朱志德 李經(jīng)毅 周鳳嬌 陳濤 胡華元

密切監(jiān)測(cè)膿毒癥患者時(shí)若發(fā)現(xiàn)CO、血壓突然下降,LVEF 及心室擴(kuò)張等, 提示出現(xiàn)心臟功能紊亂, 誘導(dǎo)心肌抑制, 增加膿毒癥病死率［1］。膿毒癥合并心肌抑制患者液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)及心功能實(shí)時(shí)變化進(jìn)行調(diào)整, 確保維持復(fù)蘇平衡點(diǎn), 促使組織及器官恢復(fù)血液灌注, 而傳統(tǒng)采取有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法存在操作難度大、患者耐受性差等弊端［2］。為提高患者舒適度及監(jiān)測(cè)有效性, 如今臨床應(yīng)用床旁超聲實(shí)施微創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè), 具有操作簡(jiǎn)單、數(shù)據(jù)直觀等特征, 為臨床早期診斷及治療提供科學(xué)依據(jù), 指導(dǎo)液體復(fù)蘇應(yīng)用價(jià)值較高［3］。為此,本次研究對(duì)床旁超聲指導(dǎo)膿毒癥合并心肌抑制患者液體復(fù)蘇的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討, 選擇本院2020 年7 月～2021 年6 月收治的50 例膿毒癥合并心肌抑制患者作為研究對(duì)象, 詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年7 月～2021 年6 月收治的50 例膿毒癥合并心肌抑制患者作為研究對(duì)象,男29 例, 女21 例；年齡38～78 歲, 平均年齡(59.84±7.28) 歲；急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分12～17 分, 平均評(píng)分(14.52±2.62)分；原發(fā)?。悍尾扛腥?7 例, 腹腔感染20 例, 泌尿系感染13 例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：符合2012 年膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)指南中關(guān)于膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn), 體溫＞38.0℃或＜36.0℃, HR＞90 次/min, 呼吸頻率≥20 次/min, 或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≤32 mm Hg, 或使用呼吸機(jī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L 或≤4.0×109/L。MAP＜70 mm Hg,尿量＜0.5 ml/(kg·h)；左心室擴(kuò)張, LVEF≤50%, 休克＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性失代償性心力衰竭等其他基礎(chǔ)性心臟疾病患者；急性腦血管病及意識(shí)不清, 不能配合患者；急、慢性腎衰竭,未行血液凈化治療患者；不具備血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指征或拒絕接受相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)患者。

1.2 治療方法 評(píng)估患者病情, 若無(wú)需緊急治療則進(jìn)入床旁超聲及液體復(fù)蘇階段；若需緊急治療則采取氣管插管及呼吸機(jī)治療, 深靜脈置管及監(jiān)測(cè)CVP。使用抗生素前留置培養(yǎng)+藥敏, 藥敏結(jié)果出來(lái)前盡快給予經(jīng)驗(yàn)抗生素治療, 藥敏結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素用藥方案。結(jié)合動(dòng)態(tài)床旁超聲評(píng)估給予液體復(fù)蘇治療, 血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓。飛利浦HD7 超聲系統(tǒng)床旁超聲掃描胸骨旁的多切面, 左室內(nèi)后壁及室間隔二尖瓣腱索水平取樣, 計(jì)算LVEF、CO。M模式中取下腔靜脈右房2 cm 設(shè)定取樣標(biāo)線, 計(jì)算VIVC。肺部掃描雙側(cè)胸壁的上下藍(lán)點(diǎn)、膈肌及后藍(lán)點(diǎn), 計(jì)算肺超聲B 線積分。液體復(fù)蘇的目標(biāo)選擇為MAP＞65 mm Hg, 尿量＞0.5 ml/(kg·h), 混合靜脈血氧飽和度(ScVO2)＞70%。

1.3 觀察指標(biāo) 比較液體復(fù)蘇前后患者SOFA 評(píng)分、VIVC、LVEF、CO 及肺超聲B 線積分。測(cè)定液體復(fù)蘇前后患者HR、MAP、CVP、LCR；統(tǒng)計(jì)治愈率、需持續(xù)腎臟替代治療率及28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 液體復(fù)蘇前后SOFA 評(píng)分、VIVC、LVEF、CO 及肺超聲B 線積分比較 液體復(fù)蘇后患者SOFA 評(píng)分、肺超聲B 線積分均顯著低于液體復(fù)蘇前, VIVC 小于液體復(fù)蘇前、LVEF、CO 顯著高于液體復(fù)蘇前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 液體復(fù)蘇前后SOFA 評(píng)分、VIVC、LVEF、CO 及肺超聲B 線積分比較( x-±s, n=50)

2.2 液體復(fù)蘇前后HR、MAP、CVP、LCR 比較 液體復(fù)蘇后患者HR 顯著低于液體復(fù)蘇前, MAP、CVP、LCR 顯著高于液體復(fù)蘇前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 液體復(fù)蘇前后HR、MAP、CVP、LCR 比較( x-±s, n=50)

2.3 患者預(yù)后分析 50 例患者治愈24 例, 治愈率48.00%, 需持續(xù)腎臟替代治療17 例, 治療率34.00%,28 d 病死9 例, 病死率18.00%。

