郭永俊 曾照富 李 楠 董 靖

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000；2.河南省駐馬店市中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 駐馬店 463000；3.河南省駐馬店市第二中醫(yī)院心內(nèi)科，河南 駐馬店 463000；4.河南省駐馬店市中醫(yī)院脾胃科，河南 駐馬店 463000）

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）屬于臨床最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，是胃黏膜的反復(fù)受損引起胃腺體萎縮減少、胃黏膜變薄的一類疾病，常合并腸上皮化生和異型增生［1］。CAG 是慢性胃炎的一種類型，被定義為胃的癌前病變，治療過程長(zhǎng)，病情易反復(fù)。若不能及時(shí)治療，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)CAG 伴腸化生、不典型增生或上皮內(nèi)瘤變等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［2］。有證據(jù)支持高達(dá)90%以上CAG的發(fā)病機(jī)制為幽門螺桿菌（Hp）感染，與CAG 活動(dòng)性變化和反復(fù)難治有關(guān)，還與年齡、免疫因素、長(zhǎng)期飲食不節(jié)、長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥、合并慢性疾病等因素有關(guān)［3］。CAG 的確診有賴于胃鏡與病理組織學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)防治是預(yù)防胃癌發(fā)生及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前臨床多以保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸分泌、抗炎為主要治療手段；單純的西醫(yī)治療方案雖然可快速改善胃部不適的癥狀，但是對(duì)于CAG 的預(yù)后、復(fù)發(fā)及癌變，并沒有行之有效的干預(yù)措施［4，5］。多項(xiàng)研究［6-8］表明中醫(yī)藥療法在改善CAG 臨床癥狀，抑制、逆轉(zhuǎn)其萎縮的腺體等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)降低胃癌的發(fā)病率具有重要意義。

董靖主任醫(yī)師，是河南省第二屆中醫(yī)藥青苗人才工程指導(dǎo)老師，駐馬店市名中醫(yī)，臨床善用經(jīng)方治療疑難雜病，在靈活運(yùn)用辨證法治療消化系統(tǒng)疾病方面積累了獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。作者有幸于旁侍診，見董靖主任醫(yī)師用藥每多獲良效，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用半夏瀉心湯加減治療CAG的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古無CAG 病名，后世醫(yī)家綜合其癥狀、體征，將其納入“胃痛”“噯氣”“胃脹”“痞證”“嘈雜”等范疇。當(dāng)代中醫(yī)各家對(duì)CAG 的病因病機(jī)仍未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，臨床辨證分型過雜、療效評(píng)價(jià)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家大多根據(jù)自身認(rèn)識(shí)，在經(jīng)方的基礎(chǔ)上衍生經(jīng)驗(yàn)方、自擬方總結(jié)用藥，在治則治法上不盡相同［9］。目前，中醫(yī)各家臨床對(duì)于CAG 施治仍缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺少規(guī)范化的診治依據(jù)，故而在臨床遣方用藥上存在一定困難［10］。

