張彩俠，朱玉平，張騁，王麗娜，謝丹丹，鮑麗娟

（揚(yáng)州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院 1.盆底康復(fù)與產(chǎn)后保健科，2.兒童康復(fù)科，3.中醫(yī)科，江蘇 淮安 223002）

產(chǎn)后腰痛是以腰骶部疼痛、翻轉(zhuǎn)不利等證候表現(xiàn)為主的腰部功能障礙綜合征，日久不愈可致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，伴隨下肢疼痛和行走困難，甚至誘發(fā)腰椎間盤膨出、椎管狹窄等疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身體健康[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后腰痛屬中醫(yī)“痹癥”“產(chǎn)后風(fēng)”“腰脊痛”的范疇，病機(jī)多與濕邪、寒凝、氣滯、血瘀等因素有關(guān)，且以寒濕瘀阻型較為常見[3-4]。中醫(yī)辨證論治理論認(rèn)為，針對寒濕瘀阻型產(chǎn)后腰痛可嘗試溫通經(jīng)脈的治療方案，緩解腰痛癥狀。在中醫(yī)溫針灸治療中，溫?zé)岽碳つ軌蚋纳凭植拷M織的血液循環(huán)和代謝，促進(jìn)自身免疫和修復(fù)機(jī)制的激活，從而達(dá)到治療效果[5]。此外，懸吊訓(xùn)練作為近幾年一種新興的康復(fù)方法廣泛應(yīng)用于臨床，可通過訓(xùn)練調(diào)整肌肉和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，提高腰背部肌肉的耐力和平衡力，強(qiáng)化機(jī)體對腰背部核心肌群的控制力，有助于改善腰背部運(yùn)動功能，在改善非特異性腰背部疼痛中效果顯著[6]。但目前懸吊訓(xùn)練應(yīng)用于產(chǎn)后腰痛治療的研究資料有限，尚無依據(jù)可充分證實(shí)其改善產(chǎn)后腰痛的效果。因此，本研究嘗試將溫針灸結(jié)合懸吊訓(xùn)練的治療方案應(yīng)用于產(chǎn)后腰痛的治療，以明確其療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年4 月—2023 年4 月?lián)P州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院收治的產(chǎn)后腰痛患者162 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組81 例。對照組年齡24～41 歲，平均（27.08±1.24）歲；產(chǎn)后腰痛開始時間：產(chǎn)后2～14 d，平均（7.49±1.32）d；體質(zhì)量指數(shù)21.53～26.91 kg/m2，平均（23.71±0.63）kg/m2；分娩方法：剖宮產(chǎn)27例，順產(chǎn)54例。研究組年齡23～40歲，平均（27.15±1.16）歲；產(chǎn)后腰痛開始時間：產(chǎn)后2～14 d，平均（7.05±1.19）d；體質(zhì)量指數(shù)21.04～27.43 kg/m2，平均（23.76±0.59）kg/m2；分娩方法：剖宮產(chǎn)25 例，順產(chǎn)56 例。兩組患者上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)前無腰痛病既往史，產(chǎn)后腰背部、腰骶部等部位出現(xiàn)疼痛癥狀；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中寒濕瘀阻型腰痛表現(xiàn)，主癥：腰背疼痛、轉(zhuǎn)屈不利、遇冷加重、關(guān)節(jié)僵硬或疼痛；次癥：畏寒惡冷、得溫痛減、四肢沉重、久坐/久立后腰痛加重、舌質(zhì)紫暗、苔白滑、脈沉澀等；③年齡＞ 18 歲；④初產(chǎn)婦；⑤具備基本的溝通能力。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①暈針或恐懼針刺；②皮膚病；③針刺部位皮損或感染；④胸腰椎手術(shù)史；⑤骨質(zhì)疏松；⑥骨結(jié)核；⑦脊柱畸形；⑧骨腫瘤；⑨入組前3 個月內(nèi)服用止痛藥；⑩妊娠期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組予以溫針灸治療。取穴：參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[8]取穴雙側(cè)腎俞穴、雙側(cè)大腸俞穴、雙側(cè)委中穴、雙側(cè)承山穴、腰陽關(guān)穴、環(huán)跳穴、阿是穴。取俯臥位，擦拭、消毒穴位點(diǎn)皮膚。取0.30 mm×40.00 mm 消毒毫針依次進(jìn)針各個穴位，進(jìn)針后行中醫(yī)捻轉(zhuǎn)提插手法刺激穴位，得氣（患者出現(xiàn)明顯的酸脹感）后針柄置2 cm 藥艾條，灸2 或3 針，留針20 min 左右。操作期間以皮膚潮紅為度，避免燙傷。1 次/d，每周連續(xù)治療5 d 后停止2 d，之后每周重復(fù)上述治療方案。維持治療2 周后評估療效。

