侯曉玲,向莉,皇惠杰,姜楠楠,鄭卉爽,關(guān)凱
1.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科 兒科重大疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100045;2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過(guò)敏)反應(yīng)科 過(guò)敏性疾病精準(zhǔn)診療研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100730
近年來(lái),過(guò)敏性疾病發(fā)病率逐年升高[1-3]。血清過(guò)敏原特異性IgE(specific IgE,sIgE)測(cè)定有助于了解患者的過(guò)敏狀態(tài),協(xié)助過(guò)敏性疾病的診斷,為過(guò)敏性疾病的環(huán)境防控、免疫治療及生物治療提供臨床指導(dǎo)[4]。2022年《過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)結(jié)果臨床解讀專(zhuān)家共識(shí)》[5]的發(fā)布,為臨床醫(yī)生對(duì)過(guò)敏性疾病的診治提供了切實(shí)可行的理論指導(dǎo)。本文通過(guò)對(duì)3例臨床案例的實(shí)踐解讀,進(jìn)一步促進(jìn)過(guò)敏原特異性IgE在臨床的合理應(yīng)用。
患兒,男,初診年齡:2歲4個(gè)月。以“反復(fù)咳嗽喘息1年4個(gè)月”就診?;純壕驮\前1年4個(gè)月起(1歲)每月發(fā)作2次以上的喘息,多由感染、劇烈活動(dòng)、冷空氣接觸誘發(fā),每次均予霧化治療后緩解。就診前2個(gè)月(2歲2個(gè)月)進(jìn)食含芝士食物15min后出現(xiàn)呼吸困難,急診給予甲強(qiáng)龍、霧化、吸氧后好轉(zhuǎn)。查體:口周、耳廓、腋下散在濕疹。既往史:患兒1月齡始發(fā)濕疹并進(jìn)行性加重,7月齡因濕疹加重行過(guò)敏原篩查示牛奶、堅(jiān)果sIgE 2級(jí),給予外用藥物對(duì)癥治療。8月齡首次進(jìn)食少量面條后10min出現(xiàn)嘔吐、軀體抽動(dòng)、顏面部腫脹,呼吸困難,急診予撲爾敏口服,2~3d后腫脹緩解,1歲進(jìn)食旺仔小饅頭20粒后30min出現(xiàn)噴嚏、流涕、嘔吐,呼吸困難,急診給予霧化吸入,靜脈滴注藥物治療后緩解。個(gè)人史家族史:第2胎第2產(chǎn)(gravida 2 pregnancies 2,G2P2),母乳喂養(yǎng)至1歲10個(gè)月,哥哥、母親均患過(guò)敏性鼻炎。輔助檢查:患兒首次進(jìn)行IgE檢測(cè),T-IgE為1756KUA/L,sIgE檢測(cè)結(jié)果詳見(jiàn)表1及表2。診斷:支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)恢復(fù)期、特應(yīng)性皮炎。治療及隨訪記錄:哮喘治療:吸入糖皮質(zhì)激素(布地奈德霧化治療9個(gè)月并規(guī)律減量,3歲后改為丙酸氟替卡松吸入序貫治療);食物過(guò)敏及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防及治療:嚴(yán)格避免含有小麥、牛奶、雞蛋的食物,備用腎上腺素筆,視食物sIgE變化趨勢(shì)(圖1,圖2)酌情引入致敏食物。患兒5歲時(shí)可耐受約15g發(fā)酵過(guò)的小麥制品。6歲時(shí)電話隨訪:患兒仍避食奶制品,進(jìn)食面食、豆類(lèi)、花生、雞蛋可耐受。
表1 吸入組sIgE定量檢測(cè)結(jié)果報(bào)告
表2 食物組sIgE定量檢測(cè)結(jié)果報(bào)告
圖1 吸入組過(guò)敏原sIgE/T-IgE變化趨勢(shì)
圖2 食物組過(guò)敏原sIgE/T-IgE變化趨勢(shì)
