張小航，金惠紅

嘉興市第一醫(yī)院超聲科，浙江嘉興 314001

腦卒中是全球常見的一種疾病，包括出血性卒中、缺血性卒中兩種類型，以后者居多。研究表明頸動脈易損斑塊與缺血性卒中的發(fā)生密切相關(guān)，易損斑塊因纖維帽斷裂，可致微栓子形成以及血小板聚集，誘發(fā)微血栓，促進(jìn)缺血性卒中的發(fā)生[1]。因此，盡早對頸動脈斑塊易損性進(jìn)行評估至關(guān)重要。目前，臨床對斑塊易損性的評價已有多種方式，如磁共振成像能明確斑塊脂質(zhì)壞死核心情況，CT則具備良好的空間與時間分辨率，斑塊成像較好，可明確其表面潰瘍、鈣化情況[2]。然而，上述方式的技術(shù)成本較高，且CT存在輻射，重復(fù)性欠佳。超聲具有安全、重復(fù)性好、操作簡單、價格實惠的特點(diǎn)，但常規(guī)超聲檢查僅能明確斑塊部位的內(nèi)部回聲、長度、頸動脈狹窄程度、數(shù)量、厚度等信息，作用價值較局限。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）則能彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，它可實現(xiàn)頸動脈斑塊新生微血管的可視化，了解新生微血管的密度情況，對斑塊易損性給予評估[3]。本研究則納入108例頸動脈斑塊患者進(jìn)行研究，分析CEUS評估斑塊易損性對腦卒中的預(yù)測價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入嘉興市第一醫(yī)院2020年5月至2022年5月收治的頸動脈斑塊患者108例進(jìn)行回顧性研究，均接受CEUS檢查，評估斑塊易損性。根據(jù)患者是否發(fā)生腦卒中，分成卒中組（n=51）、非卒中組（n=57）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查提示存在頸動脈斑塊，局部管壁厚度至少達(dá)0.15mm，或管壁突入血管腔厚度至少達(dá)0.5mm，或管壁厚度超過1.5倍的鄰近管壁厚度；②卒中組符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部磁共振成像、CT等證實，非卒中組則未見梗死灶；③年齡40～75歲；④首次因頸動脈斑塊就診；⑤對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患感染性疾病；②既往有頸動脈剝脫術(shù)史；③肝、腎、心等臟器功能不全；④過敏體質(zhì)，對造影劑過敏；⑤意識障礙，有精神病史；⑥斑塊存在廣泛鈣化，影響圖像清晰度；⑦患心源性卒中。兩組基線資料見表1，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究方案獲嘉興市第一醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批號：2023-KY-013）。

表1 兩組基線資料比較

1.2 檢查方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE LOGIQ E11）進(jìn)行檢查，探頭頻率8～18MHz。首先給予常規(guī)超聲探查，以鎖骨上為起點(diǎn)，頜下為止點(diǎn)，對雙側(cè)頸動脈全面掃描，觀察斑塊的大小、位置、數(shù)量、回聲類型、表面情況、狹窄程度，然后選擇相對較大斑塊（斑塊內(nèi)僅有少量鈣化或未見鈣化）進(jìn)行CEUS，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的Sono Vue，經(jīng)5ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋，充分振蕩，制備成白色微泡懸浮液（5mg/ml），經(jīng)空針管取2.4ml于肘正中靜脈團(tuán)注，并立刻取5ml 0.9%氯化鈉溶液推注。連續(xù)錄制動態(tài)圖像120s并存儲，以便后期分析。通過CEUS檢查確定頸動脈斑塊的新生血管分級、灌注方向、主要增強(qiáng)部位（包括斑塊核心部、斑塊肩部以及斑塊基底部）。由2名超聲科醫(yī)生（工作時間≥5年）對檢查結(jié)果進(jìn)行評估，當(dāng)兩人意見不一致時，經(jīng)商討后得出結(jié)論。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.3.1 CEUS斑塊新生血管分級判定 斑塊內(nèi)未見增強(qiáng)影提示0級；斑塊內(nèi)或者外圍可見點(diǎn)狀增強(qiáng)影為1級；斑塊肩部和（或）基底部可見較多點(diǎn)狀增強(qiáng)影為2級；斑塊內(nèi)與外圍可見點(diǎn)狀、線狀增強(qiáng)影，且具有彌散流動性為3級。

