陳緒濤

急性闌尾炎是外科常見急腹癥之一, 如不及時干預可發(fā)生闌尾壞疽、穿孔, 形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎, 嚴重時可危及患者生命。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大、恢復慢、刀口疼痛明顯、刀口感染發(fā)生率高,已經逐漸被腹腔鏡手術代替。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、切口疼痛輕、術后恢復快、切口感染率低、術后住院時間短等優(yōu)勢, 目前腹腔鏡下闌尾切除術已成為治療急性闌尾炎的首選方式［1］。腹腔鏡下闌尾殘端的處理是手術的關鍵步驟, 直接影響術后闌尾殘株炎、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)開腹手術對闌尾殘端常規(guī)處理方式為荷包縫合, 是標準縫合法。腹腔鏡下闌尾殘端處理方式有多種選擇, 雖然沒有統(tǒng)一標準, 但是殘端荷包縫合還是最安全有效的, 其他殘端處理方式的目的都是為了達到荷包縫合的治療效果。傳統(tǒng)開腹手術的闌尾殘端荷包縫合較容易, 但是腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合操作較復雜, 技術要求較高, 所以才被其他方式代替。本研究選取在本院胃腸外科行腹腔鏡下闌尾切除術治療的132 例闌尾炎患者作為研究對象, 探討荷包縫合和Endoloop 套扎在腹腔鏡下闌尾切除術中的應用療效, 重點探討沿闌尾基底溝行荷包縫合的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析山東省新泰市人民醫(yī)院胃腸外科2022 年1 月～2023 年1 月132 例急性闌尾炎患者的臨床資料。納入標準：①發(fā)病時間≤72 h, 臨床癥狀體征明顯；②經B 超檢查和(或)腹部CT 檢查提示急性闌尾炎, 并排除闌尾周圍膿腫；③無腹腔鏡手術禁忌證, 無心腦血管、肺部等嚴重基礎疾病, 可耐受腹腔鏡手術。排除標準：①存在嚴重心腦血管、肺部等基礎疾病, 無法耐受腹腔鏡手術；②發(fā)病時間＞72 h,且影像學檢查顯示并發(fā)闌尾周圍膿腫；③闌尾壞疽穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎；④孕婦。根據闌尾殘端處理方式的不同分為荷包縫合組(57 例)和套扎組(75 例)。兩組患者的年齡、性別、體溫、白細胞計數(WBC)、C 反應蛋白(CRP)、體質量指數(BMI)、病理類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。所有患者術前均簽署手術知情同意書。手術均由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師具有豐富腹腔鏡闌尾切除術經驗的醫(yī)師完成。

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數年齡(歲)性別體溫(℃)WBC (×109/L)男女荷包縫合組5740±17352236.9±0.710.1±4.0套扎組7545±16433237.1±0.711.5±4.2 t/χ21.7310.2221.6261.936 P 0.0860.6380.1060.055組別例數CRP(mg/L)BMI(kg/m2)病理類型急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 急性壞疽性闌尾炎荷包縫合組5717.4±31.524.5±3.18436套扎組7524.3±35.625.4±3.875414 t/χ21.1591.4572.099 P 0.2490.1480.350

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡下闌尾切除術治療,采用氣管插管或應用喉罩全身麻醉。采用3 孔法進行操作, 臍下緣置入10 mm 戳卡作為觀察孔, 左側反麥氏點置入10 mm 戳卡作為主操作孔, 恥骨聯(lián)合上方2 cm 處置入5 mm 戳卡作為副操作孔。對于剖宮產術后患者, 為了減少創(chuàng)面瘢痕, 在原刀口瘢痕上間隔8～10 cm置入主、副操作孔。取頭底腳高、右側抬高體位,并根據手術視野暴露情況進行調整。顯露闌尾, 系膜用Hem-o-lok 夾夾閉后電凝切斷并游離至闌尾根部,再處理闌尾殘端。①荷包縫合組殘端采用闌尾基底溝荷包縫合：a.結扎：先在闌尾根部用7-0 絲線結扎闌尾；闌尾根部炎癥反應輕的, 可以用3-0 可吸收線結扎, 結扎后暫不切斷闌尾, 荷包縫合過程中牽拉闌尾有利于縫合操作；b.荷包縫合方法：牽拉闌尾用3-0 可吸收線沿闌尾根部0.5～1.0 cm 內進行荷包縫合, 進針前左手彎分離鉗上提與下壓闌尾后, 于盲腸壁上可見一輕度凹陷的溝, 稱為闌尾基底溝(見圖1, 圖2), 該溝距離闌尾根部0.5～1.0 cm, 沿基底溝外側進行荷包縫合?？p合方式采用四針縫合法, 即按左前-右前-右后-左后的順序在盲腸壁上行四針漿肌層逆時針縫合；前兩針正手縫合, 后兩針反手縫合；c.離斷闌尾：最后距闌尾根部結扎線約0.5 cm 處離斷闌尾, 先用組織剪刀剪斷約80%的闌尾, 僅留少量組織的用于提拉闌尾, 方便電凝鉤燒灼殘端黏膜, 電凝燒灼時脈沖式通電, 長時間通電可使闌尾在結扎線處斷掉；d.包埋殘端：先打一個外科結暫不收緊, 右手用持針器加持縫合線上提,左手用彎分離鉗將闌尾殘端壓入荷包同時右手上提收緊縫合線, 繼續(xù)打6～8個結完成荷包縫合(見圖3, 圖4)。②套扎組殘端采用Endoloop 套扎：用一次性聚丙烯材料的Endoloop 套扎器在闌尾根部0.5 cm 內進行2 道套扎, 套扎時用力均勻, 避免切割闌尾。2 道套扎線的距離盡量＜2 mm。距套扎線約0.5 cm 處離斷闌尾, 電凝燒灼殘端黏膜(見圖5)。兩組經操作孔將闌尾取出, 清理腹腔內滲液, 檢查創(chuàng)面無滲血, 選擇性放置腹腔引流管, 羅布卡因封閉穿刺口以減少術后疼痛感, 術后恢復正常飲食及大便正常排解后可出院。