3 討論

膿毒癥主要指對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能綜合征, 發(fā)展至嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克, 導(dǎo)致器官功能及循環(huán)障礙, 增加病死風(fēng)險(xiǎn)。膿毒癥時(shí)心肌抑制是患者死亡的主要原因, 若膿毒癥患者表現(xiàn)出頑固性低血壓、休克, 對(duì)容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差, 并經(jīng)超聲心動(dòng)圖、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)諸多異常, 且伴肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)升高, B 型鈉尿肽前體(Pro-BNP)明顯升高, 提示膿毒癥合并心肌抑制患者病情加重, 增加病死風(fēng)險(xiǎn), 需行液體復(fù)蘇治療, 改善血容量及組織灌注, 延緩器官功能障礙, 因而準(zhǔn)確判斷患者有效容量極為重要［6-9］。傳統(tǒng)膿毒癥患者液體復(fù)蘇過(guò)程中多采取常規(guī)脈搏指示劑持續(xù)心排血量法進(jìn)行指導(dǎo), 監(jiān)測(cè)MAP、CVP 等指標(biāo)作為參考, 但該種方法存在一定不足, 如置管耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜, 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高, 易影響治療效果, 甚至加重病情。且若患者合并瓣膜狹窄或返流、 肺葉占位等病變, 將會(huì)導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確, 誤導(dǎo)液體復(fù)蘇方案。隨著床旁超聲技術(shù)的推廣與應(yīng)用, 將其應(yīng)用在膿毒癥患者液體復(fù)蘇治療中可通過(guò)監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異度來(lái)準(zhǔn)確判斷血容量,提高診斷準(zhǔn)確率。超聲心動(dòng)圖可判斷膿毒癥合并心肌抑制的心功能障礙類型, 早期應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測(cè)患者具有耐受性好、費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)操作, 幾乎無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì), 且監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)直觀, 提高救治效率及治療效果。床旁超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和計(jì)算多項(xiàng)指標(biāo), 如瓣膜及左心室流出道等部位的血液流速, 左心室舒張末面積可完成患者容量評(píng)估, 避免出現(xiàn)補(bǔ)液不足情況［10-13］。床旁超聲監(jiān)測(cè)若發(fā)現(xiàn)心臟收縮增強(qiáng)、心腔變小, 提示低血容量性休克, 若發(fā)現(xiàn)心臟收縮亢進(jìn)或減弱, 提示神經(jīng)源性休克、過(guò)敏性休克等, 若發(fā)現(xiàn)心臟收縮減弱、心室腔擴(kuò)大, 提示心源性休克, 即為臨床診斷提供可靠依據(jù)。肺部掃描可判斷患者有無(wú)氣胸。床旁超聲可實(shí)現(xiàn)單獨(dú)臟器優(yōu)勢(shì), 避免轉(zhuǎn)入超聲檢查病房, 縮短診治時(shí)間, 避免中斷治療過(guò)程, 且具有重復(fù)性特征, 隨時(shí)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)提供科學(xué)數(shù)據(jù), 調(diào)整治療方案, 即床旁超聲持續(xù)性、動(dòng)態(tài)性的監(jiān)測(cè), 數(shù)據(jù)源科學(xué)動(dòng)態(tài)變化, 實(shí)施患者液體復(fù)蘇治療, 以確保獲得最大優(yōu)化心血管灌注效果的作用［14,15］。床旁超聲具有快速簡(jiǎn)單、 操作便捷、精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性的優(yōu)勢(shì), 可快速獲得圖像, 成像清晰, 尤其通過(guò)對(duì)多個(gè)部位的反復(fù)檢測(cè), 快速提供檢測(cè)結(jié)果, 以期液體復(fù)蘇達(dá)到最佳的心血管灌注效果［16］。本次研究結(jié)果顯示, 床旁超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇可促使患者心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善, 血管活性藥物用量少, 預(yù)后好, 提示床旁超聲通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)判斷膿毒癥合并心肌損傷的心功能障礙類型, 評(píng)估病情變化, 作為調(diào)整液體復(fù)蘇的可靠依據(jù), 提高治療效果, 改善血流灌注, 利于預(yù)后。與相關(guān)文獻(xiàn)［5］結(jié)果“復(fù)蘇24 h, B 組心率明顯優(yōu)于A 組；復(fù)蘇6 h, 兩組中心靜脈壓較復(fù)蘇前明顯升高, 且B 組中心靜脈壓高于A 組；復(fù)蘇6、12、24 h, 兩組患者B 線計(jì)數(shù)水平逐漸升高, 而B 組B 線計(jì)數(shù)的增加量低于A 組”相近, 均提示床旁超聲能有效指導(dǎo)膿毒癥合并心肌抑制患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇, 可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)患者心功能及肺部B 線計(jì)數(shù)水平,及時(shí)調(diào)整治療方案, 改善患者預(yù)后,

綜上所述, 床旁超聲指導(dǎo)膿毒癥合并心肌抑制患者液體復(fù)蘇的應(yīng)用價(jià)值較高, 值得推廣。