孫航，趙菊馨，楊方，吳金海

（南陽市第一人民醫(yī)院 1.急診科，2.超聲科，河南 南陽 473000）

膿毒癥被定義為由宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙[1]。在幸存者中，很大一部分人經(jīng)歷著長(zhǎng)時(shí)間的后遺癥[2]。這些后遺癥包括認(rèn)知障礙、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和功能障礙，統(tǒng)稱為“重癥監(jiān)護(hù)后綜合征”[3]。

焦慮抑郁癥負(fù)性情緒在常規(guī)的重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）患者中常見，會(huì)對(duì)健康相關(guān)的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥幸存者及其親屬的研究表明，2/3 的患者報(bào)告有臨床相關(guān)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，約1/3 的患者表現(xiàn)出異常水平的焦慮和抑郁[5]。由此了解ICU 重癥膿毒癥焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的相關(guān)因素，對(duì)負(fù)性情緒的預(yù)防及預(yù)后改善具有的價(jià)值。過往基于ICU 重癥膿毒癥并發(fā)焦慮抑郁負(fù)性情緒的相關(guān)因素分析多集中于1 年內(nèi)的近期探索。本研究就遠(yuǎn)期發(fā)病因素進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月南陽市第一人民醫(yī)院入住ICU 的99 例重癥膿毒癥患者作為研究對(duì)象。將并發(fā)焦慮抑郁的患者作為負(fù)性情緒組，未并發(fā)焦慮抑郁的患者作為非負(fù)性情緒組，分別有30和69 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：從ICU 出院的患者有嚴(yán)重膿毒癥病史（至少1 個(gè)器官發(fā)生膿毒癥并伴有急性器官功能障礙）或膿毒性休克（盡管進(jìn)行了足夠的容量復(fù)蘇，但仍存在其他原因無法解釋的持續(xù)性動(dòng)脈低血壓）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜ 18 歲；②妊娠期女性；③預(yù)期壽命＜ 2 年；④免疫抑制；⑤入選時(shí)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òd癇、腦腫瘤、神經(jīng)感染、中風(fēng)、創(chuàng)傷）；⑥急性失代償性腎功能衰竭；⑦肝功能不全；⑧氣管切開術(shù)或任何其他導(dǎo)致言語限制的情況；⑨入選時(shí)患有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集 收集所有患者的年齡、性別、種族、體重、入院臨床特征（住院時(shí)長(zhǎng)、ICU 時(shí)長(zhǎng)及血清乳酸、降鈣素、C 反應(yīng)蛋白水平）、入院診斷疾病（心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、傳染病、其他）、疾病嚴(yán)重程度[急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分、膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment score, SOFA）評(píng)分、感染性休克]、器官支持情況[機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRTn）]、入住ICU 前72 h是否使用皮質(zhì)類固醇及在ICU 住院期間咪達(dá)唑侖、芬太尼、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素和氟哌啶醇的累積用量。

1.2.2 負(fù)性情緒調(diào)查 所有患者跟蹤隨訪2年，并于隨訪結(jié)束時(shí)給予貝克焦慮量表（beck anxiety inventory,BAI）[6]及貝克抑郁量表2（beck depression inventory 2,BDI-2）[7]判定是否并發(fā)焦慮或抑郁情緒，但凡有其中一種則判定為并發(fā)負(fù)性情緒。BAI 是一項(xiàng)包含21 項(xiàng)的自我報(bào)告測(cè)量表，旨在評(píng)估過去1 周焦慮癥狀的存在和嚴(yán)重程度，并將這些癥狀與抑郁情緒區(qū)分開來，調(diào)查問卷涉及焦慮的認(rèn)知癥狀和軀體癥狀，按4 分制（0～3 分）評(píng)分，滿分63 分，得分越高焦慮程度越高，＞ 15 分被認(rèn)為存在焦慮情緒。BDI-2 是評(píng)估抑郁癥狀最常用方法之一，該表由21 個(gè)項(xiàng)目組成，按4 分制（0～3 分）評(píng)分，表明過去1 周經(jīng)歷的不同程度的癥狀嚴(yán)重程度，滿分63 分，該量表可以衡量抑郁嚴(yán)重程度的核心癥狀和相關(guān)癥狀，截止分?jǐn)?shù)分為極?。?～13 分）、輕度（14～19 分）、中度（20～28 分）和重度（29～28 分）抑郁，＞ 20 分判定為有抑郁情緒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.2 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素一般Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、種族、體重、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、傳染病、其他疾病、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、機(jī)械通氣、CRRTn、入住ICU 前72 h 使用皮質(zhì)類固醇、咪達(dá)唑侖、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素的累積劑量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的住院時(shí)長(zhǎng)、ICU 時(shí)長(zhǎng)、乳酸、降鈣原素、C 反應(yīng)蛋白、感染性休克、芬太尼、氟哌啶醇比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 入住ICU 的膿毒癥患者發(fā)生遠(yuǎn)期負(fù)性情緒的多因素一般Logistic回歸分析