1.3.2 常規(guī)超聲斑塊易損判定 若斑塊內(nèi)為主要基于強(qiáng)回聲的混合回聲，表面未見潰瘍，管腔狹窄<50%，則提示穩(wěn)定斑塊；若斑塊內(nèi)為主要基于低回聲的混合回聲，表面可見潰瘍，管腔狹窄≥50%，則提示易損斑塊，表明存在腦卒中發(fā)生風(fēng)險。

1.3.3 CEUS斑塊易損判定 斑塊中新生血管分級0～1級，斑塊引起的管腔狹窄<50%，提示穩(wěn)定斑塊；斑塊中新生血管分級2～3級，斑塊引起的管腔狹窄≥50%，提示易損斑塊，存在卒中發(fā)生風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析頸動脈斑塊常規(guī)超聲特征、CEUS特征對腦卒中的預(yù)測價值，確定曲線下面積（area under curve，AUC），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動脈斑塊的常規(guī)超聲特征比較

卒中組平均斑塊長度（2.01±0.58）mm，長于非卒中組（1.64±0.55）mm（t=3.401，P=0.001）。卒中組斑塊厚度為（0.39±0.10）mm，高于非卒中組的（0.31±0.06）mm（t=5.102，P<0.001）。卒中組斑塊狹窄程度≥50%、低回聲為主的混合回聲、斑塊表面潰瘍占比高于非卒中組（P<0.05），見表2、3。

表2 兩組斑塊位置、狹窄程度比較[n（%）]

表3 兩組斑塊內(nèi)回聲類型、斑塊數(shù)量與表面情況比較[n（%）]

2.2 CEUS分級與斑塊內(nèi)新生血管的灌注方向比較

卒中組0級、1級占比低于非卒中組，卒中組2級、3級占比高于非卒中組，且卒中組2級+3級總數(shù)占比高于非卒中組（P<0.05），見表4。兩組斑塊內(nèi)新生血管的灌注方向比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.529，P=0.216），見表5。

表4 兩組頸動脈斑塊的CEUS分級比較[n（%）]

表5 兩組斑塊內(nèi)新生血管的灌注方向比較[n（%）]

2.3 兩組斑塊病灶的主要增強(qiáng)部位比較

兩組斑塊病灶的主要增強(qiáng)部位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.291，P=0.043）。卒中組斑塊肩部增強(qiáng)占比為62.75%，高于非卒中組的38.60%（P<0.05），見表6。

表6 兩組斑塊病灶的主要增強(qiáng)部位比較[n（%）]

2.4 常規(guī)超聲與CEUS評估斑塊易損對腦卒中的預(yù)測價值

常規(guī)超聲評估斑塊易損預(yù)測腦卒中的AUC為0.612（P=0.045，95%CI：0.505～0.719），敏感度為62.75%（32/51），特異性為59.65%（34/57）。CEUS評估斑塊易損預(yù)測腦卒中的AUC為0.788（P<0.001，95%CI：0.698～0.877），敏感度為80.39%（41/51），特異性為77.19%（44/57）。ROC曲線見圖1。

圖1 常規(guī)超聲與CEUS評估斑塊易損預(yù)測腦卒中的ROC曲線

3 討論

頸動脈斑塊在臨床比較常見，根據(jù)斑塊性質(zhì)可分為穩(wěn)定斑塊、易損斑塊，其中易損斑塊由于易破裂，導(dǎo)致血栓形成，可堵塞腦血管，促進(jìn)缺血性卒中的發(fā)生[6]。研究發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管能反映其易損情況，因斑塊中缺乏緊密連接的內(nèi)皮細(xì)胞，新生血管可進(jìn)至斑塊內(nèi)，致斑塊增大，并誘導(dǎo)氧自由基以及炎性介質(zhì)釋放，促使斑塊破裂，導(dǎo)致卒中發(fā)生[7]。既往通過常規(guī)超聲進(jìn)行檢查，大多依靠斑塊回聲評估斑塊易損性，無法明確斑塊成分，且常規(guī)超聲局部斷面圖像提供的信息比較局限。CEUS則能進(jìn)一步了解斑塊中新生血管的情況，空間、時間分辨率高，能使斑塊表面成像得以改善，通過造影微泡血管示蹤，能及時觀察到微小血流的變化，為斑塊易損的評估提供更多信息[8]。

