程佳琦

天津市河?xùn)|區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 （天津 300170）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常性疾病。隨著嬰幼兒年齡的增長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)會(huì)隨之呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)性病理改變[1]。一般對(duì)該病的治療，臨床多建議早期診斷、及時(shí)治療，可在早期使患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，降低晚期殘疾率。其中超聲是篩查髖關(guān)節(jié)疾病的主要方式，其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、成本低，可在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用[2]。超聲診斷DDH 可動(dòng)態(tài)觀察股骨頭、髖臼的軟骨結(jié)構(gòu)，能夠有效診斷DDH，臨床價(jià)值高[3]。目前，超聲診斷時(shí)，Graf 法通過(guò)在靜態(tài)圖像上定量測(cè)量關(guān)節(jié)參數(shù)，重復(fù)性高，且能進(jìn)行臨床分型及治療指導(dǎo)[4]。但Graf 法受操作者經(jīng)驗(yàn)、熟練度影響，且體位、探頭方向也會(huì)影響檢查結(jié)果。Harcke 法、Terjesen 法為超聲新興判定方法，Harcke 法能清晰顯示髖臼組成及盂唇的位置形態(tài)，但冠狀位檢查無(wú)法清晰顯示髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀態(tài)，一般作為Graf 法的重要補(bǔ)充[5]；Terjesen 法可顯示骨緣覆蓋率，但無(wú)法作為髖關(guān)節(jié)顯示的獨(dú)立方法[6]。因此，本研究分析超聲Graf 法聯(lián)合Harcke 法、Terjesen 法在嬰幼兒DDH 篩查和治療評(píng)估中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年10 月于我院體檢且臨床診斷疑為DDH 100 例的患兒為研究對(duì)象，其中男55 例，女45 例；年齡4～24 周，平均（13.82±2.41）周；早產(chǎn)兒12 例，足月兒88 例；胎位為臀位76 例（152 個(gè)髖），伴其他骨骼肌肉畸形24 例（48 個(gè)髖）；患兒就診原因：臀部或下肢皮紋不對(duì)稱；髖關(guān)節(jié)彈響，下肢肌無(wú)力或張力高。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒超聲診斷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有臀部外傷史；有先天性畸形；已明確診斷為DDH；治療后復(fù)查；無(wú)法參與研究；研究期間退出。

1.2 方法

采用美國(guó)GE Logiq E9 型彩色超聲診斷儀（線陣探頭，頻率為5～7 MHz、5～12 MHz 或9～14 MHz），臨床診斷可在家長(zhǎng)協(xié)助下進(jìn)行，患兒保持平靜狀態(tài)，取側(cè)臥位，下肢稍微內(nèi)旋、屈曲。

Graf 法：以平直的髂骨聲影為基線；髖臼窩內(nèi)的髂骨下緣及骨性髖臼窩的切線為骨頂線；關(guān)節(jié)盂唇中心點(diǎn)和骨性髖臼窩骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)的連線為軟骨頂線；將探頭置于股骨粗隆部位，聲束需要與身體矢狀面保持垂直，能清晰、完整地顯示髖關(guān)節(jié)的冠狀面，采集超聲圖像，圖像包括盂唇、骨軟骨、髂骨、髖臼、髂骨下緣點(diǎn)等8 個(gè)標(biāo)志點(diǎn)；基于α 角（超聲基線與骨頂線之間的夾角）、β 角（基線與軟骨頂線之間的夾角）進(jìn)行圖像采集及評(píng)價(jià)。

Harcke 法：軸向穩(wěn)定試驗(yàn)，患兒取仰臥或側(cè)臥位，屈髖角度為45°；保持冠狀切面，于股骨沿長(zhǎng)軸對(duì)股骨頭、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行上、下推拉動(dòng)作，股骨頭上移或脫出為陽(yáng)性；Barlow 穩(wěn)定試驗(yàn)，橫切圖，屈髖外側(cè)，一手拿探頭，另一手使膝關(guān)節(jié)內(nèi)收，并對(duì)髖臼外后方進(jìn)行加壓，當(dāng)股骨頭呈雙弧征時(shí)，表明股骨頭不穩(wěn)；Ortolani 穩(wěn)定試驗(yàn)：橫切圖，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行外展，探頭適當(dāng)加壓，觀察股骨頭是否回收，若呈雙弧征，則為陽(yáng)性。

