林雁 喻閩鳳 陳立紅 黃爍佳 張超虹 顧植山 （.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州 50000；.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 58000；.龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承工作室 江蘇 江陰 440）

喻閩鳳教授為江西省名中醫(yī)，師從龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承人顧植山教授，臨床中采用六經(jīng)辨證，從“六經(jīng)病欲解時(shí)”切入，抓住疾病發(fā)生發(fā)展及緩解的重要時(shí)間點(diǎn)，取得了較好療效?，F(xiàn)對(duì)“六經(jīng)病欲解時(shí)”進(jìn)行理論溯源，總結(jié)喻閩鳳教授運(yùn)用六經(jīng)病欲解時(shí)治療小兒疾病的經(jīng)驗(yàn)，并附相關(guān)驗(yàn)案。

1 “六經(jīng)病欲解時(shí)”理論溯源

“六經(jīng)病欲解時(shí)”是《傷寒論》的重要理論，書(shū)中提出：“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上……陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上……少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上……太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上……少陰病欲解時(shí)，從子至寅上……厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上?！绷?jīng)病欲解時(shí)遵從六經(jīng)辨證體系，三陰三陽(yáng)是從陰陽(yáng)劃分而來(lái)，既是對(duì)自然界陰陽(yáng)離合的6 個(gè)時(shí)空段的劃分，也是對(duì)人體6 種氣化狀態(tài)的表述［1］。陰陽(yáng)在人體和自然界中的升降特征和生長(zhǎng)化收藏規(guī)律為少陰（陰中之陽(yáng)）→厥陰（一陽(yáng)生）→少陽(yáng)（升發(fā)階段的陽(yáng)氣）→太陽(yáng)（生長(zhǎng)旺盛的陽(yáng)氣）→陽(yáng)明（陽(yáng)氣開(kāi)始收斂）→太陰（由陽(yáng)位入陰，收藏于陰位的靜陽(yáng)）。根據(jù)三陰三陽(yáng)六經(jīng)的狀態(tài)進(jìn)行辨證，也稱六經(jīng)辨證。

根據(jù)書(shū)中記載，六經(jīng)病各自所主的時(shí)間段，以一天24 h 為界分別為：少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上（3:00—9:00）；太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上（9:00—15:00）；陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上（15:00—21:00）；太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上（21:00—3:00）；少陰病欲解時(shí)，從子至寅上（1:00—3:00）；厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上（3:00—7:00）［1］。其中太陰、少陰、厥陰、少陽(yáng)病欲解時(shí)，相互有重疊的部分。臨床運(yùn)用中主要以首發(fā)時(shí)刻為主，即以亥時(shí)為太陰病的標(biāo)志性時(shí)間點(diǎn)，以子時(shí)為少陰病的標(biāo)志性時(shí)間點(diǎn)，以丑時(shí)為厥陰病的標(biāo)志性時(shí)間點(diǎn)，以寅時(shí)為少陽(yáng)病的標(biāo)志性時(shí)間點(diǎn)。但有時(shí)不盡然，還需結(jié)合患者證候特點(diǎn)判斷。顧植山教授認(rèn)為，六經(jīng)病欲解時(shí)是對(duì)自然界陰陽(yáng)離合的6 個(gè)時(shí)空段的劃分，不僅僅局限在一天的24 h，也可以放在自然界的一年24個(gè)節(jié)氣中去運(yùn)用。在一年中，六經(jīng)病所主時(shí)間段為厥陰風(fēng)木主大寒至春分（1 月20 日—3 月21 日），少陰君火主春分至小滿（3 月21 日—5 月21 日），少陽(yáng)相火主小滿至大暑（5 月21 日—7 月23 日），太陰濕土主大暑至秋分（7 月23 日—9 月23 日），陽(yáng)明燥金主秋分至小雪（9 月23 日—11 月22 日），太陽(yáng)寒水主小雪至大寒（11 月22 日—1 月20 日）。對(duì)待疑難雜病、遷延日久的疾病，可放在1 年、30 年，甚至60 年的大周期時(shí)間點(diǎn)判斷欲解時(shí)。

