莫達(dá)瑜，祝秀芝，李瑞蘭，姜彥，張潔，劉佳俐，沈雁，趙蕾

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310005；2.平湖市婦幼保健院中醫(yī)科，浙江嘉興 314200；3.諸暨市中醫(yī)醫(yī)院婦科，浙江紹興 311800；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院教學(xué)部，浙江杭州 310005

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS），中醫(yī)又稱為絕經(jīng)前后諸證、經(jīng)斷前后諸證，是指中老年女性在絕經(jīng)期前后隨著卵巢功能逐漸衰退、性激素水平波動(dòng)或下降而出現(xiàn)的，以內(nèi)分泌失調(diào)和植物神經(jīng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)、心理等癥狀的一系列綜合征[1]。與西醫(yī)治療相比，中醫(yī)藥治療PMS具有一定優(yōu)勢(shì)，但因無系統(tǒng)的辯證分類評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致在臨床實(shí)際使用中受到限制。本研究綜合運(yùn)用因子分析法，降維處理收集到的PMS患者望聞問切的四診信息，從而為規(guī)范本病的臨床診療工作提供參考依據(jù)[2-3]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年7月至2021年8月期間在浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、平湖市婦幼保健院及諸暨市中醫(yī)醫(yī)院就診的PMS患者236例。病程3～22個(gè)月，平均病程（6.35±2.99）個(gè)月；年齡46～54歲，平均年齡（50.28±3.65）歲。本研究獲得浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021-KL-083-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]內(nèi)容：（1）臨床表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)；潮熱出汗，面部、頸部或胸部皮膚發(fā)紅，伴有血管舒縮癥狀；耳鳴、眩暈、失眠、心悸、頭痛等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀[4]；注意力不集中、不能自我控制、情緒低落、激動(dòng)易怒、焦慮不安、抑郁等癥狀[5]，或伴記憶力減退等精神神經(jīng)癥狀；阿爾茨海默病、骨質(zhì)疏松、泌尿生殖道癥狀、心血管病變等遠(yuǎn)期癥狀表現(xiàn)[6]；（2）血清性激素測(cè)定：雌激素水平降低，促卵泡激素>25mIU/ml，促黃體生成素水平可正常或升高。以上臨床癥狀需具備2項(xiàng)及以上，符合血清性激素水平，即可診斷。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①女性；②年齡45～55歲；③符合PMS的上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；④自愿參與本研究、能夠隨訪者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原發(fā)性低血壓、原發(fā)性高血壓及慢性貧血者；②子宮切除、雙側(cè)卵巢切除、卵巢腫瘤及早衰者；③年齡45歲以下及55歲以上的女性，易過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者；④不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；⑤既往有其他的神經(jīng)、精神疾病及內(nèi)分泌疾病患者；⑥合并有較嚴(yán)重的心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等的其他原發(fā)性疾病[7]；⑦患者依從性較差，不同意其四診信息納入研究。

1.4 研究方法

1.4.1 設(shè)計(jì)類型 運(yùn)用多中心前瞻性研究，于首次就診時(shí)，采用PMS臨床中醫(yī)證候調(diào)查表對(duì)入組患者進(jìn)行調(diào)查。

1.4.2 質(zhì)量控制 選用同一診斷標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)研方法，并在調(diào)查研究開始前對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，確保體系和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

1.4.3 調(diào)查量表研制 （1）篩選條目池：參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]對(duì)中醫(yī)證候用語進(jìn)行規(guī)范化，構(gòu)建形成初步的條目池。（2）制定調(diào)查量表：前期采用預(yù)調(diào)研形式，首先選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30例患者，填寫初表以判斷量表是否完整與可行，再通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行篩選，擇取39個(gè)條目，結(jié)合專家評(píng)估意見，對(duì)量表進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)，最終確定正式調(diào)研表。