1.3.2 研究組 研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合懸吊訓(xùn)練治療。訓(xùn)練前行弱鏈測試，評估腰椎左右側(cè)屈肌群及核心肌群的力量差異和穩(wěn)定狀況，制訂個性化懸吊訓(xùn)練方案。懸吊訓(xùn)練器選用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司LGT-5920 型設(shè)備。每次訓(xùn)練前醫(yī)護(hù)協(xié)助患者按摩腰腹部5 min 左右，放松腰腹部肌肉群。訓(xùn)練方法如下：①前側(cè)運(yùn)動鏈核心肌群訓(xùn)練：取俯臥位，左側(cè)膝關(guān)節(jié)處置于懸吊帶位置，前臂90 °向前彎曲支撐床板，腹下放置氣墊支撐腰椎。抬高右下肢平行于左下肢，左下肢下壓懸吊帶維持身體保持伸直平衡狀態(tài)。維持60 s，休息30 s，重復(fù)動作5 次后休息2 min，準(zhǔn)備下組動作，對側(cè)訓(xùn)練方法同上。②后側(cè)運(yùn)動鏈核心肌群訓(xùn)練：取仰臥位，右側(cè)腘窩處置于后方懸吊帶位置，前懸吊帶上吊骨盆處。伸直右膝關(guān)節(jié)，左下肢抬高平行于右下肢，右下肢下壓懸吊帶抬高骨盆維持身體伸直平衡狀態(tài)。維持60 s，休息30 s，重復(fù)動作5 次后休息2 min，準(zhǔn)備下組動作，對側(cè)訓(xùn)練方法同上。③側(cè)面運(yùn)動鏈核心肌群訓(xùn)練：側(cè)臥位，前后懸吊帶上吊右側(cè)小腿中部和骨盆處。抬高腰部5 cm（期間維持腰部中立位置），左下肢抬高平行于右下肢，右下肢下壓懸吊帶抬高骨盆使身體伸直。維持60 s，休息30 s，重復(fù)動作5 次后休息2 min，準(zhǔn)備下組動作，對側(cè)訓(xùn)練方法同上。上述訓(xùn)練每天1 次，維持訓(xùn)練2 周后評估療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]評估患者治療前后中醫(yī)證候嚴(yán)重程度，主癥評分標(biāo)準(zhǔn)：重度（6 分）、中度（4 分）、輕度（2 分）、無（0 分），次癥評分標(biāo)準(zhǔn)：重度（4 分）、中度（2 分）、輕度（1 分）、無（0 分）?？偟梅衷礁咛崾局嗅t(yī)證候越嚴(yán)重。

1.4.2 疼痛程度及腰脊椎功能 治療前及治療2 周后，分別采用視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）[9]、Oswestry 功能障礙指數(shù)量表（Oswestry disability Index, ODI）[10]評估患者的腰背部疼痛程度和腰背部功能恢復(fù)狀況。VAS 總分0～10 分，＞ 7 分為重度疼痛、3～7 分為中度疼痛、＜ 3 分為輕度疼痛。ODI 涵蓋床位活動、坐姿、站立、步行、彎腰、臥位、日常活動、性生活、社交生活和精神狀態(tài)10 個維度，滿分50 分，得分越高提示腰背部功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 腰椎疼痛相關(guān)炎癥指標(biāo) 治療前及治療2 周后，采集患者外周靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心12 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1,TGF-β1）、γ-干擾素（Interferon-γ, INF-γ）水平。

1.4.4 療效評價 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]評估療效。①基本痊愈：治療后腰痛癥狀基本消失，腰部活動功能恢復(fù)，中醫(yī)證候評分降幅＞75%；②好轉(zhuǎn)：治療后腰痛癥狀明顯改善，腰部活動功能基本恢復(fù)，中醫(yī)證候評分降幅＞ 30%～75%；③無效：未達(dá)到基本痊愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿榛救屎秃棉D(zhuǎn)率之和。

1.4.5 不良反應(yīng) 記錄治療期間兩組針刺局部皮膚紅腫、皮膚瘙癢、肌肉疼痛，以及頭昏、嗜睡、血壓降低等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究脫落

162 例入組患者治療期間無脫落病例，有效隨訪率為100%。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候的變化

兩組治療前后主癥評分、次癥評分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組均高于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后主癥評分、次癥評分的差值比較（n =81，分，±s）