圖1 闌尾基底溝1

圖2 闌尾基底溝2

圖3 荷包縫合1

圖4 荷包縫合2

圖5 闌尾殘端套扎

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術后肛門恢復排氣時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥(戳卡口感染、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫、右下腹隱痛)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均順利完成腹腔鏡下闌尾切除術, 無中轉開腹手術患者。兩組術后肛門恢復排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。荷包縫合組手術時間(78±28)min 稍長于套扎組的(72±21)min, 但比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。荷包縫合組術后住院時間(5.2±1.4)d 短于套扎組的(6.3±1.7)d, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。盡管兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；套扎組有2 例BMI 分別為16.3 kg/m2和19.2 kg/m2的患者均術后右下腹隱痛持續(xù)1～2 個月, B 超檢查均未見闌尾區(qū)積液。見表3。所有患者出院后1 周、1 個月、6 個月隨訪3 次, 截止2023 年5 月無失訪病例, 隨訪率100%。

表2 兩組患者手術時間、術后肛門恢復排氣時間、術后住院時間比較( x-±s)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n, n(%)］

3 討論

急性闌尾炎是普外科常見急腹癥之一, 主要治療方式是手術切除。腹腔鏡下闌尾切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點, 是目前闌尾切除的首選術式［1,2］。除了闌尾系膜結扎外, 闌尾殘端處理是腹腔鏡手術的另一關鍵步驟, 處理方式的不同可能會影響患者的愈后。目前腹腔鏡下闌尾殘端處理方式較多,主要包括荷包縫合、Hem-o-lok 夾閉、雙道絲線結扎、Endoloop 套扎、切割閉合器等多種方式, 各種方法都有各自的優(yōu)缺點, 沒有一種方法能適用于所有的闌尾炎患者［3-5］。

該研究主要針對本科室目前常規(guī)應用的荷包縫合和Endoloop 套扎兩種腹腔鏡下闌尾殘端處理方式進行比較。本研究結果顯示, 兩種闌尾殘端處理方式均安全有效, 荷包縫合組手術時間相對較長, 但是經過改進縫合方式后手術時間明顯縮短, 所以兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。盡管兩組術后肛門恢復排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 但是荷包縫合組術后肛門恢復排氣時間相對較快, 所以術后住院時間較短。

