胡婷婷,余芳雪,張孝英,何卓遠(yuǎn)

(成都市衛(wèi)生健康信息中心,四川 成都 610091)

盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善,但是重醫(yī)輕防的現(xiàn)象仍然存在,特別是2019年新冠疫情全球爆發(fā),這一問題更加凸顯。此次新冠疫情暴露了我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)之間存在不同程度的割裂[1,2]。近年來,醫(yī)防融合成為重要議題,自2018年起,國家在多項政策文件中提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)以家庭醫(yī)師為切入點,以慢病為突破口推動“醫(yī)防融合”[3],基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底,承擔(dān)著基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)2項重要職能[4,5],醫(yī)防融合成為了基層醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的最佳結(jié)合點[6],不斷推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)防融合,才能有效實現(xiàn)“平戰(zhàn)結(jié)合”。然而,在醫(yī)防融合大背景下,成都市基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展仍然面臨一些問題和挑戰(zhàn)。本文旨在通過耦合協(xié)調(diào)和空間自相關(guān)分析,探討成都市基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況,為進一步完善基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)防融合發(fā)展戰(zhàn)略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于“四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)綜合采集與決策支持系統(tǒng)”采集的2017-2021年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院(以下簡稱 “基層”)的年報和月報數(shù)據(jù),通過整理和計算匯總為各縣(市、區(qū))的研究數(shù)據(jù)。

1.2 研究對象

研究對象為成都市23個縣(市、區(qū)),其中城市新區(qū)包括四川天府新區(qū)、成都高新區(qū)和成都東部新區(qū)3個區(qū),中心城區(qū)包括錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)等11個區(qū),郊區(qū)新城包括新津區(qū)、簡陽市、都江堰市等9個縣(市、區(qū))。針對2020年才設(shè)立的東部新區(qū),通過歷史對比進行數(shù)據(jù)處理,即根據(jù)東部新區(qū)現(xiàn)有的街鎮(zhèn),從成都高新區(qū)和簡陽市的數(shù)據(jù)中提取2017-2019年的數(shù)據(jù),進行了分析。

1.3 研究方法

1.3.1 指標(biāo)篩選及權(quán)重賦值

根據(jù)參考文獻,結(jié)合《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核指標(biāo)體系(試行)》等文件,梳理出基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的評價指標(biāo),然后根據(jù)數(shù)據(jù)的可及和專家咨詢確定指標(biāo),用熵值法[7]確定兩類服務(wù)的評價指標(biāo)的權(quán)重及綜合評價得分。評價中采用2017-2021年5年的平均權(quán)重值。主要步驟如下,結(jié)果見表1。

表1 兩個服務(wù)體系的評價指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重

①將原始數(shù)據(jù)矩陣進行無量綱處理,采用平移法移動0.0001。采用以下公式:

②熵值法計算權(quán)重,計算公式如下:

差異系數(shù):gj=1-ej

1.3.2 耦合協(xié)調(diào)發(fā)展分析

耦合協(xié)調(diào)模型分析基層的2個服務(wù)體系,耦合協(xié)調(diào)階段和發(fā)展類型見表2。主要步驟[8-10]如下:

表2 耦合協(xié)調(diào)發(fā)展階段及分型

①計算2個評價系統(tǒng)的綜合評價得分公式:

②計算2個服務(wù)體系的耦合度C和耦合協(xié)調(diào)度D:

T=αU1+βU2

α+β=1,醫(yī)療和公共衛(wèi)生同等重要,協(xié)同貢獻參數(shù)為α=β=0.5。耦合協(xié)調(diào)度D接近1,表示基層的2個服務(wù)體系發(fā)展耦合協(xié)調(diào)性越好。

③相對發(fā)展模型[11]公式:

1.3.3 空間自相關(guān)分析

空間自相關(guān)分析是研究地理現(xiàn)象分布格局及相關(guān)性的統(tǒng)計方法。該方法可分析基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的空間依賴性,判斷耦合協(xié)調(diào)度是否對相鄰地區(qū)有示范作用。莫蘭指數(shù)(Moran’sI)是常用的空間自相關(guān)的判斷指標(biāo),取值-1～1,Moran’sI<0表示負(fù)相關(guān),趨異聚集;反之,表示正相關(guān),趨同集聚;Moran’sI=0表示隨機分布。本文用STATA 15軟件進行空間自相關(guān)分析,結(jié)果在90%置信度下(P=0.1)顯示統(tǒng)計具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展趨勢

