葛佩,勇琴歌,章潔

(1解放軍醫(yī)學院,北京 100853;2中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心護理部,北京 100853;3中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心護理部,北京 100048)

誤吸是指口咽分泌物、胃內容物、血液等異物進入聲門以下呼吸道的過程。誤吸在老年人群中發(fā)生率較高,國內報道的社區(qū)老年人誤吸發(fā)生率為9.6%～31.60%[1,2],住院老年人為24.40%～62.71%[1-3]。誤吸是老年人面臨的重要臨床問題之一,長期反復誤吸可引發(fā)脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎(aspiration pneumonia,AP)等不良后果,增加老年人住院頻率,延長治療時間,嚴重影響其生活質量,甚至導致死亡結局。老年人的大部分誤吸為隱形誤吸,具有隱匿性強、難于觀察的特點,因此誤吸危險因素的早期識別和誤吸風險的科學評估對老年誤吸的預防及干預具有重要意義。目前臨床上尚未對老年人誤吸的評估形成共識,也缺乏通用的標準化工具可以利用,相關研究更多集中于腦卒中、頭頸癌等特定患者,針對老年人群誤吸風險評估的研究較少。因此,本文從老年人誤吸危險因素及風險評估兩方面進行梳理和概述,以期為早期識別老年人誤吸高危因素、合理選擇評估診斷工具、科學預測老年誤吸風險提供參考。

1 老年人誤吸的危險因素

1.1 年齡

老年人是誤吸的高發(fā)人群,尤其是80歲及以上老年人。寧璞等[4]發(fā)現(xiàn),60～69歲、70～79歲、≥80歲三個年齡段住院老人AP的患病率分別為23.1%、36.5%及40.4%。AP可能與年齡增長帶來的咀嚼肌功能下降,味覺、嗅覺及咽部感覺減退,咳嗽反射減弱,咽期延長,唾液分泌減少,認知能力下降等有關。

1.2 吞咽障礙

吞咽障礙在老年人群中十分常見,薈萃分析顯示約1/3的社區(qū)老人、超過1/2的療養(yǎng)院老人及老年群體中的1/2患有吞咽障礙[5]。吞咽障礙是導致誤吸的重要病理機制之一,與誤吸的發(fā)生直接相關。Manabe等[6]AP研究顯示吞咽功能減退老年人患AP的概率是吞咽功能正常老年人的3.584倍(P<0.001)。

1.3 疾病

疾病可通過影響老年人的吞咽或呼吸功能,增加誤吸的風險。腦卒中、帕金森、重癥肌無力、賁門失弛緩、胃食管反流病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及神經(jīng)肌肉疾病,通過影響吞咽動作的神經(jīng)通路導致吞咽相關肌肉失能從而引發(fā)誤吸,頭頸部腫瘤、食道腫瘤等可造成進食通道結構異常從而引發(fā)誤吸。慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸道疾病與誤吸之間存在復雜的相互作用[7]。Cvejic等[8]指出COPD患者的急促呼吸和高碳酸血癥可中斷呼吸-吞咽模式、抑制氣道保護反射、降低吞咽過程中的聲門下壓力等,從而增加誤吸風險。

1.4 藥物

1.5 認知功能障礙

老年人誤吸常常與其意識水平和認知能力的下降有關。老年人意識水平的下降,會引起咳嗽反射、吞咽反射的減弱或消失及食管下括約肌張力的減弱和胃腸排空的延遲,增加口咽性誤吸及食管反流的風險。老年人認知能力受損主要見于癡呆老人,R?sler等[11]發(fā)現(xiàn)誤吸在癡呆老人組更為常見,Espinosa-Val等[12]前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn),癡呆越嚴重,越易發(fā)生呼吸道感染。

1.6 衰弱及肌少癥

衰弱是一組以器官功能儲備和應激適應能力下降為主要特征的臨床綜合征,在老年人群中發(fā)病率較高[13]。肌少癥是與增齡相關的廣泛性、進行性肌肉質量和力量喪失及功能減低的綜合征。衰弱與肌少癥都是常見的老年綜合征之一,二者都可因肌肉功能受損并且累及吞咽相關肌群,從而導致吞咽障礙,增加誤吸風險。一篇最新的Meta分析顯示衰弱患者更易發(fā)生吞咽障礙[14],肌少癥與吞咽障礙的相關性盡管有部分研究報道,但循證學證據(jù)仍不足。