本次針對頸動脈斑塊患者進(jìn)行研究，首先通過常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)與非卒中組相比，卒中組的斑塊更大，且狹窄程度更重，回聲主要表現(xiàn)為低回聲為主的混合回聲，斑塊表面可見潰瘍。頸動脈斑塊越大，則破裂風(fēng)險越高，可導(dǎo)致卒中發(fā)生。頸動脈狹窄程度對缺血性卒中的評估存在一定價值，其可減少腦血管的血液供應(yīng)，增加缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險，且斑塊引起的動脈狹窄越嚴(yán)重，則易減緩狹窄處的血流速度，致血小板在局部聚集，引起血栓，導(dǎo)致腦血管堵塞，從而誘發(fā)腦卒中[9]。師媛等[10]發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作患者的頸動脈狹窄嚴(yán)重度與其斑塊易損性密切相關(guān)，對缺血性卒中發(fā)生有預(yù)測作用。低回聲為主的混合回聲是斑塊易損的特點(diǎn)之一，這類患者斑塊中包含大量脂質(zhì)成分，伴有脂質(zhì)壞死核心，這是斑塊易損的重要標(biāo)志[11]。許志榮等[12]指出，頸動脈斑塊內(nèi)低回聲與腦梗死再發(fā)存在關(guān)聯(lián)，能對其再發(fā)風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。斑塊表面潰瘍是斑塊易損的一種標(biāo)志，在血流影響下，表面破潰可能發(fā)生脫落，致微栓子形成，促進(jìn)腦卒中發(fā)生[13]。由此可見，通過常規(guī)超聲評估頸動脈斑塊易損性，能為腦卒中發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測提供部分信息。

通過進(jìn)一步對患者進(jìn)行CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)與非卒中組相比，卒中組CEUS分級以2～3級為主，以斑塊肩部為主要增強(qiáng)部位。CEUS分級越高，提示斑塊內(nèi)新生血管越豐富，血流信號增強(qiáng)，而新生血管容易引起斑塊破裂，導(dǎo)致斑塊易損性風(fēng)險增高，誘發(fā)腦卒中[14]。譚玉婷等[15]研究顯示，頸動脈斑塊患者的CEUS新生血管分級與中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計數(shù)比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）相關(guān)，NLR越大，提示炎癥反應(yīng)越重，此時CEUS分級相對增高，表明CEUS分級與炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究表明斑塊肩部血流剪切應(yīng)力比較集中，在血管狹窄程度較重的情況下，內(nèi)部中心區(qū)遭受擠壓，易致斑塊破裂，此外，局部切應(yīng)力可導(dǎo)致斑塊形態(tài)發(fā)生變化，誘導(dǎo)炎性介質(zhì)的聚集，對新生血管形成和生長有促進(jìn)作用，容易促進(jìn)斑塊破裂，導(dǎo)致斑塊易損[16]。本次結(jié)果顯示，與常規(guī)超聲相比，CEUS評估斑塊易損預(yù)測腦卒中的AUC更高，且敏感度、特異性增高，提示CEUS的預(yù)測效果更好。CEUS能夠進(jìn)一步掌握斑塊中新生血管的具體情況，對病變部位的顯示效果更理想，能明確局部血供狀態(tài)[17]。這對評估斑塊易損性具有重要作用，有利于對腦卒中發(fā)生進(jìn)行預(yù)測。

綜上所述，CEUS對頸動脈斑塊易損性存在較高評估價值，能有效預(yù)測腦卒中發(fā)生風(fēng)險。但本研究也有不足，如本次樣本量偏小，日后有待擴(kuò)大樣本量分析CEUS的評估效能。