陳晉宇, 席紅衛(wèi)

小兒原發(fā)性肝臟腫瘤占兒童所有腹部腫瘤的5%～6%[1],其中良性腫瘤占三分之一,惡性腫瘤占三分之二[2]。不同類型原發(fā)性肝臟腫瘤的治療方法各不相同,大多數(shù)良性腫瘤的治療是通過手術(shù)切除或僅需保守觀察。惡性腫瘤則多以手術(shù)、化療等多種方式相結(jié)合來進(jìn)行治療,完全手術(shù)切除是可切除惡性腫瘤在早期診斷時(shí)的首選治療方法。Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)在成人肝臟外科中已廣泛應(yīng)用,取得了較好效果,但該方法在兒童原發(fā)性肝臟腫瘤中的應(yīng)用較少。本文回顧性分析我院普外科收治的原發(fā)性肝臟腫瘤患兒的臨床資料,對其病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)參數(shù)、手術(shù)和隨訪資料等進(jìn)行總結(jié)分析,旨在探討Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)在小兒原發(fā)性肝臟腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年10月至2022年10月山西省兒童醫(yī)院普外科收治的18例原發(fā)性肝臟腫瘤患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝臟腫瘤;(2)術(shù)前均行三維重建成像,并計(jì)算術(shù)后殘肝量[預(yù)計(jì)殘肝體積(residual liver volume,RLV)>標(biāo)準(zhǔn)肝體積25%;化療后>30%];(3)術(shù)前完善心、肺、腎等功能檢查,排除手術(shù)禁忌證;(4)接受Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)進(jìn)行治療;(5)患兒監(jiān)護(hù)人簽署化療和手術(shù)同意書,術(shù)后隨訪依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重器官功能障礙和不耐受手術(shù)的患者;(2)腫瘤侵犯門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈,出現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤血栓或肝外轉(zhuǎn)移者;(3)臨床資料及隨訪資料不全者。本研究獲山西省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):IRB-KY-2019-002)。

1.2手術(shù)方法 18例原發(fā)性肝臟腫瘤患兒均接受Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)?；純喝∑脚P位,進(jìn)行全身麻醉及氣管插管,常規(guī)消毒皮膚后,取劍突至右肋下緣反“L”形切口或劍突至右肋下緣+左肋下緣“人”形切口。見圖1?。逐層入腹,探查腹腔及肝臟有無腫瘤轉(zhuǎn)移。離斷肝周韌帶,游離第一肝門,繞第一肝門預(yù)置一阻斷帶。逆行游離膽囊板至肝門板水平,下降肝門板,暴露肝門。見圖1?。銳性游離逐漸顯露左、中、右三支Glisson蒂,阻斷帶懸吊三支Glisson蒂。見圖1?。切除膽囊,根據(jù)腫瘤所在區(qū)域,選擇性地阻斷相應(yīng)Glisson蒂,可見肝臟顯露缺血線。見圖1?。使用柯惠ForceFX-8C高頻電刀和美國強(qiáng)生CEN11超聲刀進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷。見圖1??。應(yīng)用5-0 Prolene線縫合創(chuàng)面血管及膽管,防止術(shù)后出血或膽漏。肝段面常規(guī)留置引流管。

?反“L”形切口;?解剖肝門板;?三支Glisson蒂懸吊;?阻斷肝蒂后顯露缺血線并做標(biāo)記;?離斷肝實(shí)質(zhì);?肝臟切緣

1.3資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料,包括:(1)一般資料:性別、年齡、體重、首發(fā)癥狀、體征、化療情況,以及腫瘤的生長部位、體積、轉(zhuǎn)移情況、臨床分期等;(2)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)資料:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥、腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等;(3)實(shí)驗(yàn)室檢測資料:使用日本Sysmex XN-350全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑測定血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、紅細(xì)胞(red blood cells,RBC)、白細(xì)胞(white blood cells,WBC)、血小板(platelets,PLT)。使用美國貝克曼Coulter AU5800全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽汁酸(total bile acid,TB)、白蛋白(albumin,ALB)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)。(4)影像學(xué)檢查資料:采用PHILIPS-EPIQ7彩色多普勒超聲儀進(jìn)行腹部檢查;采用西門子SOMATOM 128層螺旋CT進(jìn)行腹部普通掃描和增強(qiáng)掃描。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75]表示,指標(biāo)手術(shù)前后比較采用配對設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.118例原發(fā)性肝臟腫瘤患兒臨床特征 18例原發(fā)性肝臟腫瘤患兒,男11例,女7例,發(fā)病年齡8個(gè)月～9歲。良性腫瘤10例,包括血管瘤5例,肝囊腫3例,錯(cuò)構(gòu)瘤2例;惡性腫瘤8例,包括肝母細(xì)胞瘤7例,肝細(xì)胞癌1例。本組患兒中,肝右葉受侵犯10例,肝左葉受侵犯6例,肝左右葉均受侵犯2例,均未發(fā)生轉(zhuǎn)移。首發(fā)臨床表現(xiàn)以腹部膨隆為主。見表1。