Terjesen 法：測(cè)量骨緣覆蓋率，髖臼底至骨緣距離為a，髖臼底至關(guān)節(jié)囊距離為b，a/b 即為骨緣覆蓋率，觀察骨性髖臼緣是否銳利。

X 線：X 線機(jī)（飛利浦Combi Diagnos t R90 型），設(shè)置電壓為150 kV，管電流為750 mA，功率為50 kW?；純喝∑脚P位，雙側(cè)盆骨保持對(duì)稱，下肢處于中立位，與縱軸保持直線；拍攝盆骨、髖關(guān)節(jié)外展45°、內(nèi)旋體位。

超聲圖像由2 名資深的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，有效判定，若意見(jiàn)不一致，可相互討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并由第3 名醫(yī)師加入共同商討，統(tǒng)一意見(jiàn)作為診斷結(jié)果。

分型標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)處于正常為I 型；髖關(guān)節(jié)處于生理性不成熟為Ⅱa 型；髖關(guān)節(jié)屬于發(fā)育不良為Ⅱb 型；髖關(guān)節(jié)將近脫位為Ⅱc 型；髖關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)為Ⅱd 型；半脫位為Ⅲ型；脫位為Ⅳ型；Ⅱ～Ⅳ型可診斷為DDH[7]。

對(duì)診斷異常病例給予針對(duì)性治療，包括康復(fù)訓(xùn)練、Pavlik 吊帶、物理療法等；并每4～8 周到院復(fù)查1 次，觀察12 周后髖關(guān)節(jié)分型。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析超聲技術(shù)診斷DDH 的臨床價(jià)值：以X 線檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）比較DDH組、非DDH 組超聲檢查參數(shù)具體差異，即按照超聲Graf 法、Harcke 法、Terjesen 法及X 線檢查結(jié)果進(jìn)行分組，分為DDH 組34 例與非DDH 組66 例，比較兩組α 角、β 角及股骨緣覆蓋率；（3）比較異常病例治療前后的隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)分析采取t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)采用秩和（Wilcoxon）檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法診斷DDH 的臨床價(jià)值

經(jīng)X 線檢查，100 例患兒（200 個(gè)髖）中DDH患兒34 例，檢出患髖46 個(gè)；其中超聲Graf 法診斷DDH 患兒26 例，超聲Graf 法聯(lián)合Harcke 法、Terjesen 法診斷DDH 患兒33 例，均包括假陽(yáng)性病例；與金標(biāo)準(zhǔn)相比，3 種方法聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于超聲Grfa 法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1～2。

表1 不同方法診斷DDH 的分布（例）

表2 不同方法診斷DDH 的臨床價(jià)值（%）

2.2 DDH 與非DDH 患兒超聲檢查指標(biāo)

DDH 組α 角、股骨頭覆蓋率低于非DDH 組，β 角高于非DDH 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 DDH 與非DDH 患兒超聲檢查指標(biāo)比較（）

表3 DDH 與非DDH 患兒超聲檢查指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) α 角（°） β 角（°） 股骨頭覆蓋率（%）DDH 組 34 51.43±3.59 67.53±4.82 40.85±3.82非DDH 組 66 65.28±4.51 55.08±4.07 63.84±4.91 t 15.537 13.598 23.820 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 隨訪結(jié)果

34 例DDH 患兒患病髖關(guān)節(jié)共46 個(gè)髖，治療后髖關(guān)節(jié)功能均好轉(zhuǎn)，其中轉(zhuǎn)為Ⅰ型者占比高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 異常病例的治療前及隨訪結(jié)果比較[個(gè)（%）]

3 討論

DDH 是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)疾病，包括3 種病理類型，即髖關(guān)節(jié)發(fā)育不成熟、半脫位和全脫位，主要是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不佳導(dǎo)致髖臼無(wú)法完全包裹股骨頭，使髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)處于長(zhǎng)時(shí)間失衡狀態(tài)，進(jìn)而使髖臼窩、股骨頭及周圍軟組織錯(cuò)位，正常對(duì)位關(guān)系被破壞。調(diào)查顯示，我國(guó)嬰幼兒DDH 篩查率高達(dá)0.94%～6.56%[8]，早期診斷、及時(shí)治療能改善患兒髖關(guān)節(jié)功能，使其恢復(fù)正常。隨著超聲技術(shù)的逐漸規(guī)范化，超聲動(dòng)靜態(tài)結(jié)合可提升DDH 早期診斷率，降低晚期骨性關(guān)節(jié)炎、步態(tài)異常、髖關(guān)節(jié)退行性改變等并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)超聲技術(shù)可動(dòng)態(tài)觀察患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀態(tài)，超聲波能穿透至未骨化的髖關(guān)節(jié)，更完整、清晰地顯示髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，提高DDH檢出率[9]。

