莊燕紅, 洪秀理, 陳 潔, 陸婧媛, 鹿全意

目前,異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是治愈兒童輸血依賴型地中海貧血(簡稱地貧)的最主要手段,接受干細胞移植的患兒長期生存率達到80%～90%,但仍有5%～10%的地貧患兒接受干細胞移植后死于移植相關的并發(fā)癥,其中移植后病毒感染性疾病[如巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)和BK病毒(BK polyomavirus,BKV)感染]是導致患者死亡的重要原因[1-2]。出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis,HC)是干細胞移植后常見的并發(fā)癥之一,在兒童干細胞移植中并不少見,可導致患兒死亡[3-6]?；純和ǔ１憩F(xiàn)為尿急、尿痛和肉眼血尿,嚴重者導致腎功能衰竭。多數(shù)情況下,HC發(fā)生與病毒感染密切相關[7-8]。BKV屬于多瘤病毒科,多潛伏于泌尿道上皮細胞、淋巴細胞和可能的其他細胞中。原發(fā)性BKV感染大多無癥狀,病毒呈潛伏狀態(tài)。allo-HSCT后的骨髓空虛和免疫抑制劑的應用常使BKV發(fā)生再激活,BKV感染可導致患者免疫功能重建延遲,合并重癥感染或死亡,目前尚無有效的治療方法。本文探討了輸血依賴型地貧兒童非親緣干細胞移植后BKV相關HC的臨床特征和影響因素,為地貧兒童造血干細胞移植后并發(fā)癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年2月至2021年2月廈門大學附屬中山醫(yī)院62例輸血依賴型地貧兒童接受非親緣造血干細胞移植后的臨床資料。納入標準:(1)造血干細胞移植前供受者經(jīng)血清學和尿液檢測均無BKV感染;(2)受體術后1年內每月檢測有無BKV感染;(3)年齡≤14歲。排除標準:(1)術前供者或受者確診BKV感染;(2)受體術后1年內未規(guī)律檢測有無BKV感染;(3)年齡>14歲。62例患兒中男30例,女32例,移植年齡(5.18±2.29)歲,均確診為輸血依賴型地貧,非親緣供者來源于中華骨髓庫,供受者人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型10/10一致者47例,HLA 1～2位點不合者15例。62例患兒臨床資料見表1。本研究經(jīng)廈門大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批件號:XMZSYYKY2021-228)。

表1 62例患兒臨床資料

1.2預處理和干細胞移植 全部患兒統(tǒng)一應用由氟達拉濱、環(huán)磷酰胺、白消安和兔抗人胸腺細胞球蛋白(antithymocyte globulin,ATG)組成的預處理方案[9]。預處理完成后輸注非親緣供者干細胞懸液,CD34+細胞數(shù)量為(5～10)×106/kg。常規(guī)采用普通肝素5 000～10 000單位24 h泵入聯(lián)合前列地爾預防肝靜脈閉塞病(hepatic veno-occlusive disease,VOD),在粒細胞缺乏階段給予泊沙康唑懸液口服預防真菌感染。移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)預防方法采用半量后置環(huán)磷酰胺(25 mg/kg,+3～+4 d)聯(lián)合環(huán)孢素(cyclosporine,CsA)/嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF)方案,CsA濃度維持在100～300 μg/L。

1.3BKV感染、HC的診斷和治療 干細胞移植前供受者均進行血清、尿樣本的CMV、EBV和BKV抗原、抗體篩查,陽性者接受2周以上阿昔洛韋抗病毒治療,干細胞輸注完成后給予靜脈輸注丙種球蛋白(5 g,3次/周)預防感染。采用定量PCR每周對受者進行血清CMV-DNA、EBV-DNA和BKV檢測一次。當患者出現(xiàn)尿急、尿痛、肉眼血尿等典型臨床表現(xiàn),尿液和血液中BKV-DNA拷貝數(shù)≥103copies/ml,則確認為BKV感染[10],立即給予丙種球蛋白輸注(5 g,1次/d),免疫抑制劑減量,阿昔洛韋抗病毒,來氟米特口服和堿化尿液,利尿止血等治療措施。直至患兒癥狀消失,BKV-DNA連續(xù)3次以上檢測陰性。HC:多見于造血干細胞移植后,常與病毒感染及GVHD相關。典型臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和血尿[11]。

2 結果

2.1BKV相關HC的發(fā)生率 62例患兒干細胞植入成功,干細胞植入率達100.00%,植入成功后至少隨訪12個月以上,無移植相關的死亡病例。62例接受干細胞移植兒童中發(fā)生HC 14例,發(fā)生率為22.58%(14/62)。14例患兒尿液中均檢出BKV,BKV copies最高達107/ml,HC與BKV感染符合率為100.00%。

