王亞麗， 魏永春， 鄂海燕， 董玉霞， 姜 婧， 唐 玲

（1. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 肛腸科， 北京， 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 護理部， 北京， 100078）

醫(yī)護一體化理念是通過完善醫(yī)護一體化管理體系的建立、醫(yī)護一體化意識的提升及相應(yīng)管理辦法的實施等內(nèi)容，從管理和評估中探索出更好的護理管理措施，進而全面提升醫(yī)院護理管理工作的質(zhì)量［1-2］。查房是臨床工作的重要環(huán)節(jié)，通過查房醫(yī)護人員可了解患者的病情，為制定醫(yī)療方案及護理計劃提供參考。對住院患者進行查房不僅可保證醫(yī)護工作的質(zhì)量，還可提升醫(yī)護人員的醫(yī)護水平［3］。傳統(tǒng)的醫(yī)療工作模式里，醫(yī)護查房是分開進行的，臨床護理人員會在查房后對發(fā)現(xiàn)的問題向臨床醫(yī)生進行一定的反饋，但由于臨床工作較繁重，部分患者的問題可能會被護理人員遺漏，而臨床醫(yī)生在查房的同時又未引起重視，因此可能會帶來許多不必要的麻煩，從而影響臨床的治療效果［4-5］。醫(yī)護一體化查房是醫(yī)護合作過程一種較高級的工作模式，是由醫(yī)護共同組成醫(yī)護小組，共同管理病人并共同對所負責的病人進行業(yè)務(wù)查房［6］。相關(guān)研究［7-11］表明，應(yīng)用醫(yī)護一體化查房模式對患者進行日常管理，加強醫(yī)護、醫(yī)患之間的溝通，提高工作效率，有助于形成醫(yī)、護、患三位一體的嶄新格局，從而提升治療和護理成效。

2010 年我國開展優(yōu)質(zhì)護理工程以后，多家醫(yī)院相繼開展醫(yī)護一體工作模式，特別是醫(yī)護一體查房的開展取得了較好效果，對提高護理質(zhì)量及提高療效起到了良好的促進作用。但由于醫(yī)院規(guī)模及管理者對其內(nèi)涵理解程度不同，開展的模式及方法也有較大差異，至目前醫(yī)護一體化查房尚無統(tǒng)一標準規(guī)范，在開展查房過程中，存在形式化、表面化，醫(yī)護分工不明確，報告病情及對病人查房指導(dǎo)內(nèi)容重復(fù)，以及難以堅持長久等問題。本文淺析醫(yī)護一體化查房應(yīng)用模式與質(zhì)量改進，旨在促進、提高醫(yī)護一體化查房的深入開展及持久性、規(guī)范性，為醫(yī)護一體化?？撇榉刻峁﹨⒖家罁?jù)。

1 查房內(nèi)容具體化

1.1 查房人員組成及分工

醫(yī)護一體化查房分為晨、晚間查房，對于重點關(guān)注的危重患者可適當增加次數(shù)。查房人員包括科主任、醫(yī)療組長、住院醫(yī)生、護士長、責任護士、查房護士等。醫(yī)療組長可根據(jù)患者病情的輕重、緩急安排查房順序。住院醫(yī)生與責任護士分管床位相對固定。查房護士負責準備查房材料及記錄，跟隨同診護小組的醫(yī)生共同查房，醫(yī)護共同對所分管患者的治療、護理、康復(fù)全面負責。

1.2 查房人員順序及站位

查房人員進入病室順序應(yīng)為管床醫(yī)生、查房護士、科主任、護士長、醫(yī)療組長、責任護士、實習醫(yī)師、實習護士。

查房人員床邊站位：從病人床頭的右側(cè)開始呈“L”形分別排位，即科主任、護士長、主管醫(yī)生、住院醫(yī)生、查房護士、責任護士等依次列隊，一位護士推查房車位于床尾。

1.3 查房對象

科主任與護士長、醫(yī)療組長與責任護士研究確定需要醫(yī)護共同查房的患者。適合醫(yī)護一體查房的患者應(yīng)包括開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)的患者、危重疑難患者、療程長療效不好的患者、大手術(shù)前后患者、患者要求高及不滿意的患者等。

1.4 溝通模式

查房時醫(yī)護間采用標準化溝通方式，涉及信息溝通的每一個環(huán)節(jié)，分別顯示“患者目前發(fā)生了什么”、“由何種情況導(dǎo)致的”、“我認為問題是什么”、“我們應(yīng)該如何去解決這個問題”的溝通程序。

2 查房流程規(guī)范化

2.1 查房前準備

查房護士在早會前半小時到病房和夜班護士進行床邊交接熟悉本組患者夜間情況，特別是危重患者的病情及治療護理情況并實施晨間護理、保證病房環(huán)境整潔安靜為查房做好準備。在早上交班會前，責任護士將患者的異常生命體征、出入量等資料匯報給住院醫(yī)師。