傳統(tǒng)開腹闌尾切除術中闌尾殘端做荷包縫合, 可避免腹腔內創(chuàng)面裸露, 使盲腸壁光滑、漿膜化, 從而減少術后殘端瘺、殘株炎、腹腔污染和腸粘連的發(fā)生。腹腔鏡下行闌尾殘端荷包縫合操作比較困難, 而且荷包的大小不容易掌握, 太小導致殘端內翻困難、內翻不全, 太大有出現(xiàn)死腔并發(fā)膿腫的風險, 從而限制了該技術的常規(guī)應用, 所以才應用Hem-o-lok 夾閉、雙道絲線結扎、Endoloop 套扎等方法以達到與荷包縫合相同的治療效果。臨床研究表明, 腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合更為牢靠, 能降低術后闌尾殘端瘺和腸粘連的發(fā)生率［6,7］。梁永圣等［8］研究發(fā)現(xiàn), 腹腔鏡手術后患者免疫功能指標CD3+、CD4+/CD8+均低于術前, 而荷包縫合組患者的術后CD3+、CD4+/CD8+高于Hemo-lok 夾閉組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；說明荷包縫合組患者術后免疫功能恢復快, 且術后并發(fā)癥少、住院時間短。Bao 等［9］的研究也發(fā)現(xiàn), 荷包縫合組比Hem-o-lok 夾閉組術后并發(fā)癥少、抗生素應用時間短,術后住院時間短, 而且有利于快速康復。本組闌尾殘端荷包縫合患者術后恢復快, 住院時間短, 與眾多學者的研究結論相一致。本研究中, 荷包縫合組術后住院時間(5.2±1.4)d 短于套扎組的(6.3±1.7)d, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？赡芘c荷包縫合組患者術后免疫功能恢復快有關系。因此, 闌尾殘端荷包縫合較其他處理方式仍具有明顯的優(yōu)勢, 腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合仍然是必須掌握的重要技能。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及推廣, 腹腔鏡下的縫合、打結技術也成為胃腸外科醫(yī)生的必備技能之一, 經過培訓后大部分醫(yī)生能夠輕松掌握。腹腔鏡技術的提高使眾多的學者不斷研究闌尾殘端荷包縫合的方式,如雙半荷包縫合法、倒“8”字縫合法、四針縫合法等［10-12］, 使腹腔鏡下闌尾殘端的荷包縫合也更加容易掌握。腹腔鏡下的高清視野能發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)開腹手術所不能發(fā)現(xiàn)、或沒有注意到的解剖結構。本研究發(fā)現(xiàn), 距離闌尾根部0.5～1.0 cm 內的盲腸壁上有一輕度凹陷的溝, 術中將闌尾上提、下壓后可較明顯的顯露, 稱之為闌尾基底溝。與張冬輝等［12］研究發(fā)現(xiàn)盲腸壁上的凹面可能是同一解剖結構?；诇系哪c腔內側可能對應著闌尾開口的邊緣, 基底溝到闌尾的腸壁相對較厚, 可能都屬于闌尾根部。本次研究采納孫軼等［10］的四針縫合法, 沿闌尾基底溝外側進行荷包縫合, 進針時緊鄰基地溝外側緣, 剛好將整個闌尾根部完全包埋, 荷包大小適中, 既有利于闌尾殘端包埋的操作, 也可以最大程度減少死腔。本研究57 例荷包縫合的患者均順利縫合成功, 無失敗患者, 術后無并發(fā)殘端膿腫的病例, 而且荷包包埋過程順利可以明顯縮短手術時間。雖然荷包組手術時間相對較長, 但是殘端結扎后再荷包縫合雙重保險可有效避免術后腸瘺發(fā)生, 用3-0 可吸收線進行結扎及縫合, 術后無異物殘留。

Endoloop 套扎操作相對簡單, 臨床應用也較廣泛。本研究中兩組患者的術后肛門恢復排氣時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率差異不大, 但是套扎后闌尾殘端暴露于腹腔有增加術后粘連和感染的風險, 而且套扎與雙重結扎相似, 在兩個結之間可能會有一個小的間隙, 其中的黏膜仍然具有分泌功能, 有并發(fā)闌尾殘株炎的風險［13］。而且殘端直接與腹膜接觸可能刺激腹膜出現(xiàn)腹部隱痛［7］, BMI 低的患者腹膜刺激反應可能更加明顯, 手術過程中通常把大網膜覆蓋在裸露的闌尾殘端上以減少對腹膜的刺激。本研究中, 套扎組有2 例患者術后出現(xiàn)右下腹隱痛, 可能與殘端刺激腹膜或并發(fā)殘株炎有關。如果闌尾根部炎癥較重且套扎時用力過大, 可能會出現(xiàn)套扎線切割闌尾的情況, 仍然需要繼續(xù)闌尾殘端的荷包縫合或“8”字縫合, 以避免殘端漏［14,15］。

本研究的缺陷一方面是病例數較少, 仍需要大樣本對照研究或前瞻性隨機對照研究, 另一方面是未將Hem-o-lok 夾閉闌尾殘端的病例納入。Hem-o-lok 夾是高分子聚合物制成的帶鎖扣塑料夾, 常應用于腹腔鏡下血管結扎和膽囊管結扎。Hem-o-lok 夾使用方便,關閉確切時伴隨著發(fā)出清脆的聲音, 有利于術者判斷夾閉是否確切牢固［16-19］。大量研究證明, Hem-o-lok夾閉闌尾殘端安全有效且易于操作, 但是當闌尾根部炎癥明顯且直徑＞10 mm 時就限制了Hem-o-lok 夾的應用［20-22］。

綜上所述, 腹腔鏡下闌尾切除術中闌尾殘端沿基底溝荷包縫合和Endoloop 套扎均安全有效、各具優(yōu)勢,沿闌尾基底溝行荷包縫合患者術后恢復快且更加安全,術后住院時間短。將腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)的闌尾基底溝作為荷包縫合的固定標準, 可有效避免荷包過小包埋困難、包埋不全或過大出現(xiàn)死腔并發(fā)膿腫的問題。腹腔鏡下闌尾殘端沿基底溝荷包縫合法安全有效易于操作, 可嘗試推廣應用。