關(guān)于“欲解時(shí)”，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是有利于疾病痊愈的時(shí)間段。“十三五”版《傷寒論選讀》譯為有利于疾病解除的時(shí)機(jī)［2］；王興臣教授認(rèn)為“欲解時(shí)”是疾病向愈的最佳時(shí)機(jī)［3］；劉華平等［4］認(rèn)為，在某經(jīng)病旺盛之前分時(shí)段服用湯藥，病情易于好轉(zhuǎn)，同樣也認(rèn)為“欲解時(shí)”是推動(dòng)疾病痊愈的時(shí)機(jī)。而顧植山教授認(rèn)為“欲解時(shí)”是“相關(guān)時(shí)”，在“欲解時(shí)”的時(shí)間段內(nèi)疾病可能出現(xiàn)緩解、不解，甚至加重［5］，可以是一個(gè)時(shí)間段或是多個(gè)時(shí)間段，這都預(yù)示著正邪斗爭(zhēng)狀態(tài)和病機(jī)演變的趨勢(shì)［6］。本文關(guān)于“欲解時(shí)”的觀點(diǎn)引用顧植山教授的看法，即以疾病出現(xiàn)緩解、不解，甚至加重的一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段作為“欲解時(shí)”，從相關(guān)時(shí)間段著手，結(jié)合六經(jīng)辨證，判斷疾病的病機(jī)并辨證選方。

喻閩鳳教授主要研究方向是中醫(yī)藥防治小兒疾病，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，她認(rèn)為，“六經(jīng)病欲解時(shí)”在兒科臨床中能取得較好的效果。兒科診療與成人的不同點(diǎn)之一是，患兒對(duì)病情的闡述不甚清晰，很難全面了解病情。但同時(shí)小兒臟腑清靈，易趨康復(fù)，病性單純，藥物對(duì)癥后便能迅速康復(fù)，故若能從簡(jiǎn)單直接、家長(zhǎng)可闡述出來(lái)的病象出發(fā)，結(jié)合六經(jīng)辨證，對(duì)小兒診治大有裨益。

喻閩鳳教授認(rèn)為，“六經(jīng)病欲解時(shí)”與六經(jīng)辨證可以相互印證?！秱摗分袑?duì)每一經(jīng)的證候都作出了具體的描述，如“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，若患兒出現(xiàn)太陽(yáng)病的脈浮、惡寒、發(fā)熱等癥狀，且癥狀加重在9:00—15:00，可辨為太陽(yáng)病，結(jié)合具體癥狀予以相應(yīng)太陽(yáng)病處方。但有時(shí)太陽(yáng)病可能不具備典型癥狀，在所主時(shí)間段內(nèi)加重或緩解，在陰陽(yáng)離合狀態(tài)上屬于太陽(yáng)（生長(zhǎng)旺盛的陽(yáng)氣，即陽(yáng)氣過(guò)亢）或太陽(yáng)被抑制（陽(yáng)氣被遏）的病象，也可辨為太陽(yáng)病，其余五經(jīng)也是如此。以下從3 個(gè)典型驗(yàn)案論證。

2 臨床驗(yàn)案

2.1 厥陰病欲解時(shí)驗(yàn)案

患者趙某，女，7 歲10 個(gè)月，2020 年7 月29日初診。主訴：反復(fù)全身瘙癢半年余，加重2 個(gè)月。自半年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全身瘙癢，四肢及肢體可見(jiàn)大量紅色皮疹，自行涂抹藥膏后癥狀稍緩解，2 個(gè)月前加重，多次外院就診未見(jiàn)緩解?，F(xiàn)全身瘙癢，四肢及軀干可見(jiàn)大量紅色皮疹，以雙腳底瘙癢為甚，凌晨1—2 點(diǎn)瘙癢加重，無(wú)咳嗽、鼻塞、流涕等，汗出正常，納眠差，二便調(diào)。舌脈象：舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。方予烏梅丸加減，具體藥物：烏梅15 g，黑順片3 g先煎，桂枝4 g，干姜2 g，花椒1 g，細(xì)辛1 g，黃連片4 g，黃柏6 g，太子參6 g，當(dāng)歸6 g。5 劑。

