朱亞洲,朱麗云,王海丘,梁力中,4

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 東莞 523808;2.廣西師范大學(xué)政治與公共管理學(xué)院,廣西 桂林 541006;3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東 湛江 524001;4.廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障研究院,廣東 湛江 524001)

為提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量,控制醫(yī)療衛(wèi)生費用不合理增長,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)明確指出:“公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理,引導(dǎo)醫(yī)院回歸功能定位,提高效率、節(jié)約費用,減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)?！币虼?低價值診治行為治理對于公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展有著重大意義。在醫(yī)療資源配置有限的情況下,減少低價值醫(yī)療可以提高醫(yī)療質(zhì)量,減輕患者的負(fù)擔(dān),優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源的利用,并推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。本文將著重介紹低價值醫(yī)療相關(guān)理論、概念、研究現(xiàn)狀與治理措施,為我國現(xiàn)階段過度醫(yī)療與不合理醫(yī)療治理提供參考。

1 低價值醫(yī)療概念

1.1 低價值醫(yī)療的定義

低價值醫(yī)療起源于美國哈佛大學(xué)商學(xué)院邁克爾波特教授等人提出的價值醫(yī)療(Value-Based Health Care,VBHC)體系,VBHC指的是以價值為核心,以患者需求為中心,重視患者的健康產(chǎn)出與醫(yī)療成本,關(guān)注每單位的醫(yī)療開支所獲得的醫(yī)療效果而非醫(yī)療服務(wù)量的醫(yī)療模式,被理解為“最高性價比的醫(yī)療”,能夠在有限的資源中讓醫(yī)療服務(wù)價值發(fā)揮得更加高效[1,2]。

以價值醫(yī)療的關(guān)鍵要素——“醫(yī)療開支”與“醫(yī)療效果”建立坐標(biāo)系,醫(yī)療服務(wù)可以劃分為高價值醫(yī)療、低價值醫(yī)療與仍需要分析的情況(見圖1),其中低價值醫(yī)療指的是在醫(yī)療過程中根據(jù)效果、成本、患者體驗感等各方面綜合考量,按照醫(yī)學(xué)循證原則所識別出的對治療無用甚至有害的醫(yī)療服務(wù)行為[3]。

圖1 價值醫(yī)療的主要分類

1.2 低價值醫(yī)療的特點

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)獨立研究結(jié)果,低價值醫(yī)療具有以下特點:①普遍性:有學(xué)者在對美國556個獨立醫(yī)療系統(tǒng)的分析中發(fā)現(xiàn)美國約有36%的患者在診療過程中獲得了至少一項低價值醫(yī)療服務(wù)[4]。②無效性:過度的醫(yī)療投入并不能得到期望的健康產(chǎn)出,反而會導(dǎo)致有限的醫(yī)療資源被浪費。③有害性:低價值醫(yī)療既包括可能會增加患者醫(yī)療費用的經(jīng)濟損害,也包括潛在的健康損害。

由于低價值醫(yī)療的存在,使本來就十分有限的醫(yī)療資源遭到了更大程度的浪費,使急需接受醫(yī)療救治的患者接受應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)的難度增加,造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平,出現(xiàn)了醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療資源不足與醫(yī)療服務(wù)不公并存的矛盾狀態(tài)[5]。

1.3 低價值醫(yī)療的研究現(xiàn)狀

美國、加拿大、澳大利亞等國家已經(jīng)對低價值醫(yī)療服務(wù)開始了廣泛的研究,為低價值醫(yī)療的精準(zhǔn)識別、科學(xué)治理奠定了良好基礎(chǔ),鼓勵各國醫(yī)療衛(wèi)生組織識別并減少低價值醫(yī)療服務(wù)。主要包括了美國“明智選擇”運動、英國“DO NOT DO”、澳大利亞的醫(yī)療保險報銷清單綜合管理運動、美國臨床腫瘤學(xué)會價值框架等[6,7]。國際學(xué)界對低價值醫(yī)療的研究較多關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的提升(包括減少患者傷害、減少無效治療,提升醫(yī)療決策水平等)以及低價值醫(yī)療在基層醫(yī)療衛(wèi)生中的情況。