表1 18例原發(fā)性肝臟腫瘤患兒臨床特征

2.218例原發(fā)性肝臟腫瘤患兒手術(shù)結(jié)果 18例患兒均通過Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)成功行相應(yīng)的肝段或肝葉切除,手術(shù)時(shí)間為(204.52±46.84)min,術(shù)中出血量為(245.73±56.86)ml,術(shù)中輸血量為(200.84±50.57)ml。18例患兒均未發(fā)生圍術(shù)期死亡,無術(shù)后出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

2.318例原發(fā)性肝臟腫瘤患兒手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與術(shù)前相比,患兒術(shù)后1周PLT和TB水平降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。WBC、RBC、Hb、AFP、ALB、AST、ALT和LDH等指標(biāo)在手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。7例肝母細(xì)胞瘤患兒術(shù)后血清AFP較術(shù)前顯著升高[234.00(44.00,550.00) vs 140.00(23.00,495.00);Z=4.846,P=0.018]。

表2 18例原發(fā)性肝臟腫瘤患兒手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.418例原發(fā)性肝臟腫瘤患兒術(shù)后隨訪情況 18例患兒術(shù)后隨訪時(shí)間2～18個(gè)月,10例良性腫瘤患兒的生長發(fā)育、智力等方面與同齡健康兒童相似,均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),生存率為100%。8例惡性腫瘤患兒中,1例肝母細(xì)胞瘤患兒在術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā),予C5VD(順鉑+氟尿嘧啶+長春新堿+阿霉素)方案化療3個(gè)療程,復(fù)查腹部CT示腫瘤體積明顯縮小,隨訪截至2023年6月仍帶瘤生存;其余7例患兒出院后1、3、6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、AST、ALT均正常,復(fù)查腹部超聲未見復(fù)發(fā)情況,術(shù)后第12、18個(gè)月復(fù)查腹部平掃及增強(qiáng)CT未見復(fù)發(fā)。隨訪截至2023年6月未見感染、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1兒童原發(fā)性肝臟腫瘤的發(fā)病率約占所有兒童惡性腫瘤的1%,占肝臟腫瘤的2/3[3],包括肝母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞癌、惡性橫紋肌樣腫瘤、未分化胚胎肉瘤和血管肉瘤等[4-5]。Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù),是由東京女子醫(yī)科大學(xué)外科部高崎健(Ken Takasaki)教授于1984年首創(chuàng)并報(bào)道[6],其總結(jié)了與肝臟解剖技術(shù)有關(guān)的理論依據(jù)、具體的手術(shù)技術(shù)、并發(fā)癥和患者預(yù)后的詳細(xì)臨床資料和手術(shù)經(jīng)驗(yàn),經(jīng)多年的實(shí)踐發(fā)展,現(xiàn)已成為一項(xiàng)成熟、安全、可靠的肝切除方法。該方法的肝臟解剖基礎(chǔ)是肝外Glisson膜向肝內(nèi)延伸為Glisson鞘,肝內(nèi)門管三聯(lián)與肝外部分屬于同樣的解剖結(jié)構(gòu)——同一個(gè)Glisson系統(tǒng)。將肝臟解剖按門靜脈走行分為左葉(SⅡ、Ⅲ、Ⅳ段)、中葉(SⅤ、Ⅷ段)、右葉(SⅥ、Ⅶ段)及尾狀葉,分支的血管供應(yīng)每個(gè)肝段,肝段之間有肝靜脈及其分支通過,根據(jù)手術(shù)部位的需要進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域Glisson蒂阻斷,相關(guān)的肝動(dòng)脈、門靜脈和肝內(nèi)膽管分支被一起處理,從而避免了晚期膽管剝離造成的血管和膽管創(chuàng)傷,使手術(shù)更加精確,達(dá)到解剖性切除病變的目的。這種技術(shù)可以解剖三級(jí)門靜脈分支,并對肝段進(jìn)行解剖性切除,以達(dá)到精確的手術(shù)效果。該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)符合惡性腫瘤治療原則,預(yù)防術(shù)中經(jīng)門靜脈的腫瘤播散;(2)肝門部門管三聯(lián)不需要解剖,減少了手術(shù)時(shí)間,避免了對膽道和血管不必要的損傷;(3)切除分界線清晰;(4)不影響殘肝血供,無殘肝功能損傷;(5)無血流動(dòng)力學(xué)改變及內(nèi)臟淤血發(fā)生;(6)特別適合于小肝癌的肝段和亞段的切除;(7)可以從肝前入路,減少術(shù)中對肝臟的過度擠壓,減少腫瘤擴(kuò)散;(8)阻斷時(shí)間充足,可以從容處理肝內(nèi)管道和肝臟的其他部分。Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)在成人肝切除中已廣泛應(yīng)用,取得了較好效果[7]。但該方法在兒童原發(fā)性肝臟腫瘤切除手術(shù)目前研究較少。

