吳小勝，路建，周紅梅

嘉興市第二醫(yī)院麻醉科，浙江嘉興 314000

Biekel等[1]報道骨科大手術術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生率為10%～20%。POCD可導致患者術后康復延遲，生活質量明顯下降，并發(fā)癥增多。目前對其仍缺乏有效的防治。研究表明，高齡和炎癥反應是POCD發(fā)生的獨立危險因素[2-3]。帕瑞昔布鈉（Parecoxib）和星狀神經節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）均能使患者術后炎癥反應減少，改善認知功能[4]。臨床上將兩者聯合應用的研究未見報道。因此，本研究通過在行關節(jié)置換術老年患者中應用帕瑞昔布鈉預給藥+SGB，以進一步分析其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年10月至2022年12月在嘉興市第二醫(yī)院接受關節(jié)置換術患者100例，年齡65～76歲，性別不限，體質量指數（body mass index，BMI）14.8～24.0kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ級。排除標準：顱腦外傷史，心肺、肝腎功能明顯異常，神經系統(tǒng)和精神疾病，長期使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、抗炎藥，手術時間>4h，嚴重視聽功能障礙，蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分<26分，凝血功能異常，局部麻醉藥過敏者等。本研究經嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：jxey2017034）。

1.2 方法

1.2.1 SGB 患者取仰臥位，頭偏向左側肩下稍墊高。使用SonoSite型超聲進行引導（探頭頻率8～13MHz），顯露C6神經根及C6橫突基底部、頸長肌、頸靜脈、頸動脈，甲狀腺后，以平面內進針法穿刺，穿刺針經過椎前筋膜，至頸長肌前方星狀神經節(jié)部位，回抽無血和腦脊液后，注射0.25%羅哌卡因（生產廠商：Forskargatan 18 Sodertalje S-15185瑞典，進口藥品注冊證號：H20140764，規(guī)格：10ml:75mg）5ml，觀察患者15min，如出現右側霍納綜合征（眼裂變小，上瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷及面部少汗），提示穿刺成功。

1.2.2 麻醉方式 患者未用術前藥。入室后開放靜脈通路，局麻超聲引導下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心率（heart rate，HR）、SpO2和PETCO2，采用腦電雙頻譜指數（bispectral index，BIS）監(jiān)測麻醉深度。靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福醫(yī)藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H20034296，規(guī)格：1ml:50μg）0.3μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規(guī)格：10ml:20mg）0.3mg/kg、順阿曲庫銨（杭州澳亞生物有限公司，國藥準字H20213438，規(guī)格：5ml：10mg）0.2mg/kg麻醉誘導，行快速氣管插管并機械通氣，維持PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術中采用丙泊酚（四川國藥藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20030114，規(guī)格：50ml:500mg）4～8mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福醫(yī)藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1mg）0.2～1.0μg/（kg·h）泵注，間斷注射順阿曲庫銨0.1mg/kg，維持平均動脈壓和HR波動幅度不超過基礎水平的20%，術中維持BIS值40～60。所有手術操作均由同一組醫(yī)師完成，術后轉入麻醉后監(jiān)測治療室?；颊咝g后均使用靜脈鎮(zhèn)痛PCA泵，藥物：舒芬太尼150μg加托烷司瓊5mg，用生理鹽水稀釋至150ml，輸注速度2.5ml/h，PCA量2ml，鎖定時間12min。術后維持視覺模擬量表評分≤3分，鎮(zhèn)痛效果不佳時靜脈注射舒芬太尼0.01μg/kg。

1.2.3 分組 采用隨機數字表法分為兩組，即對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組：麻醉誘導前30min靜脈注射帕瑞昔布鈉（批號：J20130044，美國Pharmacia and Upjohn公司，規(guī)格：40mg）40mg；觀察組：誘導前30min靜脈注射帕瑞昔布鈉前40mg和誘導前15min于超聲引導下給予右側SGB。

1.3 觀察指標

分別于麻醉誘導前30min（T0）、氣管插管后即刻（T1）、切皮即刻（T2）、切皮后1h（T3）、術后4h（T4）和術后24h（T5）時點，抽取頸內靜脈血樣3ml，采用ELISA法檢測血清IL-6、TNF-α水平。由同一位經過培訓且不知道分組情況的麻醉醫(yī)師采用MoCA評估認知功能（8項中若有兩項及以上分值低于術前的20%，即認為發(fā)生了POCD[5]），統(tǒng)計術后7d患者POCD的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、性別比、ASA分級、手術類型構成、出血量、手術時間、蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況及出血量、手術時間、蘇醒時間比較（±s）