1.4.4 樣本量確定 按照多因素分析和研究分析型樣本量的總體目標(biāo)來推算，目標(biāo)樣本量至少要達(dá)到變量即四診證候指標(biāo)的5～10倍，因此，本研究擬收集病例195～390例，最終收集完成236例。

1.4.5 數(shù)據(jù)庫建立 本研究運(yùn)用Excel 2007中文版建立樣本數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)信息及臨床資料采用雙人雙錄入模式，交叉核對(duì)，隨機(jī)抽檢，核對(duì)無誤后鎖定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。臨床資料分布研究采用描述性統(tǒng)計(jì)方法；條目再篩選采用標(biāo)準(zhǔn)差、相關(guān)分析、因子分析、t檢驗(yàn)等；調(diào)查表的信度考評(píng)采用分半信度和克朗巴赫α系數(shù)法。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候頻數(shù)分析

分析236例患者證候信息中每個(gè)中醫(yī)癥狀、體征以及舌脈出現(xiàn)的頻率，最終選取出現(xiàn)頻率大于30%的證候指標(biāo)作為變量，由此共得出21項(xiàng)變量進(jìn)行下一步因子分析，見表1。

表1 PMS患者的中醫(yī)癥狀/體征及舌脈頻數(shù)表

2.2 KMO及Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果

KMO檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量=0.757，說明相關(guān)變量間的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，有較滿意的因子分析效果；同時(shí)，Bartlett球形檢驗(yàn)的近似卡方值=7111.630，P<0.001，拒絕單位相關(guān)矩陣的原假設(shè)，適合因子分析。

2.3 公因子方差提取結(jié)果

通過主成分分析法分析上述變量后提取出6個(gè)公因子，每個(gè)公因子方差表示能夠由公因子解釋的變量，方差值越大，說明能被因子解釋的變量相關(guān)程度越高，見表2、3。

表2 PMS中醫(yī)癥狀/體征及舌脈的公因子方差表

表3 PMS因子分析的各公因子總方差解釋表

2.4 公因子的確定

2.4.1 公因子的產(chǎn)生 共有6個(gè)公因子的特征根植>1，但結(jié)合碎石圖（圖1）和中醫(yī)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)提取4個(gè)公因子（以F1～F4表示）更符合臨床實(shí)際。因此采用最大方差旋轉(zhuǎn)法，選取特征根值為1.352、對(duì)總方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率為78.272%的4個(gè)公因子，分別代表4個(gè)證候分型。各變量在各公因子上的載荷值見表4。

圖1 碎石圖

表4 公因子的組成變量及各變量影響因子載荷表

2.4.2 公因子的分布 在公因子方程中代入標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，可以計(jì)算出以每個(gè)病例中各公因子的具體得分。根據(jù)得分最高的公因子，即可將病例歸屬于該公因子所屬證型之下，從而得出這236例PMS患者在4類證型中的分布情況（表5）。

表5 236例PMS患者在4類證型中的分布情況

2.5 各證候分型的辨證分析

F1：類肝腎陰虧證：病位在肝腎。病機(jī)為肝陰不足，腎陰虧虛。婦女七七，隨著腎氣的虛衰，任脈虛，則“天癸竭，地道不通”，故經(jīng)期紊亂；腎為先天之本，元?dú)庵?；腎藏精，腎精為其源，腎陰不足，且無法速生，則腰膝酸軟；肝與腎同屬下焦之臟，肝藏血，肝血滿盈，則腎精能有所化生，肝陰匱乏，則導(dǎo)致陰虛火熱，癥見潮熱、盜汗、五心煩熱等。

F2：類肝郁化火證：病機(jī)即為肝木失養(yǎng)致使相火妄動(dòng)，從而失眠多夢(mèng)，經(jīng)期紊亂。肝主疏泄，具有疏導(dǎo)氣機(jī)的作用。肝氣喜條達(dá)，惡抑郁，肝氣郁遏，易出現(xiàn)心煩易怒、脅痛，郁而化火，則見舌紅等熱象。