表1 兩組治療前后主癥評分、次癥評分的差值比較（n =81，分，±s）

組別研究組對照組t 值P 值主癥評分差值9.01±1.54 7.53±1.42 6.359 0.001次癥評分差值6.03±1.25 5.29±1.07 4.048 0.001

2.3 兩組治療前后疼痛程度及腰脊椎功能的變化

兩組治療前后VAS 評分、ODI 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組均高于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后疼痛程度及腰部功能評分的差值比較（n =81，分，±s）

表2 兩組治療前后疼痛程度及腰部功能評分的差值比較（n =81，分，±s）

組別研究組對照組t 值P 值VAS評分差值3.87±0.64 3.21±0.53 7.148 0.001 ODI評分差值22.34±2.78 19.64±3.51 5.427 0.001

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平的變化

兩組治療前后血清TGF-β1、INF-γ 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平的差值比較（n =81，ng/L，±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平的差值比較（n =81，ng/L，±s）

組別研究組對照組t 值P 值TGF-β1差值32.59±4.02 31.24±5.18 1.853 0.066 INF-γ差值34.26±5.52 33.29±4.26 1.252 0.212

2.5 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.104，P=0.043），研究組高于對照組。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n =81，例（%）]

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.098，P=0.755）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =81，例（%）]

3 討論

產(chǎn)后腰痛是女性產(chǎn)后發(fā)生率較高的疾病之一，病因較多且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能與妊娠期間胎兒發(fā)育及自身增重過快壓迫骨盆和腰椎有關(guān)，加之產(chǎn)后虛弱，從而導(dǎo)致產(chǎn)后腰痛的發(fā)生[12-13]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外各項腰病相關(guān)指南中并無產(chǎn)后腰痛的特異性治愈方案，目前國內(nèi)研究及臨床實(shí)踐多以對癥治療為主，療效并不理想。中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在針對產(chǎn)后腰痛的治療中有其獨(dú)特見解，認(rèn)為其與中醫(yī)學(xué)中“腰痛”“產(chǎn)后風(fēng)”等病癥表現(xiàn)相似，《女科醫(yī)則玄要》記載“女人之腎，胞脈所系，產(chǎn)后血下過多，則胞脈虛，胞脈虛則腎氣虛，故令腰痛”；《婦人大全良方》記載“產(chǎn)后腰痛者，……冷氣乘腰，故令腰痛也”，上文關(guān)于產(chǎn)后腰痛的記載指出，婦人產(chǎn)后氣血虧虛，腎氣不榮，滋養(yǎng)不足，不榮生痹，致使筋脈失養(yǎng)，不榮則痛[14]。同時產(chǎn)后素體羸虛，風(fēng)邪寒氣借虛而入，加重氣血不暢，筋脈拘緊、受阻，不通則痛[15]。中醫(yī)辨證論治認(rèn)為，寒濕瘀阻、腎氣不足是產(chǎn)后腰痛的主要病機(jī)和主要證型表現(xiàn)，治療上可嘗試補(bǔ)虛化瘀之法，有助于改善產(chǎn)后腰痛癥狀[16-17]。

