度水平較低，且增長(zhǎng)速度低于全國(guó)平均水平。

表1 近十年云南省健康險(xiǎn)發(fā)展和全國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展情況表

2.業(yè)務(wù)發(fā)展較為集中，區(qū)域發(fā)展不平衡

2012年至2021年，云南省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入較高的地區(qū)主要集中在昆明市、曲靖市、玉溪市和紅河州等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)。2014年昆明市健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破十億元，并長(zhǎng)期保持云南省健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模第一的地位。2021年，保費(fèi)收入規(guī)模前五的地區(qū)分別為昆明市、曲靖市、玉溪市、紅河州、大理州，分別為59.03億元、15.09億元、9.95億元、9.80億元、8.31億元，這五個(gè)地區(qū)保費(fèi)收入總和在全省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入中占比高達(dá)68.91%。云南省其他地區(qū)健康險(xiǎn)發(fā)展較為緩慢，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入未過(guò)億的地區(qū)為迪慶和怒江，保費(fèi)規(guī)模較小，健康險(xiǎn)發(fā)展落后。因此，在云南省健康險(xiǎn)的發(fā)展中，區(qū)域發(fā)展不平衡的問(wèn)題較為嚴(yán)重。

3.商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品單一，同質(zhì)化嚴(yán)重

在云南市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模較大，保費(fèi)收入占比較高，而護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)規(guī)模較小。以2021年壽險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的健康險(xiǎn)情況為例，在壽險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的健康險(xiǎn)中，疾病保險(xiǎn)保費(fèi)占比為56.02%，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)占比為42.9%，失能收入損失保險(xiǎn)保費(fèi)占比為0.02%，護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)占比為1.06%。由此可見(jiàn)，云南省健康險(xiǎn)市場(chǎng)上，以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品為主，保費(fèi)規(guī)模占比總和高達(dá)98.92%，在16家人身險(xiǎn)公司中，僅有3家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)失能收入損失保險(xiǎn)，有7家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)護(hù)理保險(xiǎn)。因此，云南健康險(xiǎn)市場(chǎng)上，健康險(xiǎn)產(chǎn)品單一，同質(zhì)化嚴(yán)重，健康險(xiǎn)各險(xiǎn)種發(fā)展不平衡，發(fā)揮的健康保障作用不夠全面。

4.協(xié)同發(fā)展程度不高，多層次的保障作用發(fā)揮受限

商業(yè)健康險(xiǎn)和基本醫(yī)療險(xiǎn)存在協(xié)同發(fā)展程度不高，多層次的保障作用發(fā)揮受限的問(wèn)題。以城市普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)為例，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充型險(xiǎn)種，目前已經(jīng)成為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)。2021年，昆明市推出“春城惠民?！保蔀樵颇鲜∈卓钇栈菪蜕虡I(yè)健康險(xiǎn)。但截至2022年底，云南省僅8個(gè)州市推出“惠民?！苯】惦U(xiǎn)，覆蓋地區(qū)較少，且存在參保率不高的問(wèn)題。2022年，昆明市“春城惠民保”參保率為12.59%?！坝裣菝癖！薄俺刍菝癖！眳⒈Ｂ蕛H為9.22%和9.30%。從保險(xiǎn)責(zé)任的覆蓋范圍來(lái)看，各地推出的惠民保，主要賠付責(zé)任為醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于醫(yī)保范圍外的費(fèi)用，要么不賠，要么賠付比例過(guò)低。醫(yī)保外費(fèi)用的保障既是民眾購(gòu)買(mǎi)惠民保的主要需求，也是國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)辦該類(lèi)險(xiǎn)種的重要目的。云南省開(kāi)辦的大部分普惠險(xiǎn)將“醫(yī)保范圍外費(fèi)用”的責(zé)任除外，將嚴(yán)重影響該類(lèi)健康險(xiǎn)發(fā)揮多層次的保障作用。

四、促進(jìn)云南省商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的建議

1.提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平，促進(jìn)健康險(xiǎn)穩(wěn)健發(fā)展