2020 年8 月5 日二診，用藥后癥狀較前明顯改善?，F(xiàn)癥見(jiàn)：全身瘙癢減輕，四肢及軀干紅色皮疹消退，以雙腳底瘙癢為甚，凌晨1—2 點(diǎn)瘙癢加重，無(wú)咳嗽、鼻塞、流涕等，汗出正常，納眠差，二便調(diào)。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。中藥處方在前方基礎(chǔ)上加白鮮皮10 g，黃連片改為3 g，黃柏改為4 g。7 劑。

2020 年8 月25 日三診，癥狀較前改善，前藥服盡后未復(fù)診，近兩日稍有反復(fù)。現(xiàn)癥見(jiàn)：雙腳底瘙癢，有時(shí)脫屑，無(wú)滲液，中午12 點(diǎn)、半夜12—2 點(diǎn)瘙癢明顯，無(wú)咳嗽發(fā)熱，汗出正常，易腹脹，納眠差，小便調(diào)，大便硬。舌象：舌稍紅，苔薄白膩。中藥處方予桂枝麻黃各半湯合黃連阿膠湯加減，具體藥物：蜜麻黃3 g，桂枝5 g，燀苦杏仁5 g，炙甘草5 g，白芍5 g，大棗5 g，黃芩5 g，黃連片3 g，阿膠5 g烊化，生姜2 片。5 劑。藥后患兒無(wú)復(fù)診，經(jīng)隨訪濕疹基本痊愈。

按語(yǔ)：本案患兒發(fā)病有明顯的時(shí)間規(guī)律，即凌晨1—2 點(diǎn)、丑時(shí)為甚，為厥陰病欲解時(shí)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”厥陰病欲解時(shí)為丑時(shí)至卯時(shí)，這個(gè)時(shí)間段為兩陰交盡、由陰出陽(yáng)的時(shí)間點(diǎn)，患兒卻出現(xiàn)皮疹瘙癢加重，預(yù)示著由陰出陽(yáng)受阻，陰陽(yáng)不相順接。故喻師選用烏梅丸，服藥5 劑后四肢及軀干紅疹大部分消退，雙腳底瘙癢減輕；二診因患兒納差，減少苦寒之黃連、黃柏用量，加白鮮皮更進(jìn)止癢消疹之功，服藥7 劑后四肢及軀干紅疹基本消退；三診患兒家屬訴病情反復(fù)加重時(shí)間變?yōu)橹形?2 點(diǎn)、半夜12—2 點(diǎn)，中午12 點(diǎn)（午時(shí)）為太陽(yáng)病欲解時(shí)，半夜12 點(diǎn)為少陰病欲解時(shí)（考慮到原本加重時(shí)間點(diǎn)為凌晨1—2 點(diǎn)，藥后轉(zhuǎn)至半夜12—2 點(diǎn)，病情逐漸轉(zhuǎn)向少陰，取少陰病欲解時(shí)病象）。太陽(yáng)病欲解時(shí)，本該陽(yáng)氣旺盛，患兒卻見(jiàn)濕疹加重，可見(jiàn)陽(yáng)氣不足，陰邪尤盛；少陰病為陰中之陽(yáng)，此時(shí)加重，預(yù)示陰中之陽(yáng)氣躁擾不安，喻師改用桂枝麻黃各半湯合黃連阿膠湯以安少陰、開(kāi)太陽(yáng)，使陽(yáng)氣旺盛而不躁動(dòng)，從而祛邪外出、解表透疹，藥后患兒濕疹痊愈。

2.2 少陽(yáng)病欲解時(shí)驗(yàn)案

患者李某，男，8 歲8 個(gè)月，2021 年10 月16 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1 月余。自1 月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、少痰，晨起8—9 點(diǎn)明顯，伴鼻塞、流清涕，入睡及活動(dòng)汗多，無(wú)發(fā)熱、咽痛、腹痛等，平素春秋季節(jié)易咳嗽，納眠可，二便調(diào)。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。方予小柴胡湯加減，具體藥物：北柴胡10 g，法半夏10 g，麩炒枳殼6 g，炙甘草4 g，黃芩片3 g，姜竹茹4 g，瓜蔞皮6 g，細(xì)辛3 g，醋五味子4 g，陳皮4 g，茯苓6 g，桔梗4 g，生姜4 g。5 劑。藥后患兒未再?gòu)?fù)診，經(jīng)隨訪咳嗽基本緩解。

