胡永勝, 張曉璇, 宋興華, 田慧中, 鄭君濤, 謝 江

作者單位：830002 烏魯木齊,新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院脊柱外科

腰椎間盤突出癥在脊柱外科中較為常見,大多數(shù)患者手術治療效果較好。復發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation,RLDH)是指腰椎間盤髓核切除手術后患者癥狀消失或者明顯緩解,基本能夠正常生活、工作,但隨后又再次出現(xiàn)腰椎間盤突出癥的腰腿疼痛癥狀,CT或MRI檢查可見上次手術同間隙的突出,突出物可發(fā)生在同側(cè)、對側(cè)或中央[1-2]。RLDH的發(fā)病率在不同醫(yī)療單位的報道中差異較大,為5%～15%[1],其檢出率隨著隨訪時間延長有所增加,相當一部分患者需要行再次手術,但對于手術方式是選擇單純減壓術還是減壓內(nèi)固定融合術仍未達成共識。本研究收集了73例RLDH患者病例資料,對不同術式的療效進行比較,為臨床醫(yī)師制定合適的手術方案提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年10月至2021年8月我院收治的73例RLDH患者的臨床資料,根據(jù)患者所接受術式情況分為單純減壓組(31例)和減壓內(nèi)固定融合組(42例)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)初次腰椎間盤突出癥手術在本院完成,包括使用椎間孔鏡、椎間盤鏡、輔助顯微技術、常規(guī)切口的單純減壓手術;(2)年齡18～70歲;(3)經(jīng)X線、CT或MRI檢查,明確診斷為RLDH;(4)患者依從性良好,能夠配合完成全部治療,初次腰椎間盤突出癥手術后癥狀緩解期在半年以上;(5)病變部位是L3～4/L4～5/L5～S1的單節(jié)段。排除標準:(1)病變超過2個及以上節(jié)段,或高位的腰椎間盤突出癥;(2)初次腰椎間盤突出癥手術采用穿刺技術對椎間盤注入臭氧、激光、射頻及膠原蛋白酶等治療;(3)不能耐受麻醉及手術治療者;(4)合并脊柱感染、腫瘤、精神異常等。

1.3手術方法 術前常規(guī)進行血生化、心電圖等檢查,明確患者無手術禁忌,嚴格手術指征。(1)單純減壓組:手術以單純椎間盤髓核切除為主要目標,采用氣管插管全麻。術前準備完畢后,體位采用腹臥位,手術切口為常規(guī)后正中切口,逐層切開皮膚、皮下組織,分離椎旁肌肉組織,充分顯露目標椎板間隙,使用骨刀、槍鉗切除部分椎板骨質(zhì),如果在板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織需要仔細分離清除突出的髓核組織,并且對神經(jīng)根充分減壓。術后護理同脊柱手術常規(guī)護理,臥床1～2 d以后可戴支具下床活動、康復訓練及功能鍛煉。(2)減壓內(nèi)固定融合組:手術以腰椎間盤切除同時進行內(nèi)固定融合為主要目標,采用氣管插管全麻。體位采用腹臥位。手術切口為常規(guī)后正中切口,逐層切開皮膚、皮下組織,分離椎旁肌肉組織,充分顯露目標椎板間隙及椎弓根定位點,擰入椎弓根螺釘,使用骨刀、槍鉗切除部分椎板骨質(zhì)。如果在板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織,需要仔細分離清除突出的髓核組織,對神經(jīng)根充分減壓,仔細清除目標椎間隙的間盤組織并且修成植骨槽,使用手術中的碎骨或者大小合適的腰椎融合器植入椎體間隙,通過椎弓根螺釘連接鈦棒使之牢固固定椎體。術后護理同脊柱手術常規(guī)護理,臥床1～3 d以后可戴支具下床活動及康復訓練、功能鍛煉。

