姜偉偉 王海濤

心衰在臨床中極為常見(jiàn)。近幾年, 心衰的發(fā)生幾率和死亡率表現(xiàn)出了逐年上升的趨勢(shì)。有統(tǒng)計(jì)表明［1］：心衰患者5 年內(nèi)生存率和癌癥相似?；颊咴诩膊“l(fā)生以及發(fā)展過(guò)程中機(jī)體存在電解質(zhì)紊亂的不良情況, 低鈉血癥較為常見(jiàn), 有文獻(xiàn)研究表明：心衰患者發(fā)生低鈉血癥的幾率為20%～30%。諸多文獻(xiàn)證實(shí)：這種并發(fā)癥和住院心衰患者不良預(yù)后存在相關(guān)性。低鈉血癥為多類心衰風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的重要高危因素, 比如西雅圖心衰模型、EFFECT 模型和ESCAPE 模型等?；诖?本文深入分析老年心衰患者低鈉血癥和其預(yù)后的相關(guān)性, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)選擇2018 年2 月5 日～2019 年2 月5 日本院收治的80 例60 歲以上老年心衰患者為研究樣本。受試者自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查, 在此同時(shí)簽署了《知情同意書(shū)》。本次研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》中的有關(guān)內(nèi)容。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷確定為老年心衰、自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查者、疾病治療依從性良好者、臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死＞6 個(gè)月、拒絕參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查者、重度主動(dòng)脈瓣狹窄者、重度肥厚性梗阻型心肌病者、臨床資料缺失者、惡性心律失常者、晚期癌癥者、精神疾病者。患者NYHA 分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；其中男49 例, 女31 例；年齡61.25～95.36 歲, 平均年齡(72.25±7.75)歲。

1.2 方法 患者入院后, 工作人員記錄患者的并發(fā)癥、心功能、病因、性別、年齡、血液學(xué)檢查結(jié)果、體格檢查結(jié)果、住院時(shí)間、所用藥物以及病死率；記錄LVEDD、LVEF。本實(shí)驗(yàn)中將入院時(shí)血鈉值＜135 mmol/L 視為低鈉血癥, 以此為基準(zhǔn), 將患者分為非低鈉組(44 例)和低鈉組(36 例)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床資料(基礎(chǔ)疾病、NYHA 分級(jí)、SBP、DBP、心率、LVEDD、LVEF、白蛋白、血紅蛋白、血尿素、肌酐), 血管緊張素、血漿腎素、醛固酮水平, 用藥詳情, 病死率以及住院時(shí)間；進(jìn)行老年心衰患者病死的多因素回歸分析、住院天數(shù)的多元線性回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以［M(P25, P75)］表示, 采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用二分類Logistic 回歸法以及多元線性回歸法進(jìn)行檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 低鈉組患者NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)23 例、SBP 126(111, 151)mm Hg、DBP 78(71, 81)mm Hg、LVEF 43(36, 53)%、白蛋白37.1(33.6,40.1)g/L、血紅蛋白128.6(113.2, 142.5)g/L、血尿素7.9(5.6,11.4)mmol/L 與非低鈉組的18 例、136(121, 151)mm Hg、81(71, 91)mm Hg、49(40, 58)%、38.2(35.5, 41.1)g/L、132.2(118.2, 114.2)g/L、7.0(5.3, 9.4)mmol/L 比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組基礎(chǔ)疾病、心率、LVEDD、肌酐水平比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較［n, M(P25, P75)］

2.2 兩組患者血管緊張素、血漿腎素、醛固酮水平比較 低鈉組血漿腎素1.02(0.36, 4.36)μg/L、血管緊張素67.6(48.8, 99.5)ng/L、醛固酮116.6(75.6, 188.6)ng/L 均高于非低鈉組的0.43(0.11, 1.38)μg/L、54.5(38.8, 78.9)ng/L、97.6(68.6, 141.5)ng/L, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血管緊張素、血漿腎素、醛固酮水平比較［M(P25, P75)］

2.3 兩組患者用藥詳情比較 非低鈉組使用硝酸甘油酯類藥物、ACEI/ARB 藥物、β-受體阻滯藥物、鈣通道阻滯藥物占比分別為80.6%、61.1%、16.7%、16.7%, 均低于非低鈉組的95.5%、81.8%、38.6%、36.4%, 使用洋地黃、利尿劑占比均為72.2%, 均高于非低鈉組的61.4%、59.1%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者用藥詳情比較(n)

2.4 患者病死率以及住院時(shí)間比較 所有患者的中位住院時(shí)間為13 d, 全因病死率為11.25%(9/80)。非低鈉組住院時(shí)間13(9, 19)d 短于低鈉組的15(9, 23)d；低鈉組全因病死率為19.44%(7/36), 高于非低鈉組的4.55%(2/44), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊叩闹饕劳鲈?yàn)樾乃ァ?/p>