按語(yǔ)：患兒咳嗽以晨起8—9 點(diǎn)為甚，屬于少陽(yáng)病欲解時(shí)，陽(yáng)氣本應(yīng)升發(fā)，卻見(jiàn)鼻塞流涕、咳嗽、每年春秋（每年春秋在自然界陰陽(yáng)離合中為少陽(yáng)、少陰）易外感等肺氣不宣的表現(xiàn)，取少陽(yáng)樞機(jī)不利之象，選用小柴胡湯，以柴胡、半夏、細(xì)辛等辛味發(fā)之，五味子等酸味斂之，桔梗升之，枳殼、黃芩等降之，諸藥合用，共奏調(diào)暢樞機(jī)、升發(fā)陽(yáng)氣之功。服藥5 劑后患者咳嗽自然而愈。

2.3 陽(yáng)明病欲解時(shí)合少陽(yáng)病欲解時(shí)驗(yàn)案

患者劉某，男，7 歲1 個(gè)月，2019 年9 月19 日初診。主訴：反復(fù)性咳嗽6 年，加重1 周。自6 年前開(kāi)始反復(fù)咳嗽，1 周前無(wú)明顯誘因加重。現(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽痰多，喉中痰鳴，晨起及下午3—5 點(diǎn)咳甚，口氣重，咽痛，汗多，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)發(fā)熱氣喘，納食一般，眠可，小便黃，大便干。查體：舌偏紅，苔膩。咽喉部稍紅腫。方予小柴胡湯合小承氣湯加減，具體藥物：黃芩5 g，法半夏10 g，太子參10 g，甘草片5 g，北柴胡5 g，姜厚樸5 g，麩炒枳實(shí)5 g，熟大黃3 g，連翹5 g，炒萊菔子10 g，茯苓10 g，陳皮5 g，姜竹茹10 g。5 劑。2019 年9 月26 日二診，前藥服盡后咳嗽基本緩解，家長(zhǎng)帶患兒前來(lái)調(diào)理身體。喻師予五味異功散加減。藥后患兒未再?gòu)?fù)診，經(jīng)隨訪咳嗽基本痊愈。

按語(yǔ)：《傷寒論》曰：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！被純悍磸?fù)咳嗽6 年，多次就醫(yī)，癥狀反復(fù)不得好轉(zhuǎn)，從癥狀上看，咳嗽屬肺氣不降，又見(jiàn)大便干，舌偏紅，咽喉部稍紅腫，且患者咳嗽多年，表現(xiàn)出明顯的晨起及下午3—5 點(diǎn)加重的特點(diǎn)，處于少陽(yáng)病欲解時(shí)、陽(yáng)明病欲解時(shí)。本病為久病外邪入里化熱，以致大腸津液被耗，燥結(jié)成實(shí)，阻滯于中；陽(yáng)明病欲解時(shí)，陽(yáng)氣本該收斂、沉降，但患兒在該時(shí)辰表現(xiàn)為咳嗽、肺氣不降加重，大便排出不暢、干燥，故喻師選用小承氣湯降陽(yáng)明，合用小柴胡湯調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)不利，服用5 劑后咳嗽基本消失，療效顯著。二診時(shí)患兒咳嗽基本緩解。

3 小結(jié)

筆者在跟師過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，臨床上多是疾病日久、明顯表現(xiàn)出癥狀加重的時(shí)間點(diǎn)，并且要符合該時(shí)間段所主的病機(jī)，才可從欲解時(shí)的時(shí)間點(diǎn)去切入。臨床選用“六經(jīng)病欲解時(shí)”解決病癥時(shí)，并非一見(jiàn)欲解時(shí)就直接運(yùn)用，還需要結(jié)合六經(jīng)辨證?！傲?jīng)病欲解時(shí)”是《傷寒論》的重要組成部分，值得我們?nèi)ゼ?xì)細(xì)體會(huì)、學(xué)習(xí)。