3.2本組18例患兒術(shù)前經(jīng)過三維肝容量測定法和虛擬切除術(shù)對接受肝切除術(shù)的患者進(jìn)行RLV的估計(jì),為術(shù)后嚴(yán)重肝功能障礙的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了重要信息。殘肝分?jǐn)?shù)(RLV %)是公認(rèn)的用于評(píng)估術(shù)后殘余肝臟體積容量大小的指標(biāo)。也有學(xué)者認(rèn)為,根據(jù)RLV/體重比率(body weight ratio,BWR)預(yù)測術(shù)后殘余肝功能較單純RLV%有更高的特異性,尤其是對于兒童肝臟部分切除術(shù)的安全切除范圍有較重要的參考價(jià)值[8]。術(shù)中有以下幾點(diǎn)需要注意:(1)仔細(xì)分離Glisson鞘。門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管共同構(gòu)成門管三聯(lián),在肝外和肝內(nèi)均被同一纖維結(jié)締組織所包繞,成為一管狀結(jié)構(gòu)Glisson鞘。Glisson鞘肝外部分為肝十二指腸韌帶。Glisson鞘的處理是手術(shù)操作的重點(diǎn)。(2)肝門板顯露。Couinaud在1957年首次提出了肝門板的概念[9],是指肝門處膽管和血管周圍的Glisson鞘結(jié)締組織相互融合增厚形成肝門板系統(tǒng)。門靜脈系統(tǒng)由位于左右肝管交界處的門板、與膽囊相連的膽囊板、位于門靜脈左支上方的臍靜脈板或臍帶板以及圍繞靜脈韌帶的Aranti板組成[10]。肝門板上方?jīng)]有主要的膽管或血管分支,有一些小的膽管和血管在門板和肝臟之間通過,游離時(shí)較安全,是肝門板下降的解剖學(xué)基礎(chǔ)。(3)下降肝門板技術(shù):逆行游離膽囊,牽拉膽囊,于肝圓韌帶右側(cè)抬高肝緣,肝門板處剪開Glisson鞘薄層腹膜,解剖游離肝臟與Glisson蒂,血管鉗經(jīng)肝門板后方向下穿出血管鉗頭端,留置阻斷帶[11]。以肝臟缺血線為標(biāo)志,再參考肝靜脈走行,可完成解剖性肝臟切除術(shù)。在肝臟解剖過程中,維持中心靜脈壓力在3～5 mmH2O,降低術(shù)中滲血,以及術(shù)后膽漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后可留置引流管,以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防膽汁滲漏和出血。同時(shí),引流出腹腔內(nèi)積液,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本組患兒中有1例術(shù)后發(fā)生低流量膽漏,經(jīng)引流保守治療愈合。10例良性腫瘤患兒術(shù)后均無復(fù)發(fā),8例惡性腫瘤中有1例肝母細(xì)胞瘤患兒復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為5.5%,低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[12]。有研究發(fā)現(xiàn),Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)可有效減少肝臟創(chuàng)面出血,不影響殘肝血供,降低肝切除術(shù)后肝功能異常、黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率,是一種簡單有效的解剖性肝段切除方法[13-14]。近年來,腹腔鏡下Glisson橫斷法肝切除術(shù)也在國內(nèi)逐漸開展,且技術(shù)日趨成熟[15-17]。另外,吲哚青綠染色熒光成像等技術(shù)的發(fā)展也提高了腫瘤所在節(jié)段腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的準(zhǔn)確性[18-19]。尤其是對于兒童肝臟腫瘤患者,在進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估后,采用精準(zhǔn)肝切除手術(shù)可以達(dá)到完整去除腫瘤病灶、減輕手術(shù)打擊、減少術(shù)后并發(fā)癥的目的,患者預(yù)后良好[20],使肝切除手術(shù)進(jìn)入了“精準(zhǔn)肝切除時(shí)代”[21]。

綜上所述,對于原發(fā)性肝臟腫瘤患兒,完善術(shù)前檢查及剩余肝臟功能的評(píng)估,熟練分離Glisson鞘,精準(zhǔn)把控肝臟切除平面,Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對于小兒原發(fā)性肝臟腫瘤是一種出血少、操作簡便、安全有效的手術(shù)方法。此種手術(shù)方式在成人應(yīng)用較多,對于兒童肝臟腫瘤應(yīng)用為初步探索,本研究結(jié)果為兒童肝臟腫瘤手術(shù)提供參考。