2.2BKV相關HC的臨床特征 診斷BKV感染的HC兒童14例。其中12例患兒表現(xiàn)為尿頻、尿痛和肉眼血尿;2例患兒初始表現(xiàn)為會陰區(qū)劇烈疼痛,尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿并逐漸加重。1例出現(xiàn)發(fā)熱,未合并嚴重咳嗽、嘔吐和腹瀉癥狀。出現(xiàn)BKV感染的HC最早時間為+27 d,最遲時間為+50 d,泌尿系癥狀持續(xù)時間為7～16 d,未出現(xiàn)BKV感染相關的死亡病例。以尿標本檢出一定量BKV病毒拷貝數(shù)為診斷標準,確診后立即啟動治療,主要治療措施是停用MMF,改用來氟米特,減低CsA濃度,水化、堿化和利尿止痛。治療1～2周后患兒癥狀消失,復查血清學和尿液BKV陰性,臨床治愈率為100.00%。

2.3BKV相關HC影響因素分析 在單因素分析中,BKV相關HC組與非BKV相關HC組的配型結果及Ⅱ～Ⅳ度aGVHD、廣泛型cGVHD發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。以患兒HLA配型、aGVHD及cGVHD發(fā)生情況為自變量,以干細胞移植后是否發(fā)生BKV相關HC為因變量,多因素logistic回歸分析結果顯示,非親緣全相合及aGVHD、cGVHD是地貧兒童干細胞移植后發(fā)生BKV相關HC的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 BKV相關HC組和非BKV相關HC組配型結果及GVHD發(fā)生率比較[n(%)]

表3 地貧兒童干細胞移植后發(fā)生BKV相關HC影響因素的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

3.1有研究結果顯示,BKV感染是干細胞移植后HC發(fā)生的最主要原因,大劑量的化療藥物預處理和免疫抑制劑的使用是BKV感染的誘因,由于化療藥物和免疫抑制劑的使用,潛伏在泌尿系統(tǒng)上皮的BKV被激活,導致了HC的發(fā)生[12],嚴重影響了移植受者的生存質量。雖然通過移植前的病毒篩查可以明確血液、泌尿系統(tǒng)BKV的存在,但目前沒有證據(jù)顯示提前的抗病毒治療可以減少BKV相關膀胱炎發(fā)生,某些藥物和預防性措施療效有限,特別是對于兒童患者資料有限[13],有必要對BKV感染相關因素進行分析,為本病的預防提供參考。

3.2據(jù)文獻報道,兒童干細胞移植后HC發(fā)生率約為20%[14-15]。但國內兒童移植,特別是非惡性疾病(如地貧)兒童干細胞移植后BKV相關HC的發(fā)生率鮮見報道。文獻報道兒童年齡與HC發(fā)生有關,與性別關聯(lián)性不顯著[16-17]。本文研究結果初步證實,地貧兒童接受非親緣移植后HC發(fā)生率為22.58%,均存在泌尿系統(tǒng)BKV感染,由于沒有同時監(jiān)測患兒血清BKV感染的情況,其是否同時存在血清BKV陽性無法證實。經(jīng)過轉換免疫抑制劑、堿化、水化和利尿止痛治療1～2周后,全部患兒尿BKV檢測陰性,同時血清學檢測陰性,治愈率為100.00%。因此,BKV活化是兒童干細胞移植后HC的最主要原因,通過一般性治療、轉換免疫抑制和對癥處理能夠安全度過感染期,無死亡病例發(fā)生。

3.3本研究結果顯示,在預處理方案相同情況下,非親緣移植兒童BKV相關HC的發(fā)生與GVHD發(fā)生具有關聯(lián)性,aGVHD和cGVHD均是誘發(fā)BKV感染的危險因素。大樣本的研究結果顯示,82.8%的Ⅱ～Ⅳ度GVHD的移植受者兒童合并有BKV相關HC[18-19]。其原因可能是強烈的免疫抑制療法促進了CMV和BKV的激活、復制,導致了BKV相關HC發(fā)生。本研究結果也驗證了這一點。雖然已經(jīng)有BKV相關HC患者的死亡報告,但本文結果與大部分臨床研究結果一致,多數(shù)兒童預后良好[20-21]。因此,雖然對于本病的預防仍缺乏有效的措施,但是基于臨床癥狀的早期識別和及時的免疫抑制劑調整、轉換,堿化和強迫利尿等治療,患兒均能獲得治愈,沒有再次發(fā)作的病例。所以,減輕預處理強度和減少免疫抑制劑的使用,控制GVHD的發(fā)生時間是減少BKV感染,預防HC發(fā)生的有效措施。對于兒童非惡性疾病的移植,非清髓性預處理和新的GVHD預防措施的使用有利于改善兒童患者移植后生存。

本研究結果初步證實,BKV相關HC是兒童干細胞移植后常見的并發(fā)癥之一,典型的臨床表現(xiàn)和血、尿標本的BKV抗原檢測可作出明確診斷。移植后GVHD是BKV相關HC發(fā)生的危險因素。經(jīng)過調整免疫抑制劑以及積極對癥治療,患者可獲得良好預后。降低化療預處理強度,積極防控GVHD可以減少BKV相關HC發(fā)生。由于本研究屬于回顧性研究,收集病例數(shù)有限,需要大樣本的臨床研究進一步驗證,提出有效的防治策略。