1.7 喂養(yǎng)因素

誤吸是管飼患者最常見的并發(fā)癥之一,各類經(jīng)鼻置入的喂養(yǎng)管不僅會影響口咽部肌肉的吞咽運動和食管括約肌的屏障功能,被改變的口腔和消化道微生態(tài)環(huán)境還增加了AP肺部感染的風險[3]。我國老年患者腸內腸外營養(yǎng)應用指南(2020)[15]推薦,具有誤吸高風險的老年人應選擇經(jīng)各種途徑的空腸置管技術,然而目前經(jīng)皮內鏡下胃造口減少AP的效果仍存在爭議[16]?？漳c后喂養(yǎng)盡管可以減少鼻胃管帶來的口咽性誤吸,但仍存在食物反流誤吸的可能。除置管方式外,置管長度,推注方式及管飼的速度、量,胃殘余量等均是影響管飼老人誤吸的重要因素。

1.8 口腔狀況

AP是由帶有病原菌的口咽分泌物誤吸入肺并在肺內繁殖導致,不良的口腔衛(wèi)生狀態(tài)會增加由誤吸所導致的AP風險。Scannapieco[17]指出牙周病、牙齒數(shù)量減少、口腔衛(wèi)生情況差、未正確清潔假牙、口腔護理缺乏等都與增高的肺炎風險相關。因此,做好牙齒的保健和口腔的清潔衛(wèi)生工作對減少老年AP的發(fā)生具有重要意義。

2 老年人誤吸風險評估

老年人誤吸風險評估手段可分為兩大類,誤吸風險篩查及儀器檢測。前者用于初步了解患者是否存在誤吸及其風險程度,一般在床旁開展,具有方便快捷的特點;后者通常在篩查后開展,目的是通過各類設備更直觀地評估吞咽功能,明確誤吸的病理因素。

2.1 誤吸風險篩查

2.1.1 飲水類試驗 洼田飲水試驗(water-swallowing test,WST)是我國應用最廣的誤吸篩查工具,具有簡潔易行、無創(chuàng)、可耐受等優(yōu)點,但其靈敏度和特異度均較低。標準吞咽功能評估(standardized swallowing assessment,SSA)、多倫多床邊吞咽篩選試驗(Toronto bedside swallowing screening test,TOR-BSST)等在飲水試驗的基礎上增加對口咽功能的評估,提高了其靈敏度和特異度。SSA對吞咽障礙人群的誤吸診斷具有良好的可靠性和靈敏度,在國外養(yǎng)老機構中應用廣泛。TOR-BSST是用于針對腦卒中患者的吞咽困難篩查工具,在Cochrane循證證據(jù)中被推薦為中風患者最合適的飲水類篩查工具[18]。飲水類試驗的缺點之一是無法發(fā)現(xiàn)隱性誤吸,臨床上可聯(lián)合血氧飽和度測定,提高誤吸識別率。

2.1.2 膳食評估類試驗 吞咽障礙患者吞咽稀薄液體的誤吸風險明顯高于半固體,因而與飲水試驗相比,膳食評估類試驗安全性更高。容積-粘度吞咽試驗(volume-viscosity swallow test,V-VST)需患者從中等稠度和最小量開始依次進食,適用于吞咽安全性和有效性的風險評估,并為選擇合適的膳食稠度和一口量提供參考,具有安全、有效的特點。Gugging吞咽功能評估(Gugging swallowing screen,GUSS)需要首先進行吞咽口水的間接評估,然后是3種不同稠度食物的直接吞咽測試,適用于急性卒中患者吞咽障礙和誤吸風險的評估,在Cochrane的循證證據(jù)中被推薦為此類評估試驗中的最佳[18]。

2.1.3 反射激發(fā)類試驗 簡易吞咽激發(fā)試驗通過向患者鼻咽部滴入少量蒸餾水激發(fā)其吞咽反射,根據(jù)吞咽動作出現(xiàn)的潛伏時間判斷其吞咽能力。簡單咳嗽試驗需要使用霧化設備讓患者經(jīng)口吸入檸檬酸生理鹽水霧化氣,記錄其第一次咳嗽出現(xiàn)的時間。二者不受認知能力和交流水平影響,適合癡呆老年人的吞咽篩查[19],對隱性誤吸的靈敏度和特異度較好[20]。

2.1.4 吞咽自我報告量表 吞咽自我報告量表通過患者對自我吞咽健康狀態(tài)和健康相關的生活質量的報告來評估其誤吸風險[20]。進食評估問卷調查工具-10(eating assessment tool,EAT-10)包含了10個與吞咽困難癥狀嚴重程度相關的問題,在臨床上應用廣泛,其有效性和可靠性在大量吞咽障礙患者中得到證實[21]。悉尼吞咽評估調查表(Sydney swallow questionnaire,SSQ)對17個關于飲食行為或功能的項目進行評分,可用于吞咽障礙嚴重程度的評估,分數(shù)越高表明吞咽問題越嚴重。吞咽生活質量問卷(swallowing quality of life questionnaire,SWAL-QOL)、吞咽障礙指數(shù)(dysphagia handicap index,DHI)等還關注了與吞咽相關的軀體、情緒、功能等對生活質量的影響,評估內容則更為全面、廣泛。吞咽自我報告量表可以提高患者醫(yī)療決策參與度與自我效能[20]。在臨床上,常常將吞咽自我報告量表與飲水試驗結合以提高篩查試驗的診斷效能。

