■尹燕燕 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院 副主任醫(yī)師

腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、缺血缺氧性腦病患者，經(jīng)搶救治療生命體征基本穩(wěn)定，處于恢復(fù)期時(shí)，常因反復(fù)感染或者尚未完全脫離呼吸機(jī)需要繼續(xù)住院治療。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可增加患者脫離呼吸機(jī)的成功率，減少住院時(shí)間，降低發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，縮短抗生素的使用時(shí)間。長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素可能導(dǎo)致腸道菌群異常，而腸道菌群異常又會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位（腸道細(xì)菌及其產(chǎn)物從腸腔移位至腸系膜或其他腸外器官），產(chǎn)生繼發(fā)感染，直接影響患者的康復(fù)效果。因此，規(guī)范、及時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以保障患者的機(jī)體功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可助神經(jīng)重癥患者保命

1.盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

神經(jīng)重癥患者在早期得到有效康復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，組織灌注充分后，應(yīng)該盡早開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。除非患者近期有較嚴(yán)重的抗生素相關(guān)性腹瀉、嚴(yán)重腹脹懷疑腸梗阻、急性腹腔間隔室綜合征、消化道出血等情況，一般患者均可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

2.選擇恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)途徑

多數(shù)神經(jīng)重癥患者神志不清、吞咽困難，幾乎所有的患者都帶有胃管、尿管和氣管切開套管。在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前，需要確認(rèn)患者的喂養(yǎng)方式是否合適。

神志不清的患者一般需要鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼的方式包括鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺。如果經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，患者胃動(dòng)力良好，下一餐前回抽無胃殘留，可以繼續(xù)目前的喂養(yǎng)方式。

如果下一餐前殘留量增加，則需要使用胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉（多潘立酮片）等。如果藥物效果不好，且存在明顯反流風(fēng)險(xiǎn)，如氣管切開套管囊上可以吸出未消化的胃內(nèi)容物時(shí)，則可選擇鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)泵注。

3.正確選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

現(xiàn)在市場(chǎng)上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的品牌較多，產(chǎn)品一般由蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素等組成。在選用時(shí)，應(yīng)注意制劑是否能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，是否適合患者的腸胃功能。

具體來看，恢復(fù)期的患者每日熱量供給應(yīng)為每千克體重125～146 千焦（30～35 千卡）。比如一位體重60 公斤的男性患者，每日應(yīng)至少攝入7 200 千焦（1 800 千卡）熱量?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)先保證蛋白質(zhì)供給充足，具體按照每公斤體重1.2～2.0 克蛋白質(zhì)計(jì)算。每日營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)至少含72 克蛋白質(zhì)。這些蛋白質(zhì)可以提供1 160 千焦（288 千卡）熱量。其余熱量供給，即碳水化合物與脂肪的供能比例應(yīng)為6:4。具體而言，碳水化合物提供3 600 千焦（900 千卡）熱量，營(yíng)養(yǎng)劑中應(yīng)含225 克左右的碳水化合物。脂肪提供2 400 千焦（600 千卡）熱量，營(yíng)養(yǎng)劑中應(yīng)含有67 克左右的脂肪。此外，也可以按照三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供能比例計(jì)算營(yíng)養(yǎng)劑中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的占比，具體為：蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%，脂肪占25%～30%，碳水化合物占55%～60%。

神經(jīng)重癥患者可能處于應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生胰島素抵抗，導(dǎo)致糖利用下降、糖異生增加（非糖化合物轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟腔蛱窃?，血糖異常升高。因此，還應(yīng)注意患者的血糖水平，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素供給，應(yīng)將血糖控制在每升15～18 毫克的范圍內(nèi)。此外，糖尿病患者應(yīng)該注意膳食纖維的攝入，以提高受體對(duì)胰島素的敏感度。

也可以在營(yíng)養(yǎng)劑中適當(dāng)添加一些其他營(yíng)養(yǎng)素。如，谷氨酰胺具有特殊的免疫供能，它是腸黏膜和淋巴細(xì)胞的能量來源，并可作為肝糖原異生的前體物質(zhì)。Omega-3 脂肪酸和部分抗氧化劑，如維生素E、維生素C、β 胡蘿卜素等有助于改善急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后。

4.定時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

依據(jù)以下指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，能夠掌握神經(jīng)重癥患者的健康狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案。

（1）體重：如果患者3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生體重減輕為營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕少于5%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕比例達(dá)5%～10%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，超過10%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

（2）身體質(zhì)量指數(shù)（體重（千克）/身高（米）2）：18.5～23.9 為正常，小于18.5 為消瘦。65 歲以上的老年人身體質(zhì)量指數(shù)小于20 為消瘦。

（3）血清蛋白水平：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血紅素、人血白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等物質(zhì)的合成會(huì)減少。

（4）全血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常范圍為每升1.5×109～3.0×109，每升小于1.5×109為營(yíng)養(yǎng)不良，每升小于0.8×109為重度營(yíng)養(yǎng)不良。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)因創(chuàng)傷、感染等的影響而發(fā)生變化，進(jìn)行評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，應(yīng)注意排除此類情況。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的優(yōu)化方式

對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行優(yōu)化管理，有助于改善預(yù)后，提高患者生存的可能性。

1.進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，衡量營(yíng)養(yǎng)供給與患者的實(shí)際需要量是否匹配。

2.根據(jù)患者病情調(diào)整喂養(yǎng)方式。對(duì)于神經(jīng)重癥患者，盡可能在開始治療的同時(shí)就使用持續(xù)輸注的喂養(yǎng)方式。如果患者有離開重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的可能，可逐步更換為頓服，以便患者出院康復(fù)。

3.及時(shí)觀察患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型和喂養(yǎng)方式的耐受程度。對(duì)營(yíng)養(yǎng)劑型的不耐受可以表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉等，對(duì)喂養(yǎng)方式的不耐受表現(xiàn)為頓服出現(xiàn)惡心、嘔吐、誤吸等情況。應(yīng)明確相關(guān)原因并妥善處理。如對(duì)于不耐受劑型的患者，可以嘗試其他劑型的營(yíng)養(yǎng)液。對(duì)于不耐受頓服方式的患者，可以改為持續(xù)泵注。

4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，需要保證患者處于上胸抬高（床頭抬高）30～45 度的體位。

常見并發(fā)癥與原因

1.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能導(dǎo)致胃殘余量增多和細(xì)菌定植，從而增加胃內(nèi)容物誤吸，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

2.手術(shù)放置空腸造瘺管可能導(dǎo)致機(jī)械并發(fā)癥，包括營(yíng)養(yǎng)管移位、小腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊和腹內(nèi)疝。

3.對(duì)胃造瘺和空腸造瘺的患者來說，局部膿腫、滲漏、阻塞為常見的并發(fā)癥。少數(shù)情況下，通過空腸造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能引起腸缺血。

4.腹瀉：如果每日排便3～5 次以上，或者每日水樣便超過300 毫升，說明患者出現(xiàn)了胃腸道功能障礙。原因可能為腸道菌群繁殖過快、抗生素相關(guān)性腹瀉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中鎂或山梨醇的含量過高、營(yíng)養(yǎng)供給速度過快或者總量增加、難辨梭狀芽孢桿菌感染。

5.便秘：出現(xiàn)嚴(yán)重便秘的原因主要是缺乏膳食纖維、液體攝入少、服用影響胃腸道動(dòng)力的藥物，如阿片類或者抗膽堿藥物等。

出現(xiàn)上述并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同致病原因及時(shí)處理?；颊邔?duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不耐受時(shí)，也可以選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的方式接受營(yíng)養(yǎng)支持。