1.4觀察指標 (1)圍術期相關指標:手術時間、術中出血量、腦脊液漏(手術中硬脊膜撕裂出現(xiàn)腦脊液,或者術后切口引流出現(xiàn)腦脊液)、臥床時間。(2)疼痛評分:于手術前,以及術后3 d、3個月、6個月、1年采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分進行評估,總分為10分,評分越高提示疼痛感越強烈[3]。(3)活動功能:于手術前,以及術后3 d、3個月、6個月、1年采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評分評估腰痛對患者正常生活的影響程度,總分為100分,評分越高表示腰痛對正常生活的影響越大[4]。(4)植骨融合情況:于術后1年進行復查,通過腰部的扭轉(zhuǎn)、后仰以及前屈等方式檢查,無明顯疼痛及腰部活動無受限,并進行腰椎動力位X線片檢查,腰椎過伸、過屈活動度<3°,判斷植骨融合[5]。(5)腰椎穩(wěn)定性:于術后1年進行復查,采用德國西門子數(shù)字化X射線攝影透視系統(tǒng)(digital X-ray radiography fluoroscopy system,DR)拍腰椎中立位,以及過伸、過屈側(cè)位片,測量椎間盤高度指數(shù)(disc height index,DHI)、矢狀運動范圍(sagittal range of motion,sROM)。見圖1。(6)臨床療效:于術后1年復查,采用改良MacNab法[6]評估治療效果。顯效:癥狀和體征基本消失,完全恢復日常生活工作;有效:癥狀和體征較術前明顯改善,日?；顒訜o影響,患者對療效較滿意;一般:腰腿痛較術前有所減輕,偶爾使用止痛藥,輕微影響工作和生活;無效:癥狀無改變或加重,需使用止痛藥緩解癥狀,患者對治療結(jié)果不滿意。臨床有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))∕總例數(shù)×100%。

?DHI=側(cè)位椎間隙前緣高度與后緣高度之和/相鄰椎體高度之和。以L4～5椎間盤為例,AB為L4～5椎間盤前緣高度,CD為L4～5椎間盤后緣高度,EF、GH分別為L4、L5椎體的高度,DHI=(AB+CD)/(EF+GH)。??以L4～5椎間盤為例,腰椎過伸側(cè)位X線片中,a、b是L4下終板、L5上終板平行線的夾角;過屈側(cè)位X線片中c、d為L4下終板、L5上終板平行線的夾角,根據(jù)角度方向及變化確定sROM

2 結(jié)果

2.1兩組圍術期相關指標比較 全部病例均成功完成手術,無明顯神經(jīng)損傷、大出血、死亡病例。單純減壓組手術時間、臥床時間短于減壓內(nèi)固定融合組,術中出血量少于減壓內(nèi)固定融合組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組腦脊液漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較

2.2兩組臨床療效比較 兩組臨床有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3兩組不同時間點VAS評分、ODI評分比較 兩組術后VAS評分、ODI評分均呈下降趨勢,與同組術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組各時間點VAS評分、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點VAS評分、ODI評分比較分]

2.4兩組手術前后DHI、sROM比較 兩組術前DHI、sROM比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后1年DHI較術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。減壓內(nèi)固定融合組術后1年sROM較術前減小,且小于單純減壓組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單純減壓組手術前后sROM差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后DHI、sROM比較

2.5減壓內(nèi)固定融合組植骨融合情況 減壓內(nèi)固定融合組患者術后1年植骨融合情況均良好,未見內(nèi)固定松動、斷裂等情況。典型病例影像學資料見圖2。

患者,女,43歲,2年前接受單純腰椎間盤髓核摘除手術治療,近1個月因腰及右下肢明顯疼痛來醫(yī)院就診,診斷為RLDH。??術前MRI顯示L4～5腰椎間盤突出,椎間隙變窄,L4椎體終板炎改變,明顯壓迫神經(jīng);??術前X線檢查腰椎正側(cè)位片可見L4～5單側(cè)椎板有缺失;??第2次術后18個月復查CT掃描+三維重建顯示L4～5椎間隙內(nèi)植骨融合良好;??復查X線腰椎正側(cè)位片顯示,內(nèi)固定、植骨位置良好

3 討論

3.1腰椎間盤突出癥手術治療后部分患者療效不理想,許多醫(yī)院都在開展以脊柱微創(chuàng)技術為代表的椎間孔鏡、椎間盤鏡手術。這些新技術雖有諸多優(yōu)點[7],但仍有部分患者術后發(fā)生RLDH,成為臨床醫(yī)師亟待解決的難題。術后復發(fā)與手術效果不佳是不同的概念。腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)是指在腰椎手術后仍殘存相應的癥狀和體征,或比術前加重;或雖有暫時緩解而后又出現(xiàn)癥狀甚至加重;或術前無癥狀的部位出現(xiàn)了新癥狀,表明第一次手術效果不佳,患者癥狀沒有消失或者沒有明顯緩解[8]。而術后復發(fā)表明第一次手術效果是良好的,患者術后癥狀消失或者明顯緩解,能夠基本正常生活、工作,之后再次出現(xiàn)腰椎間盤突出癥的腰腿疼痛癥狀,并且經(jīng)過CT或MRI檢查確定于上次手術同間隙發(fā)生突出,突出物可發(fā)生在同側(cè)、對側(cè)或中央,查體有明確的神經(jīng)癥狀與體征。本次研究為了減少各種干擾因素,選擇的都是單節(jié)段手術病例。

