張浩，江琴，章虹，劉東欣

1.杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)（杭州市老年病醫(yī)院）檢驗科，浙江杭州 310022；2.杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)（杭州市老年病醫(yī)院）三病區(qū)，浙江杭州 310022

老年重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）內(nèi)患者因年齡較大，多合并有多重基礎(chǔ)性疾病，部分患者免疫力低下，加上有創(chuàng)操作較多，住院時間長，極易發(fā)生血流感染。與綜合性醫(yī)院ICU患者相比，導(dǎo)致老年病ICU患者發(fā)生血流感染的細菌分布和耐藥情況更為復(fù)雜[1]。血流感染是病原微生物入血導(dǎo)致的，嚴重影響患者生命健康，老年人更是血流感染的高危人群[2-3]。本研究回顧性分析杭州市第一人民醫(yī)院ICU老年患者血流感染的細菌分布及耐藥性情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2021年12月杭州市第一人民醫(yī)院ICU收治的102例患者，其中男性72例，女性30例，平均年齡（78.61±9.78）歲。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①同一患者相同菌株只取首次分離株；②排除同一患者同一天檢出2株及以上凝固酶陰性葡萄球菌；③排除同一患者3天內(nèi)檢出不同凝固酶陰性葡萄球菌。本研究經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：ZN-20230201-0015-01]，豁免患者知情同意。

1.2 儀器與試劑

血培養(yǎng)儀（美國BD公司），全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃股份有限公司），細菌培養(yǎng)基（鄭州安圖生物工程股份有限公司），革蘭染色液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）。

1.3 研究方法

嚴格按無菌操作抽取患者5～10ml血液注入血培養(yǎng)瓶中，放入血培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)。血培養(yǎng)瓶報陽后按無菌操作技術(shù)進行涂片行革蘭染色，并轉(zhuǎn)種于血平板及麥康凱平板培養(yǎng)基分離培養(yǎng)。取平板上分純的單個菌落進行革蘭染色，并利用法國梅里埃全自動細菌鑒定儀及其配套試劑進行菌株鑒定及藥敏試驗，藥敏結(jié)果按照最新臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行判定。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212，白念珠菌ATCC10231。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用WHONET5.6軟件對數(shù)據(jù)進行處理描述。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布情況分析

入組的102例患者中共分離出265株不重復(fù)菌株，其中革蘭陽性球菌171株（64.5%），革蘭陰性桿菌89株（33.6%），真菌5株（1.9%）。其中分離細菌前10位菌株及構(gòu)成比見表1。

表1 前10位菌株分布情況[n（%）]

2.2 主要革蘭陽性球菌耐藥情況分析

金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感，而對青霉素和左氧氟沙星的耐藥率達到90%以上。凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、利福平、替加環(huán)素、四環(huán)素、呋喃妥因和復(fù)方新諾明的敏感度極高，但是對青霉素和苯唑西林的耐藥率較高，見表2。

表2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 主要革蘭陰性桿菌耐藥情況分析

肺炎克雷伯桿菌僅對美滿霉素的敏感度較高，而對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦完全耐藥。大腸埃希菌對呋喃妥因的敏感度較高，而對頭孢唑林、頭孢呋辛、氨芐西林、阿米卡星和美滿霉素則100%耐藥。銅綠假單胞菌對多黏菌素B和阿米卡星100%敏感，見表3。

表3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

杭州市第一人民醫(yī)院為老年病?？漆t(yī)院，收治大量老年患者，其中ICU病區(qū)患者年齡相對較高，且大部分患者有多重基礎(chǔ)性疾病，部分患者自身免疫力低下，且通常進行氣管切開等有創(chuàng)操作，極易造成血流感染，嚴重危害患者健康[4-6]。正因為這些原因，很多條件致病菌成為患者的主要致病菌，這也是老年ICU患者血流感染的特點之一。由于血培養(yǎng)存在一定的滯后性，臨床醫(yī)生結(jié)合患者癥狀和體征考慮血流感染后，通常會采取經(jīng)驗性抗感染治療。由于無法精準(zhǔn)使用抗生素，會存在治療效率偏低的現(xiàn)象，同時可能導(dǎo)致細菌耐藥性增加。本研究通過回顧性分析，監(jiān)測血流感染細菌的分布特點及耐藥情況，有利于提高經(jīng)驗治療的準(zhǔn)確性以及提高診治效率。

據(jù)本研究結(jié)果顯示，杭州市第一人民醫(yī)院ICU老年患者血流感染以革蘭陽性菌為主，與相關(guān)報道結(jié)果類似[7-8]。由于患者組成不同，不同地區(qū)及不同醫(yī)院之間分離的細菌仍存在較大的差異，因此本研究結(jié)果與部分研究報道相反[9-11]。在所有血流感染患者中，又以凝固酶陰性葡萄球菌感染患者數(shù)量最多，這一結(jié)果與絕大部分研究結(jié)果一致[12-13]。本研究結(jié)果顯示凝固酶陰性葡萄球菌是ICU老年患者血流感染的重要致病菌，而凝固酶陰性葡萄球菌廣泛存在于環(huán)境和人體皮膚表面，極易污染血標(biāo)本，因此要加強工作人員院感意識，注意手衛(wèi)生，規(guī)范操作，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，盡可能減少污染和避免交叉感染[14]。

革蘭陰性桿菌血流感染老年患者中檢出的肺炎克雷伯桿菌及大腸桿菌對頭孢類抗生素顯現(xiàn)出高度耐藥，這對臨床治療極不樂觀，且體外藥敏試驗結(jié)果顯示，沒有一種抗生素能對這兩種細菌達到100%的敏感。藥敏結(jié)果顯示肺炎克雷伯桿菌僅對復(fù)方新諾明和美滿霉素的敏感度>50%，而ICU老年患者通常體內(nèi)臟器存在一定程度的損傷，抗菌藥物的肝腎毒性會增加患者身體負擔(dān)，因此患者一旦感染該細菌，可供選擇的抗菌藥物十分有限，這無疑極大的增加了臨床治療難度。銅綠假單胞菌尚且有阿米卡星和多黏菌素B能達到100%敏感。革蘭陽性球菌血流感染老年患者中以凝固酶陰性葡萄球菌為主，且對萬古霉素、替考拉寧、利福平、替加環(huán)素、四環(huán)素、呋喃妥因和復(fù)方新諾明的敏感度極高，有利于臨床對患者進行治療，這也與沈燕等[15]的研究結(jié)果類似。

綜上所述，本研究分析對象為老年患者，年齡相對偏大，人員結(jié)構(gòu)存在一定的獨特性，通過分析其血流感染細菌特點，為指導(dǎo)臨床對ICU老年患者合理使用抗菌藥物、制定抗菌藥物管理和醫(yī)院感染控制策略提供了重要依據(jù)。長期堅持細菌的耐藥監(jiān)測，能更好的指導(dǎo)臨床對這一特殊人群開展醫(yī)療救治工作。