肖麗月 伍建光 （.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

伍炳彩教授是第三屆國醫(yī)大師，第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。伍炳彩教授從醫(yī)60 載，精于仲景學說，長期從事《金匱要略》研究，創(chuàng)立了臟腑經絡相關的疑難雜癥診療體系，總結了濕病的診療經驗。

發(fā)熱作為臨床常見的一種癥狀，廣泛存在于各類疾病中，發(fā)熱病機復雜多變，若遷延不愈，可形成疑難發(fā)熱。其中濕病發(fā)熱異于普通發(fā)熱，濕邪致病常形成疑難發(fā)熱。伍炳彩教授強調臨證辨治發(fā)熱應尤其重視問診，“往來寒熱”“寒從背起”“身熱足寒”“汗出不透”“汗出不解”是伍炳彩教授診治疑難發(fā)熱每每詢問的癥狀。伍炳彩教授擅長切脈望舌，指出脈象可預測發(fā)熱之預后，舌苔可檢驗用藥之療效。筆者有幸跟診，現(xiàn)就伍炳彩教授治療濕病發(fā)熱的臨證經驗介紹如下。

1 辨濕病發(fā)熱異于普通發(fā)熱

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！保?］葉天士云：“濕盛則陽微?！笨梢姖裥爸虏】蓳p傷人體陽氣，正虛則易被邪擾。吳鞠通又云：“蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化不可枚舉。”濕邪致病常兼夾寒、熱、風、痰、暑、燥、瘀等病邪。因濕性重濁黏膩，氣機受阻，同時濕傷陽氣，導致濕病發(fā)熱纏綿難愈。伍炳彩教授認為濕病發(fā)熱異于普通發(fā)熱體現(xiàn)在以下3 個方面：一是“濕喜歸脾”，濕困脾胃影響脾胃化生后天氣血的功能，脾胃虛弱，氣血乏源，病難向愈；二是濕邪致病部位的廣泛性，不局限于“濕性趨下”病位特點，濕邪致病可涉及人體上部、肌表、腠理、關節(jié)，甚則達臟腑；三是濕邪致病證候的迷惑性，因濕邪致病范圍廣、兼夾癥多，且受體質、季節(jié)等影響，常形成疑實是實、疑虛是虛、疑熱是熱、疑寒是寒、疑燥是燥的證候特點。

2 重視問診，善抓主癥，細辨濕邪

2.1 往來寒熱要細辨

《溫病學》教材中“往來寒熱”見于少陽樞機不和、濕熱痰濁內蘊證，也見于濕熱彌漫三焦、濕熱濁邪郁閉膜原證，可見往來寒熱一癥與濕邪緊密相關?；颊甙l(fā)熱，濕重于熱，濕邪阻滯氣機，陽氣不得宣發(fā)則惡寒，正氣奮起與濕邪抗爭，當正氣盛于濕邪，陽氣外達則發(fā)熱，故出現(xiàn)“發(fā)熱惡寒”與“發(fā)熱惡熱”2 種狀態(tài)交替發(fā)作。伍炳彩教授針對“往來寒熱”這一特征表現(xiàn)提出自己的觀點，他認為濕病發(fā)熱除具備往來寒熱的發(fā)熱特點外，身熱不揚、午后熱甚、汗出不解也是常見伴隨癥狀。臨床上患者服用非甾體類抗炎藥、激素等退熱西藥后有汗出熱退，但不久又惡寒發(fā)熱的，也屬于往來寒熱的一種表現(xiàn)，可從濕病論治。

2.2 寒從背起須鑒別

伍炳彩教授指出見“寒從背起”應鑒別傷寒太陽表寒證和溫病肺瘧疾，兩者均可見“寒從背起”?！鹅`樞經》條文指出足太陽膀胱經循行經過背部，部分臨床醫(yī)家見“寒從背起”會一概認為病機屬足太陽表寒證。“寒從背起”也見于肺瘧疾，《溫病條辨·溫瘧》云：“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧，杏仁湯主之?！保?］其病機是伏暑為病，濕熱相兼或燥濕相兼，病位以上焦肺為主，癥見發(fā)熱，午后熱甚，狀若陰虛，汗出不透，唇、口、鼻干燥，舌苔干或厚，脈浮。臨床上見“寒從背起”除了太陽表寒證外，伍炳彩教授指出患者一感到背部怕冷，一測體溫就升高，即發(fā)熱時背部怕冷的，符合《溫病條辨》中“寒從背起”的表現(xiàn)，其病因病機為濕邪阻遏陽氣，陽氣宣通不利，故背部惡寒；測體溫升高是因濕郁化熱引起，應注意與足太陽表寒證相鑒別。