F3：類腎虛血瘀證：本病證以腎虛為主，腎精匱乏，故見腰膝酸軟、乏力。同時(shí)圍絕經(jīng)期女性因氣機(jī)阻滯，運(yùn)化失司，血液轉(zhuǎn)化無力易凝聚成瘀血，出現(xiàn)口唇青紫等。血瘀內(nèi)阻，運(yùn)行不暢，“不通則痛”從而出現(xiàn)少腹疼痛。

F4：類心腎不交證：病位在心腎，心居于上焦而屬火，腎居于下焦而主水，心腎相交，上下交通，則臟腑陰陽平衡；水火不相濟(jì)，心血生化無緣，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致心煩多夢(mèng)；腎精匱乏，出現(xiàn)腰膝酸軟，且無濟(jì)于心，致心火亢盛，擾動(dòng)心神，引發(fā)五心煩熱等證候。

3 討論

中醫(yī)證候?qū)W實(shí)際是復(fù)雜的“多維結(jié)構(gòu)”，不僅具有開放性，還涉及多個(gè)層次因素參與影響[9-13]。除了四診信息等患者的個(gè)體差異外，還有各代醫(yī)家通過不斷實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)積累等，這也是臨床要求中醫(yī)醫(yī)生需辨證論治的歸因所在。但是，醫(yī)家的辨證方向可能會(huì)受到時(shí)代背景和地域等因素的影響，證候分型呈發(fā)散性，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷也呈多樣化，因此存在一定的主觀性和局限性[14]。因子分析法是一種從眾多的變量數(shù)據(jù)信息中，通過降維的手段，簡化出相對(duì)獨(dú)立的幾個(gè)公因子，并根據(jù)其內(nèi)部的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行相應(yīng)分類，即將證候通過公因子具體量化，從而達(dá)到研究中醫(yī)證候的分布規(guī)律的目的[15]。

本研究將236例PMS患者的癥狀、特征和舌脈等四診信息通過因子分析法進(jìn)行了證候分析，以此了解PMS的中醫(yī)證候分布類型特點(diǎn)。分析提取出4個(gè)公因子后，發(fā)現(xiàn)PMS主要證型為類肝腎陰虧證、類肝郁化火證、類腎虛血瘀證和類心腎不交證。從病位來看，PMS傷及腎者居主要，為81.51%，傷肝者次之，為54.81%，心再次之，占23.73%。分析證型特點(diǎn)，沖任之本在腎，腎氣盛則沖、任二脈通盛。肝藏血，能調(diào)理血海沖脈；而任脈為陰脈之海，經(jīng)脈與任脈又并走行于腹里，沖任與肝腎有著不可分割的聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有云：婦女月經(jīng)將絕，“沖任漸衰，腎氣日損，陰血不足”，會(huì)出現(xiàn)太沖脈的衰竭，天癸不足，無法生育的狀態(tài)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》也提出：“女子以肝為先天”，女性的生理特點(diǎn)決定了其心思細(xì)膩，容易抑郁，如果肝氣郁滯還會(huì)引起氣血的瘀滯，同時(shí)肝與女性天癸、沖任、經(jīng)帶胎產(chǎn)的功能聯(lián)系相當(dāng)密切。肝主血海，并主疏泄，除能調(diào)節(jié)月經(jīng)諸證，根據(jù)中醫(yī)的藏象理論，肝還性喜條達(dá)，惡抑郁，從而使氣機(jī)、情志舒暢[16-17]。

綜上所述，本研究旨在通過收集PMS中醫(yī)病例，對(duì)其進(jìn)行證候分析，并歸納總結(jié)，制定相對(duì)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床進(jìn)行更規(guī)范的“辨證論治”[18]。但本研究樣本量偏小，無法排除地域因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，故結(jié)果存在一定局限性。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，選取更多不同地域的患者進(jìn)行研究，以使PMS證候分型能夠更客觀、更全面。