為了保障云南商業(yè)健康險(xiǎn)的良好經(jīng)營(yíng)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式，加大投入，培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才團(tuán)隊(duì)，提高健康險(xiǎn)專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)、建立完整的管理體系和規(guī)范的售后服務(wù)。注重培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，讓這類(lèi)人才發(fā)揮專業(yè)化的保障服務(wù)功能，在各個(gè)崗位用自己的專業(yè)力量推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展。完善代理人體系，建立專業(yè)的核保與理賠體系，培養(yǎng)專業(yè)核保理賠人才，提升健康險(xiǎn)整體服務(wù)效率和質(zhì)量。加強(qiáng)省內(nèi)人才培養(yǎng)和人才流動(dòng)，讓專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的模式向全省各地區(qū)輻射，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)在云南省各區(qū)域內(nèi)良性均衡發(fā)展。

2.加大宣傳力度，擴(kuò)寬保障服務(wù)人群

為了促進(jìn)云南省健康險(xiǎn)穩(wěn)健全面的發(fā)展，政府、保險(xiǎn)公司等多方主體應(yīng)當(dāng)積極合作，拓寬健康險(xiǎn)宣傳渠道，加大宣傳力度。保險(xiǎn)公司可以通過(guò)積極開(kāi)展居民講座或者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)向廣大群體傳播保險(xiǎn)的基礎(chǔ)理念，消除居民對(duì)保險(xiǎn)的不理解和不信任。另外，各級(jí)政府應(yīng)提高對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的培育意識(shí)，加大商業(yè)健康險(xiǎn)公益宣傳，讓廣大群眾充分認(rèn)識(shí)健康險(xiǎn)在健康保障體系中的價(jià)值和意義。同時(shí)，擴(kuò)大保障服務(wù)人群。各級(jí)政府及各類(lèi)機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)積極幫助部分特殊困難群體，充分體現(xiàn)商業(yè)健康險(xiǎn)扶危濟(jì)困的特質(zhì)，樹(shù)立積極正面的企業(yè)形象。

3.創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計(jì)，開(kāi)發(fā)多元化的健康險(xiǎn)產(chǎn)品

各商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)規(guī)范產(chǎn)品設(shè)計(jì)，加大創(chuàng)新力度，提供多元化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足民眾不同層次的健康保障需求，積極研發(fā)失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，提高這兩類(lèi)險(xiǎn)種的市場(chǎng)占比。同時(shí)，可以利用大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等手段，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品模式創(chuàng)新。為消費(fèi)者提供“專業(yè)化、全周期、全人群、多層次”的健康管理服務(wù)，建立商業(yè)保險(xiǎn)公司品牌特色和核心競(jìng)爭(zhēng)力，持續(xù)探索“多層次服務(wù)”與“保險(xiǎn)保障”相結(jié)合的經(jīng)營(yíng)模式，滿足不同人群的醫(yī)療健康保障需求。

4.協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

為了促進(jìn)云南省健康險(xiǎn)的發(fā)展，使其更好地發(fā)揮補(bǔ)充保障作用，政府、醫(yī)保部門(mén)、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門(mén)應(yīng)當(dāng)協(xié)同發(fā)展，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，積極探索合作業(yè)務(wù)及管理模式，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和健康保險(xiǎn)的相互融合、相互補(bǔ)充。地方政府應(yīng)該立足實(shí)際，運(yùn)用多樣化手段支持和推動(dòng)保險(xiǎn)公司提供多層次、高水平的醫(yī)療保障服務(wù)產(chǎn)品，滿足多樣化的保障需求。目前已有的稅優(yōu)健康險(xiǎn)需要加快地方推廣宣傳力度，豐富產(chǎn)品類(lèi)型，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)。深化推廣普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高惠民保的服務(wù)質(zhì)量和效率。保險(xiǎn)公司要結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療數(shù)據(jù)資料，以醫(yī)保外費(fèi)用為保障重點(diǎn)。整合現(xiàn)有的醫(yī)保、醫(yī)療、商保等相關(guān)數(shù)據(jù)，加快建立健康保險(xiǎn)信息和數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，打通“一站式”結(jié)算，促進(jìn)結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)，大幅改善了參保人就醫(yī)結(jié)算體驗(yàn)。