溫針灸在中醫(yī)學(xué)中是以溫經(jīng)活絡(luò)、破阻化瘀為主的治療方法。本研究取雙側(cè)腎俞穴、雙側(cè)大腸俞穴、雙側(cè)委中穴、雙側(cè)承山穴、腰陽關(guān)穴、環(huán)跳穴、阿是穴行溫針灸療法。其中，腎俞穴是腎經(jīng)達(dá)穴之一，溫針灸腎俞穴可溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益腎精；大腸俞穴屬大腸經(jīng)，溫針灸大腸經(jīng)可舒展筋脈、活血通血、消痹止痛；委中穴是任脈的起始穴位，溫針灸委中穴可活血散瘀、調(diào)理氣血；承山穴屬胃經(jīng)，溫針灸承山穴可調(diào)理脾胃、運(yùn)化水氣；腰陽關(guān)穴屬督脈，溫針灸腰陽關(guān)穴可溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、舒筋止痛；環(huán)跳穴屬足太陽膀胱經(jīng)，溫針灸環(huán)跳穴可活血化瘀、消痹止痛；阿是穴屬足少陰腎經(jīng)，溫針灸阿是穴可以溫陽化寒、利水消腫、活血止痛，聯(lián)合溫針灸上述主穴，具有補(bǔ)益腎氣、活血化瘀、舒筋止痛之效[18-19]。溫針灸應(yīng)用于產(chǎn)后腰痛的治療中有助于改善腰痛癥狀。懸吊訓(xùn)練是近幾年康復(fù)醫(yī)學(xué)科推薦的肢體康復(fù)訓(xùn)練方法，有助于改善腰脊椎核心肌群的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)肌群的穩(wěn)定，促進(jìn)腰部運(yùn)動功能的恢復(fù)[20-21]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正常生理狀態(tài)下，腰部核心肌群運(yùn)動的穩(wěn)定性存在前饋機(jī)制，即脊椎運(yùn)動前，對應(yīng)肌群的局部穩(wěn)定肌出現(xiàn)明顯的提前收縮趨勢以增強(qiáng)脊椎運(yùn)動的穩(wěn)定性[22-23]。而腰痛癥狀出現(xiàn)后，局部肌群功能被抑制，核心肌群的前饋機(jī)制受阻，脊椎無法承受腰椎負(fù)荷，牽引腰痛的病情進(jìn)展，且缺乏及時有效的協(xié)調(diào)訓(xùn)練可能增加后續(xù)腰痛復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究采用溫針灸聯(lián)合懸吊訓(xùn)練治療產(chǎn)后腰痛，結(jié)果顯示，研究組治療后中醫(yī)證候、疼痛程度及腰椎功能改善狀況均優(yōu)于對照組，總有效率更高且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，可見溫針灸聯(lián)合懸吊訓(xùn)練應(yīng)用于產(chǎn)后腰痛的治療中，有助于緩解患者腰痛癥狀，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，且安全性良好。本研究認(rèn)為，溫針灸療法在產(chǎn)后腰痛的治療中起到活血止痛、溫補(bǔ)腎陽的功效，同時聯(lián)合懸吊訓(xùn)練，增強(qiáng)了豎脊肌、腰方肌、腹橫肌等核心肌群的協(xié)調(diào)能力，改善了腰脊椎的穩(wěn)定性，進(jìn)而減輕組織內(nèi)痛覺感受器的刺激，緩解疼痛癥狀。EHSANI 等[24]研究報道，產(chǎn)后穩(wěn)定運(yùn)動可鍛煉腹橫肌、盆底肌等肌群，改善腰椎骨盆疼痛女性的腰部-骨盆穩(wěn)定性，緩解疼痛。進(jìn)一步證實(shí)減輕產(chǎn)后腰痛患者疼痛反應(yīng)的原因與脊椎、腰部、盆骨等肌群穩(wěn)定性升高有關(guān)。此外，在產(chǎn)后腰痛的發(fā)生過程中，腰部肌群損傷在刺激疼痛信號傳遞的同時，可激活局部炎癥反應(yīng)，加重腰痛癥狀。TGF-β1是調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和分化的TGF-β 超家族成員，可調(diào)節(jié)炎癥和纖維化過程中的細(xì)胞凋亡、基質(zhì)合成和細(xì)胞外基質(zhì)降解；INF-γ 是一種免疫調(diào)節(jié)因子，可反映腰痛病理過程中的細(xì)胞免疫和炎癥反應(yīng)[25]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后血清TGF-β1、INF-γ 改善程度相當(dāng)，提示溫針灸治療產(chǎn)后腰痛的基礎(chǔ)上，聯(lián)合懸吊訓(xùn)練干預(yù)，并未進(jìn)一步抑制炎癥因子表達(dá)。但兩者治療后血清TGF-β1、INF-γ 水平均出現(xiàn)降低，研究認(rèn)為與溫針灸刺激腎俞穴、大腸俞穴、委中穴、承山穴、腰陽關(guān)穴、環(huán)跳穴、阿是穴后改善血液、免疫等系統(tǒng)功能有關(guān)，減少了疼痛反應(yīng)對局部肌群的刺激，減輕應(yīng)激性損傷，從而降低了炎癥因子的生成[26]。

整體分析，溫針灸應(yīng)用于產(chǎn)后腰痛的治療中，具有補(bǔ)益腎氣、活血化瘀、舒筋止痛的功效，有助于改善產(chǎn)后腰痛患者的臨床癥狀。而產(chǎn)后的腰痛病因多與妊娠時身體重心偏移導(dǎo)致脊柱壓力負(fù)荷、分娩時骨盆及韌帶的松弛擴(kuò)張及分娩后雌激素驟降誘發(fā)的骨質(zhì)疏松有關(guān)，因此本研究在溫針灸治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合懸吊訓(xùn)練以快速促進(jìn)腹橫肌、盆底肌、豎脊肌、腰方肌等盆腔肌肉和腰背部肌肉功能的恢復(fù)，更有助于緩解患者的產(chǎn)后腰痛癥狀。但本研究并未設(shè)置長期隨訪，對于長期療效的驗(yàn)證仍需在后續(xù)研究中不斷完善。