3.2對于RLDH的發(fā)病原因目前尚無定論,大多數(shù)學者認為與以下幾方面有關[9-10]:(1)手術醫(yī)師的技術與經(jīng)驗不足,椎間盤髓核組織摘除不徹底,椎間盤髓核有明顯殘留導致術后再次突出。(2)患者個體差異,手術后缺乏功能鍛煉,或鍛煉、活動方式不恰當,使腰部過度勞累。(3)手術操作不仔細,不熟悉手術過程,手術時間過長,造成硬膜囊脊神經(jīng)根周圍廣泛粘連,椎管局部狹窄,椎間盤易再次突出而復發(fā)。(4)日常生活中腰部由于外傷,肌肉軟組織損傷等造成腰椎間盤再次突出。(5)手術造成繼發(fā)腰椎不穩(wěn),腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)受到破壞形成異?；顒?造成腰椎間盤突出。(6)患者身體肥胖,日常生活不注意,椎間盤長期壓力過大,超負荷造成腰椎間盤再次突出。RLDH目前尚無絕對有效的預防方法[11-12],可對患者提出一些合理建議,如科學合理的生活方式、適度加強身體鍛煉等。對于肥胖患者,椎間盤長期承受比較高的壓力,屬于一次、二次腰椎間盤突出癥的高危人群,建議減輕體重,避免腰部過度勞累、腰部外傷等。對于手術醫(yī)師而言,不斷提高個人手術技術水平,減少手術創(chuàng)傷,加強學習,豐富臨床經(jīng)驗,是降低RLDH發(fā)生風險的有效方法。

3.3對于RLDH患者行再次手術也屬于常規(guī)手術,根據(jù)醫(yī)院的條件及手術醫(yī)師的臨床經(jīng)驗,手術方式的選擇較多[13]?？傮w來說,單純椎間盤髓核摘除手術是目前最基本、最常用的手術方法之一,具有治療費用低、損傷小、恢復快、療效相對好、并發(fā)癥少,能夠最大限度保留腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性等優(yōu)點,患者治療依從性也較好。后路腰椎間盤切除+椎弓根螺釘融合術或者腰椎間盤切除翻修+后路腰椎椎體間融合/經(jīng)椎間孔椎體融合手術[14]也是有效方法,相對前者,其費用高、手術創(chuàng)傷大,安放融合器需要較大范圍的分離,相對容易損傷硬脊膜、神經(jīng)根。選擇后路椎間盤髓核摘除+椎體間融合手術主要考慮[15]:由于二次開窗或者半椎板切除對脊柱的穩(wěn)定性造成一定影響,為了增強脊柱穩(wěn)定性而行椎體間融合手術。對于部分病例而言,椎體間融合是必要的,但多數(shù)病例沒有必要融合[16-17]。因此,除非脊柱有明顯不穩(wěn)依據(jù),否則不建議同時行椎體間融合手術。

3.4患者影像資料是評估病情、選擇手術方式的最重要參考[16-17]。但影響DHI的因素很多,結(jié)果也不明確,對患者癥狀、手術療效的影響較小。sROM是觀察椎體穩(wěn)定性的指標,一般來說,sROM>12°是椎體不穩(wěn)定的指標之一,結(jié)合其他臨床指標可以考慮行椎體間融合手術。本研究中兩組治療效果相當,在效果相當?shù)那闆r下患者會更愿意選擇費用低的手術,說明單純椎間盤髓核摘除手術更有優(yōu)勢,特別對單節(jié)段病變患者更是如此。值得臨床醫(yī)師注意的是,有一小部分RLDH患者的病情非常復雜[18-19],這需要選擇個性化的治療方案。受醫(yī)院設備條件、手術醫(yī)師水平限制,RLDH往往不宜選擇椎間孔鏡、椎間盤鏡技術,因為椎管內(nèi)部有大量纖維瘢痕組織不易分離,神經(jīng)根粘連明顯,鏡下操作容易損傷硬脊膜、神經(jīng)根,影響手術效果,更好的方式是在直視下,甚至顯微外科技術下仔細、小心操作[20-21]。RLDH患者的圍手術期要預防感染、靜脈栓塞等并發(fā)癥,加強疼痛管理,做好康復功能訓練,提高治療效果。

綜上所述,單純減壓手術與減壓內(nèi)固定融合手術對大多數(shù)RLDH患者臨床效果肯定,均是臨床常用的手術治療方式,可以結(jié)合手術醫(yī)師的習慣、經(jīng)驗,以及醫(yī)院的設備條件開展,單純減壓手術具有創(chuàng)傷更小、費用更低的優(yōu)點,減壓內(nèi)固定融合手術更適合合并明顯腰椎不穩(wěn)患者。手術后的康復功能鍛煉也是影響療效的重要因素。