□文/孟娟 教授

管玫 主任藥師

四川大學(xué)華西醫(yī)院

不知道大家有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，近兩年去醫(yī)院輸頭孢，已經(jīng)沒(méi)有皮試這個(gè)環(huán)節(jié)了?！安蛔銎ぴ?？那萬(wàn)一過(guò)敏了怎么辦？會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)？”“大人不做就算了，關(guān)鍵小朋友輸液也不做皮試了，心里還是有點(diǎn)慌的！”不少患者或家長(zhǎng)難免有些擔(dān)心。

可是，醫(yī)生卻說(shuō)，在輸頭孢前不進(jìn)行常規(guī)皮試并非輕率之舉。在我國(guó)，開(kāi)展頭孢菌素皮試始于1996 年。當(dāng)時(shí)，某省有一家醫(yī)院發(fā)生了一起頭孢菌素過(guò)敏死亡事件。由于當(dāng)時(shí)很多醫(yī)護(hù)人員對(duì)于頭孢菌素皮試作用的認(rèn)識(shí)存在局限性，盡管缺乏科學(xué)的循證依據(jù)，頭孢菌素皮試依然逐漸成了很多醫(yī)院的“標(biāo)配”。

2018 年7 月，浙江省多個(gè)學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)布專家共識(shí)，指出頭孢菌素皮試預(yù)測(cè)作用缺乏明確的科學(xué)依據(jù)，不推薦在使用頭孢菌素前進(jìn)行普遍皮試篩查。

在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的支持下，我國(guó)感染、藥學(xué)、過(guò)敏、兒科、護(hù)理等多學(xué)科的專家共同制定了《β 內(nèi)酰胺類抗菌素皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021 版）》，提出對(duì)于既往沒(méi)有頭孢菌素、青霉素類抗菌藥物過(guò)敏史的患者，不需要給予頭孢菌素前常規(guī)皮試，并由國(guó)家衛(wèi)生健康委于2021 年4月發(fā)文在全國(guó)推廣執(zhí)行。

頭孢是常用的一類治療細(xì)菌感染的抗生素，在注射前進(jìn)行皮試的目的主要是想篩查出那些用藥后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)而危及生命安全的患者。但多年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)，頭孢菌素皮試根本達(dá)不到篩查的目的，甚至起到了反作用。

●頭孢菌素發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的概率非常低

國(guó)外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在90萬(wàn)次口服頭孢菌素治療中，僅有5 例發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；在近50萬(wàn)次靜注頭孢菌素治療中，僅8例發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。從衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)層面來(lái)看，頭孢菌素治療發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的概率是非常低的。

●頭孢菌素皮試結(jié)果存在假陽(yáng)性和假陰性

研究發(fā)現(xiàn)，采用頭孢菌素皮試，其結(jié)果不僅假陽(yáng)性的發(fā)生率很高，同時(shí)還存在假陰性的情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)頭孢菌素給藥前皮試陽(yáng)性率高達(dá)10%～30%，嚴(yán)重偏離頭孢菌素過(guò)敏的實(shí)際可能發(fā)生率。也就是說(shuō)，雖然皮試結(jié)果呈陽(yáng)性，但實(shí)際上患者可能對(duì)頭孢完全不過(guò)敏。另外一方面，頭孢菌素給藥前皮試結(jié)果雖然是陰性，但仍然有可能會(huì)過(guò)敏。如有的患者因其他疾病使用了某些藥物（抗抑郁藥物、抗組胺藥等），這些藥物可能會(huì)抑制皮膚反應(yīng)而導(dǎo)致皮試結(jié)果假陰性。當(dāng)然，更重要的是，研究發(fā)現(xiàn)，頭孢菌素之所以會(huì)引起個(gè)別患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的，很有可能是頭孢菌素進(jìn)入人體后分解形成的物質(zhì)，而并非頭孢菌素藥物本身。

●皮試結(jié)果不準(zhǔn)確會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題

一旦皮試結(jié)果呈假陽(yáng)性，會(huì)使得不少非頭孢菌素過(guò)敏的患者失去使用最佳治療藥物的機(jī)

