陳佳華, 張琴琴, 張 咪, 何陽陽, 洪 勇

近年來,甲狀腺癌發(fā)病率不斷上升[1],已成為近十年增長速度最快的惡性腫瘤之一[2]。手術(shù)是甲狀腺腫瘤最主要治療方法之一[3]。隨著社會的發(fā)展,患者不僅重視治療效果,還對術(shù)后切口美觀提出更高需求。甲狀腺手術(shù)方式有傳統(tǒng)開放手術(shù)、腔鏡甲狀腺手術(shù)及甲狀腺消融手術(shù)[4],各有其優(yōu)點及局限性。對單發(fā)的良性甲狀腺結(jié)節(jié)通常建議選擇甲狀腺消融手術(shù)[5]。腔鏡甲狀腺手術(shù)入路有多種,包括胸乳入路、腋窩入路、頦下入路、口腔入路等[6-9]。但腔鏡甲狀腺手術(shù)存在皮瓣游離廣、創(chuàng)傷大等缺點。與腔鏡甲狀腺手術(shù)相比,傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術(shù)路徑更直接,皮瓣游離范圍小,創(chuàng)傷相對較小,但是該術(shù)式會在頸前留下瘢痕,影響患者的美觀,成為臨床亟待解決的問題之一[10]。本研究采用皮下組織整形聯(lián)合超減張縫合方法減輕甲狀腺術(shù)后瘢痕形成,取得較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 招募2020年7月至2021年7月于廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院行甲狀腺開放手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者400例,采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,每組200例。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:NXSYY-2020-005),研究對象簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)甲狀腺B超提示:甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)分級為4A級以上,或TI-RADS分級為3級以下,但甲狀腺結(jié)節(jié)直徑>3 cm;(2)患者不同意行腔鏡手術(shù)及消融手術(shù),要求行開放手術(shù);(3)年齡18～60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)二次手術(shù)的患者;(2)妊娠及哺乳期女性;(3)合并免疫缺陷疾病者;(4)合并影響傷口愈合的疾病(如糖尿病)者;(5)合并頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)操作由同一名醫(yī)師完成。術(shù)前用防水標(biāo)記筆在鎖骨上窩兩橫指處畫一弧形切口進(jìn)行標(biāo)記。觀察組采用皮下組織整形聯(lián)合超減張縫合的方法,在縫合皮下組織前先進(jìn)行皮下組織整形:用威力電刀(功率15 W)將皮下組織的V形切口削成梯形切口,然后再縫合皮下組織。皮下組織用4-0可吸收縫線VICRYL Plus予以超減張縫合:縫合時于左側(cè)皮下頸闊肌進(jìn)針(進(jìn)針點距頸闊肌創(chuàng)緣約3～5 mm),于真皮與皮下脂肪組織交界處出針;再于右側(cè)真皮與皮下脂肪組織交界處進(jìn)針,于右側(cè)頸闊肌出針,然后進(jìn)行打結(jié);超減張縫合一般約為1.5 cm一針。皮膚用醫(yī)用粘合劑進(jìn)行粘合,最后術(shù)口覆蓋無菌紗布并固定。見圖1～2。對照組采用傳統(tǒng)單純間斷縫合方法,縫合皮下組織用4-0可吸收縫線VICRYL Plus行單純間斷縫合:于右側(cè)真皮與皮下脂肪組織交界處進(jìn)針,于右側(cè)頸闊肌出針(進(jìn)針點距頸闊肌創(chuàng)緣3～5 mm),再于左側(cè)頸闊肌進(jìn)針,于左側(cè)真皮與皮下脂肪組織交界處出針,然后進(jìn)行打結(jié),兩針針距約為1 cm。皮膚用醫(yī)用粘合劑進(jìn)行粘合,最后術(shù)口覆蓋無菌紗布并固定。見圖3。

將V形切口削成梯形切口,再行超減張縫合

圖2 皮下組織整形聯(lián)合超減張縫合后外觀圖

圖3 皮下組織單純間斷縫合方法示意圖

1.4觀察指標(biāo) (1)疼痛評分:于術(shù)后24 h和48 h采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行疼痛程度評估,評分越高提示疼痛感越強。(2)術(shù)后切口愈合等級:參照第九版《外科學(xué)》[11],甲級愈合為傷口愈合良好、無紅腫;乙級愈合為傷口愈合一般,傷口處有紅腫、硬結(jié)、脂肪液化,但沒有化膿;丙級愈合指傷口化膿。(3)術(shù)后切口皮瓣水腫的發(fā)生情況。(4)瘢痕指數(shù):于術(shù)后6個月及術(shù)后1年參照溫哥華瘢痕評估量表(Vancouver Scar Scale,VSS),進(jìn)行瘢痕指數(shù)評分[12-13]。見表1。

表1 溫哥華瘢痕評估量表

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、切口長度、術(shù)后切口皮瓣水腫情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)口感染、術(shù)口裂開情況,術(shù)口達(dá)甲級愈合。見表2。

表2 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組術(shù)后24 h及48 h VAS評分比較 兩組術(shù)后24 h及48 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較分]

2.3兩組術(shù)后6個月及1年VSS瘢痕指數(shù)評分比較 在術(shù)后6個月及1年,觀察組VSS瘢痕指數(shù)評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4,圖4。