2.2 查房實施階段

科主任和護士長帶領(lǐng)副主任醫(yī)生、主管醫(yī)生、住院醫(yī)生、查房護士、責任護士等依次列隊進行聯(lián)合查房。在查房過程中，住院醫(yī)生根據(jù)病情匯報模板介紹相關(guān)內(nèi)容，包括目前主要的診療措施、效果及主要存在的問題，有突發(fā)搶救情況則重點描述搶救過程及結(jié)果；由責任護士向大家匯報患者近期的生命體征、病情變化以及治療措施的臨床療效等情況，并可對目前的治療方案提出調(diào)整意見，使科主任及護士長能全面的了解病人治療護理情況及效果。在科主任對患者進行查體過程中，護士長應(yīng)對科主任需要的信息下級醫(yī)師、護士報告的不全面和不準確時，及時給予補充，在科主任指出護理缺欠或護理要求時，及時回應(yīng)及說明，對于護理難點及問題請教主任，對于護理特殊問題與主任及住院醫(yī)生交流指導(dǎo)。避免醫(yī)生與護士的病情報告重復(fù)而浪費時間。除此之外，在查房過程中，醫(yī)護雙方可針對患者提出的問題做出解答。查房護士應(yīng)當記錄查房經(jīng)過并做好交接班工作。

2.3 討論階段

醫(yī)護團隊對患者的治療措施及效果進行討論，對當前存在的主要問題提出合理的解決方案；責任護士提出護理中的疑難問題，醫(yī)護團隊對疑難問題討論后制定護理計劃和措施；醫(yī)生在查房過程中提出對患者的護理要求和重點，對護理過程中存在的問題提出建議并對患者的辨證施護效果和護理質(zhì)量進行評價反饋，嚴密觀察患者病情變化，以辨證施護為主線，以辨證施術(shù)、辨證施膳、辨證施教、辨證施養(yǎng)為主要護理內(nèi)容，根據(jù)患者的自身情況，制定和實施針對患者自身的個體化中醫(yī)護理方案，與現(xiàn)代的精準醫(yī)療不謀而合［12］。加強醫(yī)護間的溝通和協(xié)助，根據(jù)病程變化及時調(diào)整治療、護理、康復(fù)方案，對于疑難病例，醫(yī)護團隊定期開展多學科病例討論會，從各自學科角度提出患者存在的問題并積極解決。主管醫(yī)生根據(jù)制定的治療方案向責任護士提出護理過程中應(yīng)當注意的問題，同時可介紹相關(guān)疾病的診療經(jīng)驗以及最新進展等。

每周定期舉行小組例會，主管醫(yī)生反饋治療效果并提出治療計劃，重點強調(diào)目前還應(yīng)注意的觀察要點和護理配合要求。護士長要定期進行檢查，反饋護理計劃和措施落實情況，并提出整改措施。最后，由科主任進行總結(jié)改進，最終制定優(yōu)化方案。其中每位參與查房的醫(yī)護人員均可提出自己的問題和見解，醫(yī)護共同討論。

2.4 反饋階段

醫(yī)護制定診療方案，總結(jié)下一步醫(yī)療和護理需重點關(guān)注的問題，并將討論結(jié)果達成共識。期間查房護士全程參與并記錄下一班的醫(yī)護病情關(guān)注點和特殊交班內(nèi)容，標記重點。為保證查房質(zhì)量，要求護士全程認真聽取醫(yī)生的查房及對護理的要求，主動參與到查房過程中，并對疾病的護理提出合理的意見和建議。認真做好查房筆記，每日中午下班前將查房筆記交至各組醫(yī)療組長和責任護士進行查閱。護理長總結(jié)當日查房，將患者治療護理康復(fù)變化情況及注意事項反饋至共享的群里，保證休息的護士亦能清楚患者情況。此外，護士長定期檢查評閱查房筆記。

醫(yī)護查房組再次巡查病區(qū)即是晚查房，核對晨間查房內(nèi)容的落實情況及效果，根據(jù)病情對治療方案進行調(diào)整。查房護士核查責任護士對上一次查房提出需重點關(guān)注問題的執(zhí)行情況并記錄。每月查房護士對該模式進行總結(jié)，提出不足并改進。

3 查房質(zhì)量改進化

醫(yī)護一體化查房是一種比較新的醫(yī)護合作工作模式，雖然在我國已經(jīng)開展一些時間，但在實際實施中仍存在著一些具體問題，如何及時發(fā)現(xiàn)總結(jié)這些問題，持續(xù)改進醫(yī)護一體化查房的質(zhì)量及效果，也是持續(xù)提高護理質(zhì)量的一項重要有效的工作。

3.1 提升護士的綜合素質(zhì)