2.3 身熱足寒、汗出不透、汗出不解是濕阻

身熱足寒是伍炳彩教授辨治濕病非常重要的經驗。他強調觸診時要從腳往上觸摸，若患者身上發(fā)熱，而腳部冰涼往往是濕邪阻滯的表現(xiàn)。魏念庭言：“病有身熱足寒者，外感之風邪，郁于表分則身熱，郁挾之濕，阻于里分則足寒也?！鼻濉び骷窝栽凇夺t(yī)門法律》中提出：“《金匱》治上焦之濕，本《內經》濕上甚為熱之義，而分輕重二證。輕者但發(fā)熱面赤而喘，頭痛鼻塞而煩……重者身熱足寒，時頭熱面赤目赤，皆濕上甚為熱之明征。濕熱上甚，故頭熱面赤目赤。濕熱上甚，故陽氣上壅，不下通于陰而足寒?！保?］伍炳彩教授指出“身熱足寒”或因風邪襲表，正邪交爭而發(fā)熱，或因濕邪夾熱，濕熱上壅見發(fā)熱，因濕礙氣機，阻遏陽氣下行，陽氣不能透達至足部，故見身熱足寒。

汗出不透指出汗不能遍布全身，常表現(xiàn)為汗出齊頸、齊腰、齊膝而還，出汗不能透至足部。章虛谷云：“測汗者，測之以審津液之存亡，氣機之通塞也?！焙钩銮闆r可反映氣機運行是否通暢。伍炳彩教授指出，濕邪致病隨寒熱、體質、季節(jié)變化可表現(xiàn)出證候的迷惑性。臨床濕病之汗，見自汗疑為氣虛，或盜汗疑為陰虛，或微汗疑為風熱，或大汗疑為里熱，但總以汗出不能遍布全身，僅上半身出汗或足部以上出汗，出汗不能透達至足部為濕病發(fā)熱診斷要點。

汗出不解即出汗后體溫下降，但不久復發(fā)熱。正如成無己《注解傷寒論》中描述：“煩者，熱也。發(fā)汗身涼為已解，至半日許身復熱，脈浮數(shù)者，邪不盡也，可更發(fā)汗，與桂枝湯。”［4］臨床出現(xiàn)汗出不解可見于太陽中風證，癥見頭項強痛，發(fā)熱，汗出惡風，苔白，脈浮緩，此證雖有汗出，但表證不解；汗出不解也見于外感表濕證，癥見頭身重痛，肢節(jié)疼痛，身熱不揚，胸脘痞滿，苔膩，脈浮濡，醫(yī)者予解表藥治之，患者雖有汗出，但表證仍未除。以上2 種情況，即古人所云：“汗出不解，非風即濕?！毕鄬τ谔栔酗L證，臨床醫(yī)家更易忽視外感表濕型發(fā)熱病的辨別與治療。

3 切脈望舌，測病預后，驗其藥效

伍炳彩教授指出本病脈象往往可判斷其預后，可預知是否有復發(fā)熱的傾向?！秱摗け嫣柌∶}證并治上第五》曰：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！保?］20伍炳彩教授認為脈靜者為脈平靜，即脈不數(shù)急，此脈象既可判斷疾病是否傳變，也可判斷疾病預后。脈靜者提示病輕，或是邪氣衰微，是疾病向愈的體現(xiàn)。脈象也提示病因病位，根據(jù)《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中“病人脈浮者在前，其病在表”［6］，以及《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》中“寸口脈浮而大，浮為風，大為虛”的論述［5］25，可知浮脈主表證、主風邪。臨床上伍炳彩教授切診浮脈后常問診既往有無鼻炎、咽炎病史，刻下有無鼻塞、咽痛等癥狀，以佐證浮脈所主病證。另外，伍炳彩教授指出舌苔的厚薄、顏色變化可判斷濕邪的消退情況及用藥效果。若患者服用中藥后舌苔由厚膩變薄，苔色變淺，說明濕邪呈消散趨勢，針對濕病發(fā)熱的用藥有效。

4 典型病案

患者陶某，女，36 歲，教師，2019 年12 月20 日經介紹求診于伍炳彩教授。主訴：發(fā)熱不退1 月余?，F(xiàn)病史：患者于2019 年11 月初感受風寒后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，先后前往當?shù)卦\所就診，于我省某三甲綜合性醫(yī)院及我院住院治療。期間診斷為：發(fā)熱；肺部感染；脾大。經痰熱清、左氧氟沙星、莫西沙星、比阿培南、甲強龍等抗生素及激素治療后，仍發(fā)熱不退，診斷未明。

患者發(fā)熱，先惡寒隨后體溫升高，晨起體溫37.6 ℃，午后及夜間熱甚，最高體溫39.7 ℃，上半身出汗為主，汗出不能下達至足部，汗后自測體溫較服藥前下降，但不久后體溫又見上升，汗出惡風，疲倦，頭重，左側頭痛，肘、腕、膝關節(jié)游走性疼痛，口甜，口稍渴，胸悶氣促，足冷，納差，眠欠安，小便清，大便偏稀，排便不爽。舌紅稍暗，苔白厚膩微黃，脈軟稍數(shù)，兩寸浮。辨證為風濕表虛兼濕熱入里，郁伏膜原。治以益氣化濕、透達膜原。方選防己黃芪湯合柴胡達原飲加減。處方：漢防己10 g，黃芪15 g，白術10 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大棗3 枚，防風6 g，柴胡15 g，黃芩3 g，檳榔6 g，厚樸3 g，草果3 g，知母3 g，赤芍10 g，蘆根15 g，冬瓜子10 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g。5 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。