國內(nèi)對低價值醫(yī)療研究主要是過度醫(yī)療以及不合理醫(yī)療方面。過度醫(yī)療指超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程,是與適度醫(yī)療相對應(yīng)的醫(yī)療行為。在實際臨床過程中,主要指臨床醫(yī)師違背醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、權(quán)威診療指南、醫(yī)保付費限制等原則,對患者采取超出治療需要的不當(dāng)醫(yī)療措施的行為[8]。不合理醫(yī)療,又稱不合理診療,是與合理醫(yī)療相對的,違反醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范,損害人民群眾利益的不合理檢查、不合理治療與不合理用藥等行為[9]。

2 低價值醫(yī)療的表現(xiàn)和危害

2.1 低價值醫(yī)療的表現(xiàn)

2.1.1 低價值醫(yī)療檢查

低價值醫(yī)療檢查指在醫(yī)生未經(jīng)充分討論或與患者明確告知的情況下,進行過于頻繁或不必要的療檢查,導(dǎo)致患者身體受到不必要的傷害或浪費醫(yī)療資源的行為[10]。常見的不必要的醫(yī)療檢查包括常規(guī)血常規(guī)、X射線、心電圖、CT/MRI檢查等。在某些情況下,這些檢查無法為患者提供明確的診斷結(jié)果,同時還可能引起誤診、影響治療、浪費醫(yī)藥資源和增加醫(yī)療費用等后果。

2.1.2 低價值用藥

低價值用藥是指醫(yī)生或患者在藥物治療中,不按照醫(yī)學(xué)指導(dǎo)原則和藥物使用的規(guī)范,以及藥物質(zhì)量和有效性的要求,使用不合適的藥物、劑量、頻率和療程,或者是過量使用和不合適的聯(lián)合用藥等行為。這些不合理的用藥行為,會導(dǎo)致患者出現(xiàn)毒副反應(yīng)、耐藥病原體、交叉感染、免疫力低下等副作用,增加藥物療效不良和藥物依賴性等負(fù)面結(jié)果,對患者健康產(chǎn)生負(fù)面影響,增加了患者醫(yī)療支出中藥品支出的比例。

2.1.3 低價值手術(shù)

低價值手術(shù)是指在醫(yī)療過程中,沒有充分的理由而進行的外科手術(shù),無法取得預(yù)期效果或沒有改善患者病情的情況下進行的干預(yù)措施。這些手術(shù)可能是根據(jù)錯誤或過度診斷的結(jié)果做出的,或是基于經(jīng)驗不足或未見效的治療方案。不必要的手術(shù)可能會導(dǎo)致患者額外的身心負(fù)擔(dān),包括手術(shù)并發(fā)癥、愈后問題、感染風(fēng)險、家庭負(fù)擔(dān),以及不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。例如剖宮產(chǎn)手術(shù),如果孕婦有妊娠并發(fā)癥或難產(chǎn)傾向,手術(shù)是適宜的;但如果孕婦和胎兒一切指征正常,進行剖宮產(chǎn)就屬于低價值醫(yī)療,因為它不僅增加了醫(yī)療費用,還會對產(chǎn)婦造成傷害[11]。

2.1.4 低價值住院

低價值住院是指在許多情況下,患者并不需要被住院治療或者僅需要短期住院即可。然而,出于利益目標(biāo),醫(yī)生或醫(yī)院可能會以較低標(biāo)準(zhǔn)將患者收治入院,即國內(nèi)存在的低標(biāo)準(zhǔn)入院問題。這可能導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加、醫(yī)療資源的浪費、患者的痛苦、甚至導(dǎo)致醫(yī)療錯誤和并發(fā)癥,特別是在醫(yī)療資源相對緊張的情況下,過度住院會使醫(yī)療資源的浪費更無價值[12]。

2.2 低價值醫(yī)療的危害

2.2.1 浪費醫(yī)療資源

低價值醫(yī)療會浪費醫(yī)療資源。如果醫(yī)療資源被用在無價值的治療上,就無法用于更有效或必要的治療,導(dǎo)致醫(yī)療效率下降。此外,低價值醫(yī)療可能需要大量額外的藥物或檢查,這些醫(yī)療資源本可以用于更加迫切需要的醫(yī)學(xué)診治上,從而影響整個醫(yī)療體系的效率和質(zhì)量。例如不必要的血液檢查、CT等醫(yī)療項目都容易浪費不必要的資源。