從耦合協(xié)調(diào)度來看,2017-2021年耦合協(xié)調(diào)度均值為0.69,提示成都市整體水平為初步協(xié)調(diào)狀態(tài),耦合協(xié)調(diào)度呈現(xiàn)先增加后降低的趨勢。這5年期間,成都市基層經(jīng)歷了基本醫(yī)療滯后型-同步型-基本公共衛(wèi)生滯后型-基本醫(yī)療衛(wèi)生滯后型-同步型交替發(fā)展的過程,見表3。

表3 2017-2021年成都市基層2個體系耦合協(xié)調(diào)度及類型

2.2 不同地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況

分析2017-2021年23個縣(市、區(qū))基層的耦合協(xié)調(diào)度和相對發(fā)展度,成都市基層的2個服務(wù)體系大部分處于初步協(xié)調(diào)狀態(tài)(詳見表4)。到2021年,耦合協(xié)調(diào)類型分為3個類型:①中度協(xié)調(diào)發(fā)展型,如郫都區(qū)、雙流區(qū)、金牛區(qū)等6個縣(市、區(qū))的基層體系相互促進,向正向關(guān)系發(fā)展;②初步協(xié)調(diào)發(fā)展型,如新都區(qū)、金堂縣、青羊區(qū)等12個縣(市、區(qū))的基層服務(wù)體系之間存在一定的正向促進關(guān)系,但相互促進關(guān)系不強,需要加強積極引導(dǎo)以促進更加協(xié)調(diào)的發(fā)展;③勉強協(xié)調(diào)發(fā)展型,如蒲江縣、新津區(qū)、東部新區(qū)等5個縣(市、區(qū))的耦合協(xié)調(diào)發(fā)展有較大提升空間,特別需要關(guān)注蒲江縣,其D值為0.52,該縣從瀕臨失調(diào)發(fā)展到勉強協(xié)調(diào)。

表4 2017-2021年成都市各縣(市、區(qū))基層2個體系耦合、相對發(fā)展結(jié)果

從耦合協(xié)調(diào)度來看,中心城區(qū)>郊區(qū)新城>城市新區(qū)。成都市基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服耦合協(xié)調(diào)發(fā)展差異較大,2017年郫都區(qū)與蒲江縣的耦合協(xié)調(diào)度差距為0.26,2021年差距為0.24,差異有變小的趨勢。從相對發(fā)展度來分析,2017-2021年,中心城區(qū)以醫(yī)療滯后型為主,郊區(qū)新城以公共衛(wèi)生滯后型為主,城市新區(qū)中天府新區(qū)除2020年外基本上能達到同步發(fā)展,高新區(qū)公共衛(wèi)生發(fā)展好于醫(yī)療發(fā)展,而東部新區(qū)醫(yī)療超前于公共衛(wèi)生,地區(qū)差異較明顯。

2.3 空間自相關(guān)分析

2018年和2019年Moran’sI指標(biāo)均大于0,且P值均小于0.1(詳見表5),表明成都市基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生耦合協(xié)調(diào)在空間上呈現(xiàn)正相關(guān),整體上呈現(xiàn)空間聚集。局部莫蘭指數(shù)分析顯示,2017-2021年大部分縣(市、區(qū))不存在空間聚集,2019年最為明顯。2017年,郫都區(qū)和彭州市處于高-高聚集地區(qū),自身和周邊地區(qū)的協(xié)調(diào)發(fā)展度均較高。青白江區(qū)和溫江區(qū)處于低-高聚集地區(qū),自身協(xié)調(diào)度較低,但與周邊地區(qū)的協(xié)調(diào)度相對較高。東部新區(qū)處于低-低聚集地區(qū),自身和周邊地區(qū)的協(xié)調(diào)度均較低。2017-2021年局部莫蘭空間聚集模式,見表6。

表5 2017-2021年成都市基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)耦合協(xié)調(diào)度的Moran’s I

表6 2017-2021年成都市基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)耦合協(xié)調(diào)度空間聚集模式

3 討論與建議

醫(yī)防融合是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的重要方向之一,旨在整合醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù),提高基層醫(yī)療機構(gòu)的綜合服務(wù)能力。長期以來國內(nèi)外均存在醫(yī)防割裂的現(xiàn)象,應(yīng)抓住新冠疫情契機[2,12,13],建成醫(yī)防融合平戰(zhàn)結(jié)合“三位一體”的重大疾病防控機制。近年來,隨著醫(yī)防融合政策的推動,成都市基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展取得了顯著的進展,但是在基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)同步發(fā)展方面存在一些問題。

