章希文，高琳，李飛，繆蕾蕾

臺州市中心醫(yī)院 臺州學院附屬醫(yī)院檢驗科，浙江臺州 318000

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是我國目前常見的惡性腫瘤之一，在腫瘤致死病因中占第3位[1]。PHC起病隱匿，在疾病早期并沒有明顯的臨床癥狀，很難發(fā)現(xiàn)。由于PHC發(fā)展速度快，侵襲性強，大部分患者發(fā)現(xiàn)的時候往往已經是中晚期，嚴重威脅了人民的生命和健康。所以對原發(fā)性肝癌高危人群的篩查監(jiān)測，是提高肝癌療效的關鍵。《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》[2]指出，借助肝臟超聲影像聯(lián)合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）可進行肝癌早期篩查，血清AFP是診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指標，對血清AFP陰性人群，可借助異常凝血酶原（aberrant thrombin，PIVKA-Ⅱ）、miRNA檢測試劑盒、AFP-L3等進行早期診斷。PIVKA-Ⅱ在肝細胞發(fā)生癌變時由于維生素K缺乏或利用障礙而大量合成。中性粒細胞是人體最豐富的炎癥細胞，也是肝癌免疫抑制性微環(huán)境的重要組成，與肝癌的發(fā)生發(fā)展、免疫逃逸及藥物敏感度密切相關[3]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）是近年來新興的一種系統(tǒng)性炎癥指標，已被證實對于各種疾病具有較高的診斷價值[4-6]。Takayuki等[7]研究發(fā)現(xiàn)，NLR升高預示著原發(fā)性肝癌患者的生存率較差，特別是對于AFP陰性的患者來說，NLR升高更能預示患者的預后情況。Lin等[8]研究表明，NLR是原發(fā)性肝癌患者的有效預后因素，特別是對于高發(fā)東亞人群。NLR也許可以作為PHC患者的一種早期診斷手段，在PHC治療和預后過程中充當著比較重要的角色。本研究通過收集原發(fā)性肝癌患者和慢性肝炎患者的臨床數(shù)據，探討聯(lián)合檢測NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP對PHC的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年6月在臺州市中心醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者99例（PHC組）和慢性乙型肝炎患者93例（慢性肝炎組）作為研究組，選取同期在臺州市中心醫(yī)院體檢健康人群99例作為健康對照組。納入標準：（1）原發(fā)性肝癌患者排除其他臟器腫瘤，診斷符合《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》[2]，1個月內未服用維生素K等藥物，檢測前未服用大量抗生素。（2）慢性肝炎患者排除其他基礎疾病，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）[9]。（3）對照組各項指標正常，無基礎疾病。PHC組男74例，女25例，年齡23～79（58.83±8.94）歲。慢性肝炎組男71例，女22例，年齡31～79（55.14±14.38）歲。健康對照組男78例，女21例，年齡27～78（53.01±11.30）歲。三組年齡性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過臺州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2022L-12-01）。

1.2 儀器與試劑

NLR檢測根據血常規(guī)中性粒細胞絕對值和淋巴細胞絕對值的比值結果計算得出。血常規(guī)檢測采用中國邁瑞公司的BC6800型全自動血細胞分析儀以及配套的原裝試劑。血清AFP和PIVKA-Ⅱ檢測采用美國Abbott公司的ARCHITECTi2000型自動發(fā)光免疫分析儀以及配套的原裝試劑。

1.3 檢測方法

所有受試者均在入院前未行任何治療，在清晨安靜放松的狀態(tài)下抽取空腹靜脈血，EDTA抗凝管2ml立即行血常規(guī)檢測，促凝管3ml室溫靜置30min后以4000r/min（離心半徑19.4cm）高速離心10min，4h內完成AFP和PIVKA-Ⅱ的檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSSAU在線統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。大樣本先用Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗判斷數(shù)據是否正態(tài)分布，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用配對Wilcoxon符號秩和檢驗。分別繪制NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP以及3種方法聯(lián)合檢測的ROC曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP指標比較

PHC組、慢性肝炎組和健康對照組比較，三組之間NLR差異均有統(tǒng)計學意義，PHC組高于慢性肝炎組，慢性肝炎組高于健康對照組。PHC組PIVKA-Ⅱ和AFP水平均明顯高于另兩組，差異有統(tǒng)計學意義。而慢性肝炎組和健康對照組的PIVKA-Ⅱ和AFP水平差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 各組NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較[M（Q1，Q3）]

2.2 NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP 3種檢測方法對PHC患者的檢測效果比較

根據Forget等[10]的研究，將NLR的參考范圍設定為0.78～3.58，高于此界限的為陽性。選定PHC組為研究組，慢性肝炎組和健康對照組為對照組，分別用NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP對PHC患者的檢測效果比較，聯(lián)合檢測（并聯(lián)檢測）的敏感度和陰性預測值均高于單獨法檢測，聯(lián)合檢測（串聯(lián)檢測）的特異性和陽性預測值均高于單獨檢測法，見表2。

表2 3種檢測方法對PHC患者的檢測效果比較[n（%）]