2.2.2 增加醫(yī)療風(fēng)險

低價值醫(yī)療可能無法有效地解決患者的健康問題,有時甚至?xí)箚栴}惡化。不必要的藥物處方及手術(shù)治療都可能會使患者在接受治療時暴露于較高的醫(yī)療風(fēng)險中,甚至產(chǎn)生副作用或并發(fā)癥,例如使用不必要的輸血會增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。

2.2.3 降低患者滿意度

低價值醫(yī)療可能無法達到預(yù)期的治療效果,甚至可能帶來更差的醫(yī)療結(jié)果,降低患者的滿意度。患者可能會對醫(yī)生和醫(yī)療體驗失去信任,轉(zhuǎn)而追尋更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.2.4 增加醫(yī)療成本

低價值醫(yī)療會增加患者的醫(yī)療成本,尤其是在醫(yī)療保險因素確保的前提下,這些成本可能對患者和醫(yī)療機構(gòu)都是不必要的負(fù)擔(dān)。如對于一個完全健康的個體,沒有必要在進行手術(shù)前進行過多的身體檢查和測試,而這些檢查會顯著增加患者的費用。

3 低價值醫(yī)療的治理措施

3.1 國外治理措施

已有的研究經(jīng)驗表明,對指定低價值醫(yī)療項目的控制能夠顯著降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),提升患者健康產(chǎn)出。如美國梅奧診所、佛羅里達州內(nèi)穆爾兒童醫(yī)院等多家醫(yī)院增加了“首席價值官”(Chief Value Officer,CVO)崗位,以拓展、擴大價值衡量標(biāo)準(zhǔn)為己任,促進多質(zhì)量部門的整合,縮小臨床部門間的質(zhì)量差異。2014-2016年,佛羅里達州內(nèi)穆爾兒童醫(yī)院的CVO團隊建立了“價值驅(qū)動的就醫(yī)結(jié)果評估方法”。團隊就髖膝全關(guān)節(jié)置換、住院醫(yī)師實驗室使用率以及膿毒癥管理3個醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)療質(zhì)量、病人就醫(yī)結(jié)果及費用問題,確立指標(biāo)基準(zhǔn),精確計算診療過程中所有項目的費用和就醫(yī)結(jié)果差異。結(jié)果表明:醫(yī)療費用、住院時間、實驗室檢測使用率、30天內(nèi)再入院的風(fēng)險均得到了顯著控制[13]。

另外還有以美國明智選擇運動為首的臨床協(xié)會建議的治理措施,是現(xiàn)階段覆蓋面最廣,影響范圍最大的低價值醫(yī)療研究。該項目以美國內(nèi)科學(xué)委員會為主導(dǎo),對價值較低的醫(yī)療服務(wù)項目進行行業(yè)內(nèi)的識別與治理,通過對醫(yī)師與患者的建議項目進行干預(yù),致力于給予患者更高質(zhì)量的治療,減少患者所受傷害,節(jié)省醫(yī)療開支[6]。

3.2 國內(nèi)治理措施

國內(nèi)對低價值醫(yī)療的治理落在醫(yī)療過程中表現(xiàn)為對過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療的政策與法規(guī)要求。國內(nèi)的過度醫(yī)療與不合理醫(yī)療的治理存在一定的差異,下文將對過度醫(yī)療和不合理醫(yī)療進行介紹。

現(xiàn)階段過度醫(yī)療主要由法律規(guī)范界定,覆蓋了國家立法、政府條例等,并通過醫(yī)保審核、飛行檢查等方式對過度醫(yī)療進行統(tǒng)一約束、管理與處罰。按時間順序可追溯至2013年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2013〕15號),其中首次提到要“查處醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員虛報信息套取基金、過度醫(yī)療等違法行為”,但未曾明確過度醫(yī)療的具體界限。2021年,國務(wù)院頒發(fā)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》則是從醫(yī)保視角對過度醫(yī)療行為進行了具體的界定,主要包括:違反診療規(guī)范的過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)。另外,2022年3月1日實施的《中華人民共和國醫(yī)師法》中提到“違反診療規(guī)范,對患者實施不必要的檢查、治療造成不良后果”且“情節(jié)嚴(yán)重的,責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”,對過度醫(yī)療的治理已被納入國家基本法。