提高護士?？谱o理水平，有能力參加醫(yī)師查房。提高護士?？谱o理能力，掌握本?？浦饕膊〉南嚓P(guān)知識、病情觀察、病人評估判斷、用藥知識、并發(fā)癥預(yù)防知識等。查房前要查閱資料，了解本疾病前沿護理信息，使醫(yī)師也能通過護士的指導(dǎo)獲得知識。匯報病歷重點突出，層次分明。確定護理問題，制定護理計劃，有效實施護理措施，準確評價護理效果，同時做好健康宣教。

護士長要努力培養(yǎng)護士注重疾病相關(guān)知識的學習及應(yīng)用，培養(yǎng)評判型思維能力、報告病情及提出問題能力等，使專科護士的思維、預(yù)判、觀察能力與醫(yī)師同步。結(jié)合查房主題有效組織及講解相關(guān)新知識、新理論，推廣新技術(shù)，拓展中醫(yī)護理技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。從而提供連續(xù)的整體護理服務(wù)。

3.2 促進醫(yī)護間的有效交流

醫(yī)護聯(lián)合查房加強了醫(yī)護間的溝通，建立了新型的“交流-協(xié)作-互補型”醫(yī)護關(guān)系，有關(guān)患者的信息能及時互相交流。臨床醫(yī)師與護士的工作常常是分離的，護士的專業(yè)能力與日常同醫(yī)師的溝通交流有密切關(guān)系。醫(yī)護雙方對工作采取配合、支持、協(xié)作態(tài)度，尤其在患者病情突變或須搶救時，能相互應(yīng)急處理日常工作，注意滿足彼此的角色期待。醫(yī)護聯(lián)合查房可促進醫(yī)護之間的有效交流深入對患者病情的探討，從而統(tǒng)一口徑，達成共識，使醫(yī)師的病程記錄與護士的護理記錄達到一致，對醫(yī)療糾紛的防范起到積極的作用［13］。

3.3 提升護理服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)護聯(lián)合查房可以讓醫(yī)護雙方均意識到患者為其共同管理的對象，醫(yī)生可隨時向護理人員解患者各方面的護理信息，而護理人員也可實時向醫(yī)生了解患者的病情信息并聽取醫(yī)生對護理工作的意見和建議?；颊叩男睦?、精神狀態(tài)，飲食、睡眠情況等基本信息，護理人員能夠更為方便的獲取，醫(yī)生向護理人員了解這些信息，能夠為治療方案的調(diào)整，健康教育內(nèi)容的制定提供準確的依據(jù)，同時也能夠避免醫(yī)生對護理工作的誤解，了解護理工作執(zhí)行過程中的困難，使醫(yī)護之間實現(xiàn)更好的配合［14］。

護士長主動與科主任溝通醫(yī)護查房需要改進的問題，經(jīng)常組織護士總結(jié)每次合作查房存在問題及不足，針對護理存在問題及知識缺欠進行修正，學習相關(guān)知識，時間長了護士的?？谱o理水平就會隨著醫(yī)護一體查房而提升，達到醫(yī)師信任護士、病人滿意護理、科主任重視護理的良好成果。

4 小結(jié)

在住院患者護理中，醫(yī)師護士密切合作，開展醫(yī)護一體化查房，是共同為患者解決治療問題，提高醫(yī)療護理效果的極好形式，是提高護士專科知識內(nèi)涵、提高病情觀察能力，加強醫(yī)護合作、增強護士自身價值的有效措施［15］。護士要在治療護理工作的一些關(guān)鍵時段主動與醫(yī)師合作，在醫(yī)護一體化查房過程中要制定與護理獨立查房不同的流程及規(guī)范，做好醫(yī)師與護士的合理分工與合作，每次總結(jié)查房存在的問題積極修正改進，通過與醫(yī)師共同的查房學習整體業(yè)務(wù)水平也會得到快速提升，成長為與醫(yī)師匹配、與醫(yī)療學科發(fā)展同步的專業(yè)型護士團隊。

規(guī)范化的醫(yī)護聯(lián)合查房，密切了醫(yī)護患關(guān)系，這一形式更加貼近患者，貼近臨床，體現(xiàn)以患者為中心、全心全意為患者服務(wù)的理念。醫(yī)護患關(guān)系和諧，讓患者在接受治療的過程中有一種安全感和信任感。通過醫(yī)護聯(lián)合查房，能加強醫(yī)、護、患三方的溝通，增進三方關(guān)系的和諧發(fā)展。同時，在查房過程中，護理人員能夠有效提高專業(yè)知識水平，協(xié)調(diào)醫(yī)護雙方的合作，最終可為患者提供更為高質(zhì)量的診療服務(wù)，提高患者的滿意度，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

開放評審

專欄主編點評：本文從管理的角度梳理了醫(yī)護一體化查房的模式和流程、內(nèi)容，具有一定的臨床借鑒意義