董靖主任醫(yī)師基于中醫(yī)脾胃學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用中醫(yī)的哲理及思維，指出CAG 是飲食不節(jié)、外邪犯胃、藥毒所傷、脾胃素虛、情志失和、先天稟賦不足等多因素致病。脾胃位于中焦，是陰陽升降之樞紐，古人曰：“脾宜升則健，胃宜降則和”，一方面，上述病因損傷脾胃，使脾氣不升、胃氣不降，脾胃升降失和，氣機(jī)運(yùn)行不利，從而產(chǎn)生濕（食）阻、氣滯、飲（痰）停、血瘀等各種病理產(chǎn)物，而這些病理產(chǎn)物進(jìn)一步阻礙氣機(jī)升降。另一方面，脾主運(yùn)化、胃主受納，脾胃受損，則脾胃受納功能減退，脾運(yùn)化水谷精微減少，氣血生化乏源，氣血兩虛，胃絡(luò)失于濡養(yǎng)而后發(fā)為本病。CAG 病程相對(duì)較長(zhǎng)，臨床證候復(fù)雜多變，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱互結(jié)、虛實(shí)夾雜證。其基本病機(jī)是脾胃升降失調(diào)、中焦氣機(jī)不利、胃失濡潤。根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論，董靖主任醫(yī)師認(rèn)為寒熱錯(cuò)雜是本病發(fā)病的重要病理因素，是疾病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，中醫(yī)療效的核心主要取決于對(duì)“證”的判別，故而臨床上CAG 應(yīng)遵循“和降”論治，和降是胃腑生理特性的集中體現(xiàn)，胃宜降則和，和則陰陽調(diào)和、降則生化有源。和法有調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血、調(diào)和臟腑之意，適用于臟腑氣血不和、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜等病證，是脾胃病治療大法；“降”是通過理氣、化濕、清熱、活血、補(bǔ)虛，使氣血調(diào)和、壅滯得消，胃腑受納和降，從而恢復(fù)正常氣機(jī)。

董靖主任醫(yī)師認(rèn)為CAG 病位并非單純?yōu)槠⒒蛭?，而是脾胃同病，故治療宜脾胃同治。董師依此形成辛開苦降的治療法則，用辛苦味藥處方，一辛一苦，一開一降，相反相成，治療寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜、濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦的病癥。

2 半夏瀉心湯的方義及臨床應(yīng)用

半夏瀉心湯原方見于《傷寒論》第149 條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱……柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”；原治小柴胡湯證誤用下法，使脾胃虛損，外邪乘虛而入，由此形成的寒熱錯(cuò)雜、心下虛痞證候，為治痞證名方。方中用半夏、干姜之辛開，以半夏消痞除痰、干姜溫里散寒，用黃連、黃芩之苦降泄熱開痞，以上四藥有寒熱平調(diào)、辛開苦降之功；人參、大棗補(bǔ)益脾胃，甘草為使調(diào)和諸藥，七藥合用共奏補(bǔ)益脾胃、溫運(yùn)中陽、散結(jié)消痞、清熱除濕之功，不失切中病機(jī)要害之舉［11］。

從藥物性味分析可知，半夏瀉心湯是以寒熱平調(diào)、辛開苦降、補(bǔ)泄兼施為特點(diǎn)，是一首集辛開苦降、寒熱補(bǔ)泄于一體的經(jīng)典方劑，也是辛開苦降法的代表方劑。半夏瀉心湯在臨床運(yùn)用上主要側(cè)重于調(diào)和腸胃，是以除寒熱、復(fù)升降、補(bǔ)脾胃；主治因誤下使脾胃升降失和，氣聚而痞滿，以但滿而不痛為辨證之要的寒熱錯(cuò)雜、痞塞中焦之證。全方配伍辛苦同施、苦辛通降、寒熱并用、補(bǔ)瀉兼顧、瀉不傷正、補(bǔ)不滯中，使脾胃調(diào)和、氣機(jī)通暢。在臨床上只要病機(jī)相合，遵循異病同治的原則，均可選用半夏瀉心湯治療。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，43 歲，2021 年12 月26 月初診。以“間斷胃痛、胃脹5 年，加重2 d”為主訴就診?；颊咴V5 年前因生悶氣后出現(xiàn)胃脘部脹痛不適，伴口干口苦、反酸燒心、惡心干嘔，就診于當(dāng)?shù)卦\所。疾病多在情志不暢、進(jìn)食生冷食物后發(fā)作，間斷口服“奧美拉唑膠囊、多潘立酮片、逍遙散”等藥物治療，病情時(shí)輕時(shí)重。2 d前再次因家庭瑣事生氣后出現(xiàn)胃部疼痛脹滿不適，自服上藥后未見明顯改善，遂就診于河南省駐馬店市中醫(yī)院門診。癥見：間斷胃脘部脹痛不適，難以忍受，食后腹脹明顯，噯氣后感舒，同時(shí)自覺口中有熱氣，全身乏力。納寐差，入睡困難，早醒，小便難，大便2～3 d 一行，先干后稀，便后感肛門有墜脹感。舌暗、有齒痕，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：13C尿素呼氣試驗(yàn)（-）；胃鏡示：CAG；病理報(bào)告：（胃竇）黏膜慢性活動(dòng)性萎縮性炎癥伴輕度腸化生。中醫(yī)診斷：痞證（寒熱錯(cuò)雜證）；西醫(yī)診斷：CAG；處方：半夏瀉心湯加減。具體藥物：姜半夏15 g，黃芩12 g，黃連10 g，麩炒枳實(shí)12 g，枳殼15 g，陳皮10 g，人參6 g，干姜6 g，黨參20 g，砂仁12 g，大棗5 枚，炙甘草6 g。5 劑，每日1 劑，水煎至400 mL，早晚2次溫服，每次服200 mL。