表1 兩組患者一般情況及出血量、手術時間、蘇醒時間比較（±s）

組別 年齡（歲）BMI（kg/m2）性別（男/女）ASA分級（Ⅱ/Ⅲ）手術類型構成 出血量（ml）全髖 全膝手術時間（min）蘇醒時間（min）對照組 67±7 18±4.3 25/25 39/11 26 24 353±23 131±21 38±11觀察組 66±5 17±3.8 24/26 36/14 25 25 360±19 130±23 37±9 t 0.404 –0.453 3.189 –1.456 0.874 P 0.634 0.146 0.388 0.063 0.149

2.2 患者炎性指標水平比較

與T0比較，兩組IL-6、TNF-α濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與對照組T1～5比較，觀察組同時點IL-6、TNF-α濃度顯著降低（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清IL-6、TNF-α濃度比較（±s，pg/ml）

表2 兩組患者血清IL-6、TNF-α濃度比較（±s，pg/ml）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 IL-6對照組 33±9 50±10 70±10 65±17 63±14 60±12觀察組 34±9 48±12* 64±8* 61±15* 59±14* 49±9*t –0.126 2.431 3.479 1.943 –1.195 2.430 P 0.691 0.017 0.034 0.047 0.025 0.016 TNF-α對照組 5.9±2.2 12.8±2.2 17.8±2.0 14.2±2.1 13.8±2.3 10.2±1.3觀察組 5.7±1.9 9.6±1.3* 13.1±1.5* 12.7±1.6* 11.7±1.1* 9.3±1.5*t –0.215 1.332 2.059 1.341 –0.185 1.230 P 0.061 0.028 0.044 0.043 0.014 0.013

2.3 患者認知功能比較

兩組患者術前認知功能比較，MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者術后各時點MoCA評分均低于術前（P<0.05）。術后7d內，兩組MoCA評分和POCD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者認知功能比較

3 討論

POCD是指手術麻醉后數天內發(fā)生的意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，是老年患者術后常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥。目前臨床上評判POCD的方法很多，國內常采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評估POCD，但MMSE對認知功能損害檢出敏感度較低，容易漏診[6]。國外研究認為，MoCA是一種簡便、快速、經濟、無創(chuàng)，并針對輕度認知功能障礙的篩查工具，對早期認知功能障礙的評估優(yōu)于MMSE[7]。因此本研究亦采用MoCA評分表來評估術后早期認知功能。

POCD的發(fā)生機制比較復雜。有研究指出，手術創(chuàng)傷能引發(fā)應激導致中樞神經系統(tǒng)炎癥級聯反應，而大量釋放的炎癥因子在介導POCD發(fā)生中發(fā)揮重要作用的增加[8]。其中IL-6和TNF-α的水平與POCD的發(fā)生具有相關性[9]。

SGB是將局部麻醉藥注射到含星狀神經節(jié)的結締組織中，從而阻滯頭面頸部、上肢和胸部的交感神經的一種微創(chuàng)技術。Alino等[10]研究顯示，SGB能經對免疫功能進行調節(jié)，抑制促炎因子IL-6、TNF-α分泌，最終起到抑制炎癥反應的作用。此外，筆者前期研究發(fā)現帕瑞昔布鈉具有改善老年患者的術后認知功能[11]。

本研究中應用帕瑞昔布鈉預給藥聯合SGB對老年骨科手術的臨床研究中發(fā)現，兩組患者麻醉誘導后各時點的炎癥因子IL-6、TNF-α水平明顯高于誘導前（P<0.05），提示患者麻醉手術后出現急性炎癥反應。而觀察組IL-6、TNF-α水平低于對照組，這表明帕瑞昔布鈉聯合SGB能有效抑制患者術后炎癥反應的水平；研究也發(fā)現隨著炎癥因子IL-6、TNF-α水平的相應減低，POCD的發(fā)生則相應降低，這從而證實了IL-6、TNF-α與POCD之間具有相關性。

本研究中帕瑞昔布鈉聯合SGB治療可以大大減輕炎癥反應，提高認知功能評分，降低POCD的發(fā)生，且較單獨使用帕瑞昔布鈉相比較，治療效果更好。其可能的機制為：①帕瑞昔布鈉通過血液循環(huán)作用于組織損傷部位，抑制COX-2表達，減少外周前列腺素合成，減輕受損組織的炎癥反應，避免炎癥反應可以重新激發(fā)中樞的高興奮狀態(tài)；②SGB通過作用于丘腦-垂體-腎上腺軸，調節(jié)機體免疫功能，從而抑制單核-吞噬細胞、上皮細胞及間質細胞活性，減少促炎因子的生成。

綜上所述，帕瑞昔布鈉預給藥+SGB復合全身麻醉應用于老年骨科患者上，提高患者術后認知功能評分，降低術后早期POCD的發(fā)生，臨床中可推薦使用。