3.1 成都市基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展水平有待提升

2017-2021年,成都市基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)度呈現(xiàn)先增后減的趨勢,2021年降至0.56。從耦合等級來看,2017-2021年處于初步協(xié)調(diào)等級及以下的地區(qū)數(shù)量分別占86.96%、82.61%、73.91%、69.57%、73.91%,盡管耦合協(xié)調(diào)發(fā)展趨勢向好,但耦合協(xié)調(diào)等級較低,與優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)相差甚遠(yuǎn)。除簡陽市外,其他地區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不同步,導(dǎo)致基層職能失調(diào)和功能弱化。這不符合國家倡導(dǎo)的“大衛(wèi)生”“大健康”理念[14],也不利于醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展的目標(biāo)。

為促進協(xié)同發(fā)展,建議根據(jù)耦合協(xié)調(diào)水平和發(fā)展情況,精準(zhǔn)投入醫(yī)療或公共衛(wèi)生資源。建立融合機制,鼓勵臨床醫(yī)師參與公共衛(wèi)生服務(wù),公衛(wèi)醫(yī)師加入家庭醫(yī)師團隊。加強績效評估整合,實現(xiàn)疾病和健康管理的協(xié)同效應(yīng)[15]。以慢性病服務(wù)為切入點,建立醫(yī)療、公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)師團隊服務(wù)考評體系,實現(xiàn)績效共擔(dān)、成果共享。加快完善全民信息平臺的建設(shè),實現(xiàn)居民基本信息、基本醫(yī)療信息和家庭醫(yī)生服務(wù)簽約信息的互聯(lián)互通[16]。

3.2 成都市基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展存在地區(qū)發(fā)展不平衡

通過耦合協(xié)調(diào)度分析,中心城區(qū)的耦合協(xié)調(diào)較好,處于初步協(xié)調(diào)到中度協(xié)調(diào)發(fā)展階段,而郊區(qū)新城和城市新區(qū)大部分處于勉強協(xié)調(diào)到初級協(xié)調(diào)階段,存在較大提升空間。中心城區(qū)的基層在公共衛(wèi)生服務(wù)方面的發(fā)展超前于醫(yī)療服務(wù),擁有多家三級大型綜合醫(yī)院,醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富,綜合能力強,群眾就醫(yī)方便。然而,群眾會首選醫(yī)療資源豐富的三級綜合醫(yī)院就醫(yī),這導(dǎo)致了大型醫(yī)院醫(yī)療資源浪費,并限制了基層基本醫(yī)療服務(wù)的使用,不利于分級診療的有序推進。郊區(qū)新城和城市新區(qū)的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展較好,但公共衛(wèi)生服務(wù)相對滯后。城市新區(qū)的醫(yī)療體系尚不完善,部分區(qū)(縣)缺乏縣級醫(yī)院、中醫(yī)院或婦幼保健機構(gòu)。郊區(qū)新城由于地域遼闊、人員稀少,群眾難以利用大型醫(yī)院的醫(yī)療資源,因此更傾向于選擇距離較近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī),對基層醫(yī)療服務(wù)的依賴程度較高[17]。

建議深入推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè),補齊城市新區(qū)縣辦醫(yī)院及婦幼保健機構(gòu)的缺位。在醫(yī)共體的幫扶下,利用上級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)團隊優(yōu)勢,以人民群眾的健康需求為重點,在醫(yī)防融合背景下,成都市基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步加強醫(yī)療和公共衛(wèi)生的協(xié)調(diào)合作,提高基層整體效能,提升人民的健康水平和生活質(zhì)量。

3.3 部分地區(qū)基層的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)耦合協(xié)調(diào)度有空間相關(guān)性

根據(jù)Moran’sI指數(shù)分析,郫都區(qū)連續(xù)5年都是高-高聚集地區(qū),新都區(qū)和金牛區(qū)從不顯著變?yōu)楦?高聚集地區(qū),大邑縣從不顯著變?yōu)榈?低聚集地區(qū)。因此,應(yīng)根據(jù)各地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的情況采取有針對性的措施。

在高-高聚集地區(qū),如郫都區(qū)、新都區(qū)、金牛區(qū),除了保證自身服務(wù)水平外,還應(yīng)積極幫扶周邊發(fā)展不足的地區(qū),加強地區(qū)間的聯(lián)系,促進低-低聚集地區(qū)的協(xié)同發(fā)展。在低-低或低-高聚集地區(qū),如青白江區(qū)、大邑縣、東部新區(qū),應(yīng)根據(jù)自身短板,加強公共衛(wèi)生資源投入,提高服務(wù)效率,促進基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。同時,依靠外部支持,不斷提升自身的 “造血”能力[18]。

4 局限性

本研究的評價指標(biāo)主要基于平臺采集數(shù)據(jù),但其中一個局限性是無法獲得公共衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)管理率。公共衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)管理率是評估服務(wù)提供的質(zhì)量和效率的重要指標(biāo),但由于數(shù)據(jù)收集的限制,暫無法獲取得。