2022 年1 月3 日復(fù)診：患者訴胃痛胃脹、反酸燒心減輕，餐后腹脹癥狀、乏力改善，仍有惡心干嘔、噯氣，夜寐仍差，小便正常，便溏，每日1～2 次。舌質(zhì)暗、苔薄黃，脈弦滑。效不更方，原方去枳實(shí)，黃芩減至10 g，加白術(shù)20 g、吳茱萸10 g。7劑，服法同上。

1 月10 日三診：胃脘部脹痛不適、餐后腹脹感顯著減輕，反酸燒心、惡心干嘔較前改善，納食量增加，入睡困難好轉(zhuǎn)，二便正常。上方去枳殼。7 劑，服法同上。此后2 個(gè)月余連續(xù)服用上方基礎(chǔ)上加減藥物，諸癥顯著改善。

按語：患者平素脾胃虛弱、運(yùn)化失司，出現(xiàn)胃脘部脹痛不適、餐后腹脹、大便先干后稀，脾胃升降功能減退則出現(xiàn)大便難；久病氣虛，出現(xiàn)乏力；情志不暢誘發(fā)，出現(xiàn)噯氣后胃脹胃痛加重，脈象表現(xiàn)為弦；脾胃虛弱，無力運(yùn)化食物精微，水液代謝失常致濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物出現(xiàn)則里急后重，濕熱熏灼于上則舌苔黃膩、脈數(shù)。原方選用姜半夏、陳皮以溫中化濕除痰，黃芩、黃連合用泄熱開痞，干姜溫胃散寒以止痛，黨參、人參健脾益氣，枳實(shí)、枳殼以行氣導(dǎo)滯、降氣和胃；砂仁行氣和胃；大棗補(bǔ)益脾胃；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施、開痞散結(jié)，從而恢復(fù)脾胃升降功能。

4 結(jié)語

CAG 是臨床多發(fā)病、常見病、大多數(shù)病程較長(zhǎng)。董靖主任醫(yī)師臨床多年，對(duì)CAG 有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。董靖主任醫(yī)師認(rèn)為該病是多種因素?fù)p脾傷胃，致脾胃功能受損、氣機(jī)升降失常。氣血津液關(guān)系密切，氣能生血、氣能行血、氣能生津、氣能行津，一方面氣機(jī)升降失常，脾胃不能運(yùn)化水谷精微導(dǎo)致氣血津液虧虛；另一方面氣血津液運(yùn)行不利，導(dǎo)致痰飲水濕、瘀血生成。氣虛生寒，郁久化熱，病程日久，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜而致本病，導(dǎo)致腺體萎縮、腸化、增生等。故治當(dāng)以辛開脾、苦降胃，兼寒熱平調(diào)、補(bǔ)泄兼施。董靖主任醫(yī)師倡導(dǎo)脾胃同治。而半夏瀉心湯為《傷寒論》名方，主治痞證，病機(jī)為中氣虛弱、寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)升降失常。二者病機(jī)一致，古為今用，故董靖主任醫(yī)師運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療CAG效果顯著。