表4 兩組術(shù)后VSS瘢痕指數(shù)評分比較分]

圖4 兩組典型病例術(shù)后6個月術(shù)口情況對比照片

3 討論

3.1甲狀腺結(jié)節(jié)是頭頸部常見疾病之一,其手術(shù)方式有開放手術(shù)、腔鏡甲狀腺手術(shù)和消融手術(shù)[14]。甲狀腺消融手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及美容效果好等優(yōu)點[15],術(shù)后頸前不遺留瘢痕,但其一般適用于單發(fā)結(jié)節(jié),對于多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié),通常不建議行甲狀腺消融手術(shù)。而對于甲狀腺癌是否可采用消融手術(shù),目前仍有爭議[16]。為了達(dá)到術(shù)后的美容效果,部分學(xué)者采用腔鏡甲狀腺手術(shù)方法[17-20]。但該術(shù)式只是將頸前瘢痕轉(zhuǎn)移至腋窩、胸部、口腔等比較隱蔽的部位,其缺點為入路較遠(yuǎn),皮瓣游離廣,創(chuàng)傷大。相比于腔鏡甲狀腺手術(shù),開放甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷更小,且手術(shù)費用較低,但其缺點是會在頸前遺留瘢痕。筆者認(rèn)為開放甲狀腺手術(shù)及腔鏡甲狀腺手術(shù)各有優(yōu)點,患者對術(shù)式的選擇往往根據(jù)其自身年齡和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而定。關(guān)于如何消除開放甲狀腺手術(shù)后的頸前瘢痕,目前仍是臨床亟需解決的問題。有研究采用局部注射曲安奈德、90鍶敷貼等方法達(dá)到減輕甲狀腺術(shù)后瘢痕形成的效果[21-22]。

3.2瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變,是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的產(chǎn)物。影響瘢痕形成的因素較多,其中局部皮膚張力對切口愈合及瘢痕形成的影響尤為重要[23]。皮膚局部張力增加會刺激瘢痕血管生成和纖維組織增生,減少細(xì)胞凋亡,從而更易產(chǎn)生增生性瘢痕或瘢痕疙瘩[24]。因此,減少皮膚張力有利于減輕切口瘢痕的形成。目前臨床上減小術(shù)后切口張力的方法包括皮下減張縫合、減張膠布、皮膚減張器等[23]。

3.3甲狀腺開放手術(shù)切口的縫合通常包括3層:頸白線、頸闊肌和皮下組織以及皮膚?？p合頸白線通常采用間斷縫合,該層的縫合通常不影響皮膚瘢痕的大小。頸闊肌和皮下組織的縫合可影響皮膚的張力,進(jìn)而直接影響皮膚的愈合及皮膚瘢痕形成。傳統(tǒng)的縫合方法于該層采用單純間斷縫合的方法,縫合后皮膚兩側(cè)的張力較大,導(dǎo)致皮膚瘢痕較大,甚至形成瘢痕疙瘩,嚴(yán)重影響患者的美觀。皮下V形切口縫合后,切口兩側(cè)皮膚通常會有一定張力。為了減小張力,對于頸闊肌和皮下組織層的縫合,本研究將皮下V形切口削成梯形切口,采用超減張縫合的方法使切緣收縮靠攏,皮膚表面呈現(xiàn)切口及周圍皮膚微隆起于體表。通過皮下組織整形及超減張縫合后的切口皮膚張力基本接近為零,減小了皮膚兩側(cè)的張力,從而達(dá)到減輕術(shù)后瘢痕形成的目的。超減張縫合的針距建議以1.5 cm為宜,以封閉死腔并使得兩側(cè)皮膚無張力對合。若縫合太密集,則會影響局部血供;若縫合間隔太遠(yuǎn),則減張效果不佳。值得注意的是,頸闊肌必須進(jìn)行縫合,不能只縫合皮下組織而未縫合頸闊肌,否則會造成皮下組織與舌骨下肌群粘連,嚴(yán)重影響頸前的美觀[25]。本研究結(jié)果顯示,在術(shù)后6個月及1年,觀察組VSS瘢痕指數(shù)評分低于對照組,提示皮下組織整形聯(lián)合超減張縫合方法減輕瘢痕形成效果確切,提升了術(shù)后美容效果,滿足了甲狀腺開放手術(shù)患者頸前美觀的需求。

3.4本研究仍有一定的局限性:(1)未將其他不同的皮膚縫合方式納入研究,這將在后續(xù)研究中進(jìn)行補充;(2)瘢痕的形成機制復(fù)雜,未能聯(lián)合其他干預(yù)方法,如切口預(yù)處理、切皮方式、術(shù)后切口管理等,形成一個管理體系并應(yīng)用于臨床,有待進(jìn)一步總結(jié);(3)有研究提示基因療法在解決瘢痕形成中亦有應(yīng)用前景,值得探討[26-27]。

綜上所述,在開放甲狀腺手術(shù)中,將皮下組織的V形切口整形成梯形切口后再進(jìn)行皮下組織超減張縫合,可以減小縫合后切口的張力,減輕患者術(shù)后頸前的瘢痕形成,滿足甲狀腺開放手術(shù)患者對頸前美觀的需求,值得臨床推薦。