不合理醫(yī)療主要由相關(guān)的診療技術(shù)規(guī)范界定。例如醫(yī)保規(guī)定的“兩定點三目錄”從實質(zhì)上劃定了基本醫(yī)療服務(wù)范圍,即聚焦在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店及其產(chǎn)生的診斷、治療、用藥等系列服務(wù)行為,重點關(guān)注基本藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍內(nèi)的使用情況。醫(yī)保監(jiān)督政策是規(guī)定不合理 醫(yī)保機構(gòu)通過制定明確的醫(yī)保違規(guī)制度政策,從專業(yè)的管理角度出發(fā),為不合理醫(yī)療行為劃清了底線。國家衛(wèi)健委等部門先后發(fā)布了《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號)、《關(guān)于開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕175號)、《關(guān)于印發(fā)國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄調(diào)整工作規(guī)程的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕474號)等相關(guān)政策,對具體診療過程中的檢查項目、收費項目、用藥項目的合理性進行規(guī)范,通過開展專項治理行動,嚴(yán)肅查處違反相關(guān)法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥目錄,損害人民群眾利益的不合理檢查項目、收費項目、用藥項目。

3.3 國內(nèi)外治理措施對比

3.3.1 國內(nèi)外治理措施相同點

目前,過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療與低價值醫(yī)療均是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的負(fù)面概念,其治理目標(biāo)、治理原則、治理方式存在一定的相同點。

從治理目標(biāo)來看,對上述三者的研究主要是為了抑制當(dāng)前醫(yī)療費用持續(xù)上漲,減少衛(wèi)生資源潛在浪費,控制醫(yī)療費用的不合理支出,進一步規(guī)范診療過程,降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)與受到損害的風(fēng)險。

從治理原則來看,三者均遵循了相同的原則:①患者第一原則:一切從患者需要出發(fā),在可能現(xiàn)實與可行的條件下,讓患者滿意;以病人為中心,而不是以疾病為中心開展診療工作,要體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。②安全有效原則:即把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,力求高療效;保證醫(yī)療安全,不能發(fā)生醫(yī)療引起的可允許變化范圍之外的機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡,給患者帶來不應(yīng)發(fā)生的痛苦。③診療責(zé)任原則:在患者診療的全過程中,各環(huán)節(jié)、各崗位都應(yīng)指定相關(guān)責(zé)任規(guī)定,并予落實。

從治理方式來看,三者均是按照各自領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn),對醫(yī)療過程中的服務(wù)項目進行一定的限制。其中,過度醫(yī)療的限定條件主要是醫(yī)保部門頒發(fā)的相關(guān)法律法規(guī)、行政規(guī)范、實施指南等,如《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》則是對禁止的過度醫(yī)療行為進行了具體的界定。不合理醫(yī)療的限定條件針對性較強,例如上文中提及的不合理醫(yī)療檢查,不合理用藥等方面的治理。國外低價值醫(yī)療的實踐的限定條件則是遵循了價值醫(yī)療理念,由臨床專家根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),按照嚴(yán)格循證流程總結(jié)而來的針對具體病種的“負(fù)面清單”或是根據(jù)價值框架對治療方案的綜合評價,由相關(guān)專業(yè)臨床協(xié)會以建議、參考等非強制方式進行推廣。

3.3.2 國內(nèi)外治理措施不同點

盡管上文提及的3種治理模式在治理目標(biāo)、治理原則等內(nèi)容上較為相似,但在具體實施中這仍存在諸多區(qū)別,以表格形式對概念、治理主體、治理路徑等內(nèi)容進行歸納,具體見表1。

表1 過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療與低價值醫(yī)療治理的不同點

綜合前文提及的不同治理措施的異同點,不管是過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療還是低價值醫(yī)療的研究,目標(biāo)都是為了提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量,控制醫(yī)療費用不合理支出,減少患者所受傷害。綜上,醫(yī)療行為治理模式的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)該是以法律底線為過度醫(yī)療治理的基礎(chǔ),以疾病診療指南為不合理醫(yī)療治理的主要參考,以療效、成本、患者滿意度結(jié)合的可量化綜合評價為低價值醫(yī)療治理的關(guān)鍵導(dǎo)向,參考國際經(jīng)驗,由衛(wèi)健部門和醫(yī)保部門共同構(gòu)建國內(nèi)的低價值醫(yī)療清單,優(yōu)化現(xiàn)有臨床路徑,形成多層次一體化的治理體系,助力健康中國與全民健康戰(zhàn)略目標(biāo)的最終達成。