夏晶穎,姚均迪,吳兵書,衛(wèi)雪曼,張倩,石建波,拓西平

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部病房,上海 200433)

2022年12月7日出臺《進一步優(yōu)化落實新冠肺炎疫情防控的措施》后,新型冠狀病毒奧密克戎(Omicron)變異株在人群中出現(xiàn)了快速、廣泛的傳播,合并多種基礎(chǔ)疾病、未接種新冠疫苗的老年人成為高風(fēng)險人群[1,2]。年齡是新型冠狀病毒感染(coronavirus disease 2019,COVID-19)的重要獨立危險因素已被大量研究證實[3,4],但對于80歲及以上高齡老人COVID-19相關(guān)研究報道較少。本研究回顧性分析了73例80歲及以上COVID-19住院患者的臨床資料,旨在為COVID-19的高齡患者提供診治經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部病房2022年12月7日至2022年12月31日收治的73例COVID-19住院患者的臨床資料,其中男性64例,女性9例;年齡80～101(92.11±4.02)歲;69例(94.52%)合并慢性基礎(chǔ)疾病。納入標準:(1)入院前進行咽拭子采樣,使用實時熒光反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)法進行新型冠狀病毒核酸檢測,結(jié)果為陽性;(2)年齡≥80歲;(3)均未接種新冠疫苗。排除標準:治療期間因其他原因轉(zhuǎn)院。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[5](簡稱《方案》)將患者分為輕型、中型、重型與危重型,并將輕型及中型新冠患者列為輕中型組(34例),全部治愈出院;重型及危重型患者列為重危型組(39例),治愈29例(74.36%),死亡10例(25.64%)。

1.2 治療方案

入院后所有患者的治療均按照《方案》并結(jié)合患者臨床病情變化調(diào)整,包括一般治療,抗病毒治療[奈馬特韋片/利托那韋片,52例患者腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)>30ml/(min·1.73m2),按說明書給藥;21例患者因GFR<30ml/(min·1.73m2)未用藥],免疫治療[對于氧合指標進行性惡化、影像學(xué)進展、機體炎癥反應(yīng)過度激活的重?；颊呓o予甲基強的松龍40mg靜脈注射或地塞米松6mg/d口服,酌情減量,使用時間3～14d不等;對于不適用于奈瑪特韋/利托那韋,白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)升高的患者給與托珠單抗400mg靜滴]及其他對癥支持治療。

1.3 觀察指標

基本資料包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、未吸氧經(jīng)皮指脈氧飽和度(saturation of blood oxygen, SpO2)、院前居家治療時間(即核酸檢測或自測抗原陽性起,至入院治療的時間),合并慢性基礎(chǔ)疾病數(shù)量(心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、2型糖尿病、肝腎功能不全、惡性腫瘤)。6項化驗檢查,包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、生化指標(肝腎功能、心肌酶、腎功能、電解質(zhì)等)、凝血功能、動脈血氣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較

入院時采集2組患者基礎(chǔ)臨床資料,其中重危型組年齡、院前居家治療時間、合并慢性基礎(chǔ)疾病數(shù)量、臨床癥狀數(shù)量均高于輕中型組,未吸氧SpO2低于輕中型組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 2組患者臨床資料比較

表2 多因素logistic回歸分析高齡老人新型冠狀病毒感染患者的危險因素

2.2 多因素logistic回歸分析高齡老人新型冠狀病毒感染的危險因素

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(P<0.05)納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示重危型高齡老人新型冠狀病毒感染患者的獨立危險因素為院前居家治療時間與未吸氧SpO2(P<0.05;表2)。其多因素logistic回歸模型的ROC曲線AUC=0.994,95%CI0.982～1.005,且具有較高的擬合程度(Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗,χ2=0.836,P=0.999;圖1)。

圖1 預(yù)測模型的ROC曲線Figure 1 ROC curve of prediction model ROC: receiver operating characteristic; AUC: area under the curve.

2.3 2組患者各項檢驗指標比較

入院后48h內(nèi)留取血標本送檢,其中輕中型組在淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比、白蛋白、GFR、SpO2、氧分壓(partial pressure of oxygen,PO2)方面均高于重危型組,在纖維蛋白原、D-二聚體,肌酐、尿素氮、乳酸脫氫酶方面低于重危型組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表3)。

表3 輕中型組與重危型組患者各項檢驗結(jié)果比較

3 討 論

新型冠狀病毒Omicron變異株具有傳染性強、傳播速度快、隱匿性強等特點[6]。60歲及以上老年人、合并慢性基礎(chǔ)疾病、BMI≥30kg/m2、重度吸煙等因素是COVID-19的高危人群[5]。本次入組患者具有以下特點:(1)確診年齡均≥80歲,普遍存在免疫力弱、身體機能下降、營養(yǎng)不足等特征;(2)合并慢性基礎(chǔ)疾病多;(3)均未接種新冠疫苗;(4)重型/危重型患者比例高;(5)根據(jù)2022年12月上海市新型冠狀病毒流行病史,考慮為奧密克戎變異株可能性大。本研究結(jié)果顯示,患者起病后來院就診越晚,未吸氧SpO2越低,則出現(xiàn)重癥/危重癥的可能性越大,也提示高齡老年患者感染COVID-19后需要盡早治療干預(yù),可以減少發(fā)展為重癥危重癥的風(fēng)險,對疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

重型/危重型患者淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比明顯低于輕/中型患者。這可能涉及多個免疫機制,包括病毒直接感染破壞淋巴細胞[7],過度的細胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致淋巴細胞大量消耗并產(chǎn)生免疫抑制[8],病毒的S蛋白引起淋巴細胞減少[9,10]等。有研究認為,外周血淋巴細胞計數(shù)降低已成為重型、危重型新型冠狀病毒肺炎的臨床預(yù)警指標之一[11]。重危型組纖維蛋白原和D-二聚體高于輕中型組,這與過去對新型冠狀病毒肺炎的研究相符[12,13]。此外,COVID-19使患者處于高凝狀態(tài),增加了靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)風(fēng)險,可能成為導(dǎo)致患者多器官功能衰竭的原因之一[14]。

重危癥組白蛋白水平明顯低于輕中型組,心、腎等器官功能指標高于輕中型組,提示營養(yǎng)狀況下降可能導(dǎo)致免疫功能下降從而增加重癥風(fēng)險,同時有多項研究表明,COVID-19會造成心、肺、肝、腎等多器官的免疫損傷,甚至功能衰竭[15]。

本研究也存在一些不足。作為一項回顧性分析,由于病例數(shù)有限,缺少如白介素-6等部分實驗室檢驗結(jié)果,且血常規(guī)、生化等檢驗為患者居家治療(3.58±3.91)d后入院時留取,因此未納入多因素logistics回歸分析。另外由于科室特性,入組病例中女性明顯少于男性,因此無法判斷性別對COVID-19病情發(fā)展的影響,也可能導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)有所偏倚。