這是1例按過(guò)敏進(jìn)程進(jìn)展的典型病例,患兒從食物過(guò)敏相關(guān)特應(yīng)性皮炎(并發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng))進(jìn)展至氣道過(guò)敏性疾病(變應(yīng)性鼻炎,支氣管哮喘),致敏譜呈現(xiàn)食物和吸入過(guò)敏原多重致敏模式。2歲前曾因進(jìn)食含牛奶制品的食物出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),未予腎上腺素肌內(nèi)注射,存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象。這之后的3年隨訪過(guò)程中,患兒通過(guò)嚴(yán)格的食物規(guī)避,未再發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。sIgE定量監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,吸入性過(guò)敏原中貓毛及狗毛sIgE/T-IgE呈上升趨勢(shì),其余相對(duì)穩(wěn)定,而食物sIgE/T-IgE呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。在隨診監(jiān)測(cè)過(guò)程中,患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn),可逐步耐受小麥及雞蛋白。這與既往文獻(xiàn)報(bào)道的觀點(diǎn)相一致[6-7]。食物sIgE水平下降速度可以預(yù)測(cè)某種食物過(guò)敏產(chǎn)生耐受的可能性。以牛奶蛋白過(guò)敏為例,在牛奶sIgE水平下降50%的情況下,對(duì)牛奶耐受的概率為31%,下降90%時(shí)的概率為66%,下降95%時(shí)的概率為94%[8-9]。因此應(yīng)定期評(píng)估過(guò)敏狀態(tài),避免過(guò)度避食。此外,嬰幼兒喘息合并多重吸入sIgE陽(yáng)性,需按照支氣管哮喘進(jìn)行長(zhǎng)程管理[10]。
患兒,男,初診年齡:4歲4個(gè)月。以“反復(fù)鼻塞、流涕1.5個(gè)月”門(mén)診就診?;純?.5個(gè)月前無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作鼻塞,流涕,伴夜間睡眠打鼾及張口呼吸。查體:雙側(cè)鼻黏膜蒼白水腫,咽紅,雙扁桃體Ⅱ度,咽后壁可見(jiàn)分泌物倒流。既往史:1年前曾有反復(fù)喘息史,運(yùn)動(dòng)、食用甜食、室內(nèi)活動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)喘息。予丙酸氟替卡松吸入治療后癥狀控制。嬰兒期有反復(fù)濕疹史,現(xiàn)已好轉(zhuǎn)。居室環(huán)境:屋內(nèi)多塵,居所在水廠附近2.5年。個(gè)人史及家族史:G1P1,祖父有支氣管哮喘。輔助檢查:患兒首次過(guò)敏原檢查sIgE未檢出,T-IgE<100IU/ml。在隨診期間因患兒癥狀反復(fù),仍懷疑與過(guò)敏原高度相關(guān),因此再次進(jìn)行了更換體系的過(guò)敏原檢測(cè),包括過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(表3)及過(guò)敏原sIgE定量檢測(cè)(表4),均檢出鏈格孢霉致敏。診斷:過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘。治療及隨訪記錄:過(guò)敏性鼻炎方面:在霉菌過(guò)敏原環(huán)境控制基礎(chǔ)上間斷予糠酸莫米松噴鼻治療緩解癥狀;予孟魯司特鈉及氯雷他定間斷抗炎治療。支氣管哮喘方面:予丙酸氟替卡松吸入治療,過(guò)敏反應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診定期隨診?;颊唠S訪1年期間哮喘持續(xù)控制,間斷有鼻塞、噴嚏、鼻癢癥狀;予鼻炎用藥可緩解。
表3 過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺(吸入組)試驗(yàn)結(jié)果
表4 sIgE定量檢測(cè)結(jié)果報(bào)告
本例患兒表現(xiàn)為典型過(guò)敏性鼻炎癥狀且存在特應(yīng)性疾病家族史,臨床高度懷疑過(guò)敏性疾病,但sIgE結(jié)果陰性。應(yīng)考慮與患者年齡、過(guò)敏原檢測(cè)試劑、局部器官sIgE作用、sIgE/T-IgE等影響因素相關(guān)[5]。本案例更換檢測(cè)體系后檢出與病史一致的吸入過(guò)敏原致敏,考慮可能為半定量檢測(cè)方法的靈敏度較低所致[11]。因此患者體內(nèi)sIgE和T-IgE水平較低,可考慮更換定量檢測(cè)系統(tǒng)或其他檢測(cè)方法。