2.3 NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP以及3種方法聯(lián)合檢測分別繪制ROC曲線，比較其對PHC診斷的效能

單獨檢測時，PIVKA-Ⅱ和AFP對應的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.859（95%CI:80.40%～91.40%）和0.815（95%CI:75.12%～87.81%），PIVKA-Ⅱ和AFP對于PHC的診斷價值都比較高。NLR對應的AUC值為0.667，提示NLR單獨檢測對于PHC的診斷價值比較低，見表3、圖1。NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測（并聯(lián)檢測）對應的AUC為0.863（95%CI:81.13%～91.38%），意味著并聯(lián)檢測對于PHC的診斷價值更高，見表4、圖2。根據中國肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC）將PHC患者分成Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期，比較兩組間NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平。兩組間各項指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），見表5。

圖1 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP的ROC曲線

圖2 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測的ROC曲線

表3 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP診斷效能評價

表4 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測診斷效能評價

表5 PHC分期NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較[M（Q1，Q3）]

3 討論

原發(fā)性肝癌起病隱匿，患者往往無明顯不適，癥狀出現(xiàn)時，一般就到了晚期。有文獻報道，早期肝癌治療后，5年生存率可達到60%～80%[11]。所以，原發(fā)性肝癌的早期診斷、早期治療是提高肝癌患者生存率的關鍵。

AFP是一種糖蛋白，主要由胎兒的肝細胞和卵黃囊合成。在胚胎期分泌量較高，但是出生后就變得很少，甚至停止分泌。當肝臟腫瘤發(fā)生惡變時，AFP又開始重新分泌，所以短期內血清AFP明顯升高，提示肝癌的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，PHC組的AFP水平明顯高于慢性肝炎組和健康對照組，慢性肝炎組和健康對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。當肝細胞發(fā)生癌變時，機體恢復了產生此類蛋白的功能，AFP就會上升。本研究也發(fā)現(xiàn)不是所有的慢性肝炎患者AFP都是陰性的，有個別因肝炎導致的AFP升高，但是數(shù)值都是處于低值，說明受損的肝臟發(fā)生再生現(xiàn)象，而不表示發(fā)生了惡變。研究中AFP的特異性較高（96.9%），但是其敏感度較低（61.6%），有一些小型肝癌中約有1/3不會有AFP的上升，所以AFP正常不代表沒有肝癌的存在。而且從PHC分期來看，PHC晚期AFP較早期水平升高更加顯著?？傮w來說，ROC曲線顯示其AUC為0.815，提示對PHC具有較高的診斷價值。

PIVKA-Ⅱ是因為肝細胞內的維生素K缺乏，肝細胞不能合成正常的依賴維生素K的凝血因子而形成的。當肝細胞發(fā)生癌變時，PIVKA-Ⅱ就會大量合成釋放入血。本研究發(fā)現(xiàn)，PHC組的PIVKA-Ⅱ水平明顯高于慢性肝炎組和健康對照組，且隨著分期的增加PIVKA-Ⅱ水平明顯升高，說明PIVKA-Ⅱ能較好地鑒別肝癌的良惡性程度。PIVKA-Ⅱ在診斷PHC的ROC曲線下面積比AFP大，為0.859，可能在診斷鑒別中優(yōu)于AFP。由于PIVKA-Ⅱ是因為缺乏維生素K引起，所以有時慢性肝炎或是維生素K缺乏癥都會引起PIVKA-Ⅱ水平的輕度升高。

NLR是影響宮頸癌、食管癌、結直腸癌及肺鱗癌等腫瘤OS和PFS的因素[12-15]。很多腫瘤的發(fā)生與進展與體內的炎癥狀態(tài)密切相關。中性粒細胞作為人體最豐富的炎癥細胞，和肝癌的發(fā)生、發(fā)展以及免疫逃逸等可能也存在著很大的聯(lián)系。NLR是中性粒細胞和淋巴細胞的比值，反映了中性粒細胞相關的促腫瘤的炎癥和淋巴細胞依賴抗腫瘤功能之間的平衡問題。本研究PHC組、慢性肝炎組和健康對照組比較，三組之間NLR差異均有統(tǒng)計學意義，PHC組高于慢性肝炎組，慢性肝炎組高于健康對照組，這也驗證了NLR可能與體內的炎癥狀態(tài)有關。NLR在很多腫瘤中已經驗證其與預后相關，NLR越高的患者，其腫瘤發(fā)展越快，預后也就越差。Rich等[16]研究發(fā)現(xiàn)基線NLR ≥ 5與較高的死亡率獨立相關，在西方大型PHC患者隊列中，高基線NLR和delta NLR是死亡率的獨立預測因子。本研究也從PHC晚期和早期的數(shù)據比較，發(fā)現(xiàn)晚期患者的NLR明顯高于早期。而NLR是一種比較簡便廉價的檢測方式，有望成為未來PHC預后模型的重要組成部分。

綜上所述，本文研究了NLR、AFP、PIVKA-Ⅱ3種檢測指標對PHC的診斷價值，從敏感度和特異性、陽性預測值和陰性預測值以及分別通過單項和聯(lián)合檢測ROC曲線的繪制，得出3種檢測指標對PHC的診斷具有較高的價值，特別是三者聯(lián)合檢測，能大大提高PHC診斷的準確性。并且證實了三者對PHC患者的惡性程度分期和預后均有明顯的價值。臨床上可作為診斷以及治療原發(fā)性肝癌的一種高效快捷的手段。