就醫(yī)指南會(huì)，縮小患者抗菌藥物的選擇范圍?；颊咧荒苻D(zhuǎn)而使用更昂貴、更廣譜，可能更不安全的抗菌藥物，這有可能會(huì)導(dǎo)致臨床治療失敗，住院時(shí)間增加，醫(yī)療費(fèi)用增加，加劇細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)趨勢(shì)。

反之，皮試假陰性結(jié)果會(huì)給醫(yī)患造成一種虛假的安全感，覺(jué)得皮試是陰性應(yīng)該不會(huì)過(guò)敏，因此而掉以輕心，疏于用藥過(guò)程中的嚴(yán)密觀察，從而有可能導(dǎo)致在用藥后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏性休克，甚至死亡。

雖然多數(shù)醫(yī)院不再做頭孢皮試了，但并不是說(shuō)醫(yī)院就完全不考慮這部分過(guò)敏患者的安全。目前世界范圍內(nèi)的通行做法是：如果患者既往沒(méi)有發(fā)生過(guò)青霉素或頭孢菌素過(guò)敏，使用頭孢菌素前無(wú)需進(jìn)行皮試；如果患者有明確的青霉素或頭孢菌素過(guò)敏史，必要時(shí)由過(guò)敏?？漆t(yī)生進(jìn)行檢測(cè)來(lái)確定該患者是否真正過(guò)敏，并指導(dǎo)抗菌藥物的選擇。

在我國(guó)，臨床抗菌藥物使用的重要參考文件《中國(guó)藥典臨床用藥須知》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中并沒(méi)有規(guī)定過(guò)使用頭孢菌素前必須要進(jìn)行皮試，也僅要求用藥前詢問(wèn)患者既往是否有頭孢菌素類、青霉素類藥物過(guò)敏史。國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《β 內(nèi)酰胺類抗菌素皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021 版）》，也明確提出對(duì)于既往沒(méi)有頭孢菌素、青霉素類藥物過(guò)敏史的患者，不需要在給予頭孢菌素前進(jìn)行皮試。

有些患者可能認(rèn)為皮試還有個(gè)作用是看頭孢菌素注射液中的雜質(zhì)多不多，如果藥物不夠純、雜質(zhì)多就可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏。事實(shí)上，通過(guò)簡(jiǎn)單的皮試操作，是檢測(cè)不出來(lái)藥品中有沒(méi)有雜質(zhì)的。鑒于給予頭孢菌素治療是否會(huì)發(fā)生過(guò)敏，目前并沒(méi)有可靠的方法來(lái)預(yù)測(cè)，所以只有做到詳細(xì)詢問(wèn)既往有無(wú)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏的病史，用藥過(guò)程加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及時(shí)識(shí)別并正確處理。

那么，問(wèn)題又來(lái)了，兒童和易過(guò)敏人群在接受頭孢菌素治療前是否需要做皮試呢？

很多家長(zhǎng)會(huì)擔(dān)心兒童的免疫力和抵抗力都比不上大人，那輸頭孢前是不是最好做個(gè)皮試？

其實(shí)也沒(méi)有必要。過(guò)敏的發(fā)生在某種程度上由于免疫系統(tǒng)反應(yīng)異常、過(guò)強(qiáng)，并非免疫力低下。兒童發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)的概率并不高于成年人，因此沒(méi)有必要針對(duì)兒童在接受頭孢菌素治療前都進(jìn)行皮試。

現(xiàn)在過(guò)敏人士不少，比如喝牛奶過(guò)敏、對(duì)海鮮過(guò)敏、對(duì)花粉過(guò)敏、對(duì)粉塵過(guò)敏……這些人也會(huì)擔(dān)心自己這種過(guò)敏體質(zhì)，是不是在接受頭孢菌素治療前，最好做個(gè)皮試？事實(shí)上也沒(méi)有必要。有過(guò)敏性疾病病史，如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘、特應(yīng)性皮炎、食物過(guò)敏和其他藥物（非β 內(nèi)酰胺類抗生素）過(guò)敏的人群，發(fā)生頭孢菌素過(guò)敏的概率并不高于普通人群，所以，用頭孢菌素前也不需要常規(guī)進(jìn)行皮試。