2.5 老年心衰患者住院病死以及住院時(shí)間的回歸分析本實(shí)驗(yàn)將LVEF＜40%作為左心室收縮功能不全的標(biāo)準(zhǔn),將血鈉值為140 mmol/L 視為臨界點(diǎn), 以此為基準(zhǔn)開(kāi)展多因素回歸分析, 結(jié)果顯示：NYHA 分級(jí)、左心室收縮功能、肌酐值、SBP、血鈉值均為老年心衰患者住院病死的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。多元線性回歸結(jié)果顯示：老年心衰患者血尿素值、尿酸值、SBP、血鈉值與住院時(shí)間均具有相關(guān)性(P＜0.05)?；颊呷朐簳r(shí)血鈉每降低3 mmol/L, 患者住院病死率增加27.00%, 其中當(dāng)患者血鈉＜140 mmol/L 時(shí), 住院病死率和血鈉為負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.477, P＜0.05)。當(dāng)血鈉＞140 mmol/L 時(shí), 其與住院時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.609, P＜0.05)。見(jiàn)表4, 表5。

表4 老年心衰患者住院病死的多因素回歸分析

表5 老年心衰患者住院時(shí)間多元線性回歸結(jié)果

3 討論

心衰在臨床中比較常見(jiàn)。近幾年來(lái), 心衰發(fā)生幾率明顯上升。該疾病主要指的是患者心臟發(fā)生功能性或者結(jié)構(gòu)性病變引起心室充盈或(和)射血功能異常［2-4］。心衰屬于各類心臟疾病終末階段, 機(jī)體心排血量無(wú)法滿足組織代謝要求, 進(jìn)而表現(xiàn)出體循環(huán)或(和)肺循環(huán)淤血、組織以及器官血液灌注量不充足等癥狀。

低鈉血癥和患者體內(nèi)總鈉含量無(wú)相關(guān)性。此類情況主要指的是患者血清鈉離子＜135 mmol/L 的病理性狀態(tài)。低鈉血癥屬于心衰患者常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類型, 其為心衰患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)性因素。有研究表明［5］：低鈉血癥在心衰患者群體中發(fā)病率達(dá)到了9.2%。值得注意的是, 由于高齡心衰患者存在多類基礎(chǔ)性疾病、年齡過(guò)高、食欲降低引起飲食量過(guò)少、腎濾過(guò)量不足、長(zhǎng)期低鹽飲食或者吸收功能障礙以及應(yīng)用排鈉利尿劑等原因, 出現(xiàn)低鈉血癥的幾率極高［6-8］。且這些患者疾病早期并不存在典型的臨床癥狀, 病死率較高, 疾病治療較困難［9,10］。

本組研究表明：相較于非低鈉血癥組而言, 低鈉血癥組心功能更差, 機(jī)體內(nèi)醛固酮、血管緊張素以及血漿腎素活性更高。有文獻(xiàn)［11］針對(duì)心衰患者入院時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌水平與血鈉和運(yùn)動(dòng)耐量的關(guān)系加以分析,該學(xué)者指出：血清鈉濃度和醛固酮、血管緊張素、腎素、去甲腎上腺素呈負(fù)相關(guān)；相較于血鈉正常的心衰患者來(lái)講, 低鈉組心衰患者6 min 步行距離明顯更短。這些患者再入院率非常高, 代表低鈉血癥可能影響心衰患者的神經(jīng)內(nèi)分泌激素, 且也反映出了患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后存在相關(guān)性。

有研究表明［12］：無(wú)論患者是否存在心臟收縮功能不全, 低血鈉值為增加患者住院時(shí)間以及住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)文獻(xiàn)表明［13］：于死亡原因分布中, 低鈉組患者猝死率比非低鈉組高。這也代表了不良預(yù)后很可能與低鈉有關(guān)并發(fā)癥存在關(guān)系。鈉離子在心肌舒張以及收縮過(guò)程中都會(huì)發(fā)揮出一定作用, 如果鈉含量過(guò)低, 會(huì)引發(fā)心肌功能下降;當(dāng)患者心肌收縮能力降低時(shí), 心衰癥狀會(huì)變得更為嚴(yán)重［14］, 其和心衰代償作用是協(xié)同的。低鈉血癥很可能造成人體神經(jīng)內(nèi)分泌激素深度激活, 增加患者的病情進(jìn)展速度, 就此進(jìn)入不良循環(huán), 心衰很難被糾正, 患者病死率升高［15-17］。

雖然同時(shí)合并低鈉血癥的心衰患者血壓偏低, 使用ACEI 藥物時(shí)需要慎重, 但值得注意的是, 這些患者和未發(fā)生低鈉血癥的患者一樣能夠耐受ACEI, 與此同時(shí)達(dá)到目標(biāo)劑量［18,19］。本研究中, 低鈉血癥患者ACEI/ARB 藥物使用率低于非低鈉組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。出現(xiàn)這種情況的原因很可能和本組患者入院時(shí)心功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)有關(guān)。這些患者的病情較為嚴(yán)重,患者在入院時(shí)多屬于急性左心衰或者同時(shí)存在腎功能不全的情況, 這一現(xiàn)象在極大程度上影響了ACEI/ARB藥物的應(yīng)用。此外, 這種情況也有可能和醫(yī)生認(rèn)知不足或者患者自身經(jīng)濟(jì)原因有關(guān)［20-22］。

綜上所述, 老年心衰患者合并低鈉血癥的幾率較高, 存在該并發(fā)癥的老年心衰患者存在著住院病死率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、神經(jīng)激素活性程度高、心臟功能不佳的情況, 使用有效方式積極預(yù)防心衰患者出現(xiàn)低鈉血癥對(duì)于減少住院時(shí)間、促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸意義重大。