患者,男,就診年齡:64歲。以“發(fā)作性皮疹、乏力、血壓下降2次”就診。患者于2020年8月25日凌晨起夜時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮膚米粒樣隆起,伴出現(xiàn)大汗、乏力無(wú)法站立,意識(shí)存在,急診就診血壓測(cè)不出,予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),具體不詳。就醫(yī)前日8時(shí)進(jìn)食饅頭、淡水魚(yú)、葵花籽等,睡前曾有體育鍛煉。1個(gè)月后晚餐進(jìn)食花生、咖啡蛋糕后4h再次出現(xiàn)相同表現(xiàn)。急診予腎上腺素、抗組胺藥治療后緩解。查體:無(wú)特殊。既往史:既往曾診斷過(guò)敏性鼻炎。個(gè)人史及家族史:無(wú)特殊。輔助檢查:患者首次完善過(guò)敏原sIgE檢測(cè)報(bào)告見(jiàn)表5及表6,T-IgE為160KUA/L,因檢測(cè)結(jié)果顯示多種食物及吸入過(guò)敏原同時(shí)高度致敏,而患者無(wú)吸入過(guò)敏原致敏相關(guān)臨床癥狀。予更換檢測(cè)系統(tǒng)檢出反應(yīng)交叉反應(yīng)性糖類(lèi)決定簇(cross-reacting carbohydrate determinants,CCD)強(qiáng)陽(yáng)性,具體報(bào)告見(jiàn)表7。診斷:食物相關(guān)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。治療及隨訪記錄:予腎上腺素肌注、抗組胺藥西替利嗪口服治療后緩解。之后避食堅(jiān)果及海鮮后無(wú)類(lèi)似發(fā)作。
表5 sIgE半定量29項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告
表6 sIgE定量檢測(cè)結(jié)果報(bào)告
表7 sIgE半定量20項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告
本例患者表現(xiàn)出食物相關(guān)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),檢測(cè)結(jié)果顯示多種食物及吸入過(guò)敏原較高級(jí)別致敏;結(jié)合患者2次發(fā)作前有進(jìn)食及運(yùn)動(dòng),需要考慮食物相關(guān)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng);但檢測(cè)結(jié)果顯示多項(xiàng)花粉特異性IgE強(qiáng)陽(yáng)性,而總IgE僅輕度升高且患者并無(wú)呼吸系統(tǒng)過(guò)敏癥狀。復(fù)測(cè)CCD-sIgE強(qiáng)陽(yáng)性。研究顯示CCD-sIgE會(huì)造成超過(guò)20%的體外sIgE檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性,青少年陽(yáng)性率更高[12]。因此對(duì)于患者難以解釋的sIgE結(jié)果,尤其當(dāng)患者出現(xiàn)多個(gè)植物來(lái)源的過(guò)敏原sIgE結(jié)果陽(yáng)性時(shí),考慮更換含有CCD-sIgE的檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)測(cè),若CCD陽(yáng)性,可按照WAO意見(jiàn)書(shū),在樣本稀釋液中引入CCD抑制劑來(lái)減少CCD引起的交叉反應(yīng)[13]。
綜上所述,過(guò)敏原sIgE檢測(cè)為過(guò)敏性疾病的病因診斷及預(yù)防提供了基本依據(jù),但在臨床實(shí)踐中,需仔細(xì)結(jié)合患者病史,明確過(guò)敏原與相應(yīng)臨床癥狀的相關(guān)性,方能更好的應(yīng)用過(guò)敏原檢測(cè)報(bào)告解讀流程進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo)。