2.1.5 標志物檢測 氣道中的消化道分泌物或食物中人工添加的顯色藥物可作為誤吸的標志物。胃蛋白酶、膽汁、載脂巨噬細胞等主要存在于胃內,利用生化手段檢測氣道分泌物中是否出現(xiàn)這些物質可判斷是否發(fā)生了胃反流性誤吸[7]。唾液淀粉酶由唾液腺產(chǎn)生,很少在氣管或支氣管中存在,可作為口咽性誤吸的證據(jù)[22]。藍染試驗通過向患者的水或半固體的食物中加入藍色染料,如亞甲藍、埃文藍等,觀察氣道分泌物是否被藍染來判斷是否發(fā)生誤吸,主要用于氣管插管及氣管切開的患者。但目前藍染試驗缺乏標準化的操作規(guī)程,其在臨床的使用還需進一步驗證和規(guī)范[23]。

2.1.6 指標預測法 指標預測法通過提取誤吸危險因素構建誤吸風險評估量表或誤吸風險預測模型來實現(xiàn)對誤吸風險的評估。Heijnen等[23]基于吞咽障礙患者自我評估量表和經(jīng)口攝入狀況構建了logistics回歸誤吸預測模型,預測準確性達0.92,性能良好。常雪等[13]構建了基于吞咽功能評估的老年衰弱患者AP風險模型,其預準確率為0.87。指標預測法的優(yōu)點在于能實現(xiàn)對病情嚴重、意識障礙、認知障礙等老年人的誤吸評估,但風險模型一般由學者自行研制并僅在小范圍內應用,缺乏嚴格的診斷性能評價和廣泛的臨床適用性檢驗。

2.2 誤吸的儀器評估

2.2.1 影像學檢查 電視透視吞咽功能檢查(video fluroscopic swallowing study,VFSS)和纖維內鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)是評估吞咽功能的金標準[24],對誤吸的評估和判斷具有重要意義。VFSS在觀察食團運送全過程、對吞咽障礙的時間學與運動學參數(shù)進行量化分析方面更具優(yōu)勢[25],FEES能更全面地評估咽喉部的解剖結構和感覺功能,且無X線輻射,可重復檢查,可床旁操作。除VFSS和FEES外,放射性核素顯像、動態(tài)立體CT檢查、超聲檢查等影像學方法也被開發(fā)應用于吞咽功能和誤吸的評估。

2.2.2 輔助吞咽功能檢查 除了通過影像學方法直觀判斷誤吸外,臨床上還可借助肌電圖、頸部聽診、食管測壓法、阻抗監(jiān)測等輔助診斷技術為誤吸風險評估提供線索和依據(jù)。吞咽運動肌電圖檢查用于評估舌上肌、頦下肌、環(huán)咽肌等吞咽相關肌肉的生物電活動,可用于確定誤吸發(fā)生的病理生理機制和指導生物反饋吞咽康復訓練[26]。頸部聽診技術通過分析咽部和食團運動引起的聲學信號來評估吞咽運動功能。高分辨率測壓法用于測量咽部和食管上段的壓力狀況,評估相關肌肉功能和吞咽運動功能[27],其中高分辨食管測壓是評估食管動力的重要方法,被廣泛用于胃食管反流病的診斷中。24h食管pH-阻抗監(jiān)測也是診斷胃食管反流病的重要手段,它能記錄酸反流的發(fā)生并定量分析食管酸暴露的程度和時間[28],為反流性誤吸的發(fā)生提供證據(jù)。

3 小 結

誤吸是老年人最常見的臨床問題之一,年齡、疾病、治療、用藥、喂養(yǎng)、衰弱等多方面因素共同作用導致了誤吸的發(fā)生,具有發(fā)生率高、危害大、診斷困難等特點。目前,誤吸篩查工具靈敏度和特異度的報告普遍存在較大差異[29],并且相關研究大多集中于腦卒中患病群體,在老年群體中的應用還需進一步驗證。目前臨床上尚沒有一種可靠的、通用的、高成本效益的老年誤吸篩查工具可供護士使用,未來更多的研究應該投入到老年人群的誤吸篩查工具開發(fā)中,多種篩查工具的聯(lián)合應用效果值得進一步驗證,同時應促進篩查工具規(guī)范化、篩查流程標準化、篩查執(zhí)行常態(tài)化發(fā)展,切實為老年人誤吸問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療提供解決方案。