2019 年12 月25 日二診：患者發(fā)熱頻率減少，惡風、關節(jié)疼痛程度減輕，望診舌苔厚膩減退。刻下癥：發(fā)熱，體溫波動在36～38 ℃之間，發(fā)熱規(guī)律同前日，后項發(fā)緊，怕風怕冷，頭部兩側脹痛，左肋疼痛，胸悶，惡心欲吐，噯氣，納差，睡眠欠佳，小便清，排便不爽。舌淡稍暗，苔稍黃膩，脈稍弦，兩寸浮。伍炳彩教授辨證為太少合病證，治以和解少陽樞機，調和營衛(wèi)氣血。選方柴胡桂枝湯加減，法半夏易為天花粉以顧陰潤燥。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，天花粉10 g，生姜3 片，大棗2 個，甘草6 g，生曬參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，枳殼10 g，桔梗10 g。5 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。

2019 年12 月30 日三診：患者熱勢下降，口甜明顯減退，惡心欲吐已除，精神體力好轉，頸項不適緩解，望診舌苔厚度進一步減退?？滔滦略鲅劭舭l(fā)熱，前額、脅肋、后背疼痛，納一般，食后腹脹，眠欠安，腰部及臀部癢甚，小便清，排便不爽。舌質紅稍暗，苔稍黃膩，脈沉弦稍數(shù)。伍炳彩教授辨證為濕熱郁伏膜原、氣機不利，治以透達膜原、疏利氣機為法，選方柴胡達原飲加減。處方：柴胡15 g，黃芩3 g，檳榔6 g，厚樸3 g，草果2 g，知母3 g，白芍3 g，甘草2 g，葛根6 g，羌活3 g，赤小豆6 g，天花粉6 g。4 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。

10 d 后電話回訪，患者訴2019 年12 月30 日服用第1 劑中藥，至次日發(fā)熱數(shù)次，2020 年1 月1 日服用第3 劑中藥后全天體溫恢復正常，諸癥皆有改善。在初診中患者苔白厚膩微黃，二診時苔白稍黃膩，三診則苔稍黃膩?；颊? 次就診舌象見圖1。

按語：患者初診見發(fā)熱汗出，汗后惡風明顯，關節(jié)呈游走性疼痛，舌苔厚，脈浮，得出病機關鍵為風濕表虛，選方防己黃芪湯為主方。伍炳彩教授認為防己黃芪湯適應癥廣，只要掌握表虛不固之風水或風濕的證候和汗出惡風、身重、舌苔偏厚及脈浮這4 個必備癥狀［7］，依據(jù)中醫(yī)“異病同治”的辨證論治原則，可用于治療發(fā)熱疾病。

二診改為柴胡桂枝湯加減，伍炳彩教授指出應注意前兩診之脈象、病位的鑒別?；颊叱踉\疲倦、肌肉關節(jié)疼痛明顯，大便稀，脈軟，病位主在脾，病機為太陰風濕表虛證；患者二診先惡寒后發(fā)熱，后項緊，自汗，寸脈浮，雖有惡風，但無汗出惡風，提示此時病機為太陽表虛證。二診患者新增惡心欲吐一癥，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》記載：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！保?］83結合患者兩側頭痛，左肋疼痛，口甜口渴，大便不爽，苔黃膩，脈弦，說明患者同時存在少陽樞機不利、膽經濕熱內蘊之證，故改為柴胡桂枝湯以針對太陽表虛兼少陽樞機不利這一病機的2 個方面。

三診患者出現(xiàn)頸項不適、后背痛、前額痛、眼眶發(fā)熱、脅肋痛，為邪伏膜原，邪氣波及太陽、陽明、少陽經的典型表現(xiàn)，用藥分別加羌活、葛根、柴胡3 味引經藥物到達病所［8］?；颊咔皟稍\見脈浮，病位偏于表，三診見脈沉，伍炳彩教授考慮病邪入里，病位偏于里，故改用柴胡達原飲加減和解表里。

縱觀本案，初診之益氣化濕法，二診之和解少陽法，三診之透達膜原法，皆使?jié)裥巴巳?，氣機舒利，陽氣外展，正氣恢復。服藥后患者由整日發(fā)熱至發(fā)熱頻率減少至熱勢降低再至全天體溫恢復正常，舌苔厚度減退，諸癥好轉，可佐證伍炳彩教授以濕論治疑難發(fā)熱雖處方用藥不同，但謹守病機，可獲得良好的療效。