以是否焦慮抑郁作為因變量（否= 0，是= 1），以住院時(shí)長(zhǎng)、ICU 時(shí)長(zhǎng)、乳酸、降鈣原素、C 反應(yīng)蛋白、感染性休克、芬太尼、氟哌啶醇作為自變量，進(jìn)行多因素一般Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.05），結(jié)果顯示：ICU 時(shí)長(zhǎng)[=0.167（95% CI：0.125，0.616）]、氟哌啶醇[=3.031（95% CI：1.093，5.830）]是ICU 重癥膿毒癥患者遠(yuǎn)期負(fù)性情緒的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 入住ICU的膿毒癥患者發(fā)生遠(yuǎn)期負(fù)性情緒的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

ICU 重癥膿毒癥患者遠(yuǎn)期并發(fā)負(fù)性情緒的概率較高，大部分為30%～50%[8-10]。本研究對(duì)99 例ICU重癥膿毒癥患者進(jìn)行了2 年的遠(yuǎn)期隨訪，負(fù)性情緒的并發(fā)率為30.3%，與謝蓉蓉[8]的研究結(jié)果相近。同時(shí)2021 年CALSAVARA 等[4]在調(diào)查危重膿毒癥幸存者的抑郁發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素的研究中得出5 年抑郁并發(fā)率為46%，與國(guó)外SCRAGG 等[9]的報(bào)道相似。目前ICU 重癥膿毒癥遠(yuǎn)期并發(fā)負(fù)性情緒的原因尚不明確，探索其發(fā)生因素及預(yù)防措施具有重要的意義。

本研究比較ICU 重癥膿毒癥遠(yuǎn)期是否并發(fā)負(fù)性情緒的組間資料結(jié)果顯示：負(fù)性情緒組與非負(fù)性情緒組的住院時(shí)長(zhǎng)、ICU 時(shí)長(zhǎng)、血清乳酸水平、血清降鈣素水平、血清C 反應(yīng)蛋白水平、呼吸系統(tǒng)疾病入ICU、感染性休克發(fā)生率，芬太尼及氟哌啶醇累積用量均存在差異。多因素一般Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，ICU 時(shí)長(zhǎng)、氟哌啶醇累積用量是ICU 重癥膿毒癥患者2 年遠(yuǎn)期負(fù)性情緒的危險(xiǎn)因素。ICU 是危重癥患者集中治療的場(chǎng)所，ICU 患者在目睹了周邊患者治療、休克、搶救甚至死亡的場(chǎng)景后會(huì)產(chǎn)生恐懼感，而在ICU住院時(shí)間越久這種恐懼感越重，越容易出現(xiàn)焦慮及抑郁等負(fù)性情緒。多項(xiàng)研究已證實(shí)ICU 時(shí)長(zhǎng)與重癥膿毒癥的遠(yuǎn)期存活率、生活質(zhì)量及抑郁焦慮等有關(guān)[8-12]，與本研究結(jié)果一致。氟哌啶醇作為一種精神藥物，也會(huì)用于焦慮、抑郁的治療，已有研究通過氟哌啶醇和地西泮治療焦慮、抑郁，發(fā)現(xiàn)氟哌啶醇更有效[13]。因此若給予ICU 患者足夠氟哌啶醇累積劑量，很可能會(huì)降低遠(yuǎn)期負(fù)性情緒的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，ICU 時(shí)長(zhǎng)及氟哌啶醇是ICU 重癥膿毒癥患者發(fā)生遠(yuǎn)期負(fù)性情緒的危險(xiǎn)因素，基于此筆者建議給予以下預(yù)防措施：ICU 時(shí)長(zhǎng)作為一個(gè)客觀性影響因素，主要由病情等因素綜合決定，無法任意縮短，但可以針對(duì)ICU 入院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，給予精神及心理狀態(tài)的格外關(guān)注及評(píng)估，配合家屬針對(duì)患者的精神狀態(tài)提前準(zhǔn)備預(yù)案措施給予積極預(yù)防，以降低遠(yuǎn)期負(fù)性情緒發(fā)生率。氟哌啶醇過低的累積用量會(huì)增加ICU 重癥膿毒癥患者負(fù)性情緒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。即便如此，ICU 給藥時(shí)仍要依據(jù)適應(yīng)證合理給藥不可濫用，但考慮膿毒癥的炎癥反應(yīng)可以引發(fā)焦慮、抑郁，并降低氟哌啶醇等精神藥物的療效[14-15]，可以配合持續(xù)性抗炎藥物、營(yíng)養(yǎng)支持及免疫調(diào)節(jié)劑來輔助治療，以降低負(fù)性情緒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[16-20]。

綜上所述，ICU 重癥膿毒癥患者具有較高的遠(yuǎn)期負(fù)性情緒發(fā)生率，尤其針對(duì)ICU 時(shí)長(zhǎng)、較低氟哌啶醇累積用量的高危人群，應(yīng)密切關(guān)注其精神狀態(tài)或日常給予持續(xù)性抗炎、免疫調(diào)節(jié)劑及營(yíng)養(yǎng)支持，提前做好預(yù)案防護(hù)措施，早期干預(yù)，改善預(yù)后。但是本研究還存在一定的局限性，比如樣本量較少，存在患者選取區(qū)域的局限性，無法代表所有患者的情況；另外可能存在影響研究結(jié)果的其他混雜變量，但這些變量未包含在分析中等，在未來的研究中會(huì)跨多區(qū)域選取大樣本，選取更多的變量因素進(jìn)行調(diào)查研究，以得到更加準(zhǔn)確、全面的結(jié)果。