本研究結(jié)果顯示，3 種方法聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于超聲Grfa 法，且DDH 組α 角、股骨頭覆蓋率低于非DDH 組，β 角高于非DDH 組（P＜0.05），表明與非DDH 組相比，DDH 組存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良情況，根據(jù)α、β 角及股骨頭覆蓋率可有效篩查髖關(guān)節(jié)病變。其原因?yàn)?，本研究選擇的嬰幼兒月齡為6 個(gè)月內(nèi)，髖關(guān)節(jié)并未骨化，軟骨的主要成分為髖臼頂及軟骨頭，此時(shí)采用超聲檢查，超聲波透聲佳，故能提高DDH檢出率[10]。采用超聲Graf法能定量測(cè)定髖關(guān)節(jié)參數(shù)，包括髂骨、骨性臼頂、軟骨性臼頂、盂唇等，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)髖臼形態(tài)及髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀態(tài)；且Graf法重復(fù)性高、操作簡(jiǎn)單，易于推廣，可進(jìn)行臨床分型及治療指導(dǎo)[11]；但Graf 法受操作水平、患兒體位、探頭方向等因素影響，可能造成研究結(jié)果差異。Harcke 法是一種動(dòng)態(tài)超聲技術(shù)，將嬰幼兒的中立位姿勢(shì)適當(dāng)轉(zhuǎn)為屈曲位，以動(dòng)態(tài)觀察髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并進(jìn)行橫切面、冠狀面掃查，特異性強(qiáng)[12]；但Harcke 法評(píng)價(jià)主觀性強(qiáng)，需要超聲醫(yī)師具備豐富的診斷經(jīng)驗(yàn)，在臨床應(yīng)用中的難度高；同時(shí)Harcke 法可觀察骨性、髖臼、盂唇等結(jié)構(gòu)，但無(wú)具體、標(biāo)準(zhǔn)的分型標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)法客觀評(píng)價(jià)髖臼發(fā)育狀況，故常將其作為Graf法的輔助[13]。Terjesen 法是通過(guò)測(cè)量骨性髖臼覆蓋率評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀態(tài)[14]，但無(wú)法完全覆蓋骨性髖臼深度，且髂骨形態(tài)差異會(huì)影響臨床診斷，導(dǎo)致臨床診斷靈敏度較低[15]。因此采用超聲Graf法聯(lián)合Harcke 法、Terjesen 法綜合診斷DDH，可相互補(bǔ)充，提高疾病檢出率。

對(duì)于DDH 患兒，臨床多建議早期診斷、及時(shí)治療。本研究結(jié)果顯示，對(duì)異常病例給予針對(duì)性治療后，34 例DDH 患兒患病髖關(guān)節(jié)共46 個(gè)髖，治療后髖關(guān)節(jié)功能均好轉(zhuǎn)，其中轉(zhuǎn)為I 型者占47.83%，高于治療前（P＜0.05）。結(jié)果表明，早期治療能及時(shí)改善患兒髖關(guān)節(jié)功能，而采用超聲Graf 法聯(lián)合Harcke 法、Terjesen 法能夠動(dòng)態(tài)觀察患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀態(tài)，從而為臨床治療提供參考。雖然X 線可顯影已骨化的髖關(guān)節(jié)，但對(duì)患兒輻射較大，且無(wú)法清晰顯示髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及發(fā)育狀態(tài)，故無(wú)法作為常規(guī)、重復(fù)性篩查方法。

綜上所述，超聲Graf 法聯(lián)合Harcke 法、Terjesen 法診斷嬰幼兒DDH，可互相補(bǔ)充，為早期DDH診斷提供有力證據(jù)。同時(shí)3 種方法聯(lián)合的安全性高，可重復(fù)性強(qiáng)，可進(jìn)行臨床定期復(fù)查，準(zhǔn)確判定髖臼發(fā)育狀況。