李豐，馬鐵祥，曾劍，李環(huán)宇，劉翔，周昕

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院 普通外科，湖南 湘潭 411100）

腹股溝疝屬于外科常見疾病，其病因可能與腹腔壓力增大、腹壁肌肉強度降低等有關，若治療不及時，可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥[1]。手術是其主要的治療方法，腹股溝疝手術術式多樣，多數(shù)患者經(jīng)過合理的疝修補術治療可達到理想效果，但無論何種手術方式，仍有部分患者出現(xiàn)術后復發(fā)，即腹股溝復發(fā)疝。不同國家地區(qū)手術水平存在差異，目前全世界腹股溝復發(fā)疝發(fā)生率為10%～15%[2]，中國腹股溝復發(fā)疝發(fā)生率為1%～2%[3]，其中大型腹壁疝中心的腹股溝復發(fā)疝發(fā)生率為0.05%[3-4]。有研究[4]結(jié)果顯示：中國大型腹壁疝中心腹股溝復發(fā)疝患者占腹股溝疝總患者的5.23%～8.69%。

腹股溝疝術后的復發(fā)是一個多因素聯(lián)合作用的結(jié)果，其主要風險因素包括3 個方面[5-6]，第一，患者相關風險因素：男性患者、肥胖、術前合并糖尿病、高血壓等基礎疾病、腹股溝直疝術后、腹腔壓力增高、吸煙及膠原代謝異常等為患者相關的主要危險因素；第二，手術醫(yī)師技術性因素：主要包括主刀醫(yī)師疝手術經(jīng)驗不足、對疝修補的操作要點及技巧理解不足、術中修補材料選擇不當、使用的補片太小或放置位置欠佳未完全覆蓋肌恥骨孔、補片固定不牢發(fā)生卷曲移位等；第三，感染性因素：由手術操作中不規(guī)范的無菌操作及患者免疫力低下或補片排斥反應引起的感染。在患者因素不可控的情況下，努力避免腹股溝疝復發(fā)的技術危險因素已成為當代疝外科學界的共識[7]。在專業(yè)化的疝病中心，術后復發(fā)率可低于1%，也凸顯了專業(yè)的疝與腹壁外科學科建設的重要性[8]。腹股溝復發(fā)疝的解剖結(jié)構與組織的變化給再次治療提出了難題，手術難度也明顯增加。研究[9]表明，復發(fā)疝手術和初次疝手術相比較，有更高的術中和術后并發(fā)癥，再復發(fā)率以及術后疼痛發(fā)生率也更高。Haapaniemi 等[10]報道腹股溝復發(fā)疝手術的再復發(fā)風險是初發(fā)疝手術的2 倍。目前尚無統(tǒng)一標準或共識指導臨床采用何種具體術式，以往主要采用開放性的無張力疝修補術，療效突出，但手術創(chuàng)傷較大，風險也較高[11-12]。有研究[13-14]報道經(jīng)腹腹腔鏡腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP）治療腹股溝復發(fā)疝是安全、有效的[15-16]，但其與目前臨床上常用的其他術式，如Lichtenstein 術、完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair，TEP）比較，其優(yōu)勢仍存在爭議[17-18]。而關于TAPP 治療腹股溝復發(fā)疝的相關循證醫(yī)學研究也未見報道。本研究探討TAPP 治療各型腹股溝復發(fā)疝的臨床效果與安全性，為臨床治療腹股溝復發(fā)疝提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月—2022年7月湖南省湘潭市中心醫(yī)院收治的90 例腹股溝復發(fā)疝患者作為觀察對象，所有患者均經(jīng)臨床確診。46 例行TAPP 治療（觀察組），其中男36 例，女10 例；年齡35～76 歲，平均年齡（58.9±8.9）歲，前次Lichtenstein 術或單純疝囊高位結(jié)扎16 例，網(wǎng)塞修補20 例，腹膜前修補10 例。44 例行Lichtenstein 術或TEP 術治療（對照組），其中男36 例，女8 例；年齡31～78 歲，平均年齡（59.4±8.9）歲；前次Lichtenstein 術或單純疝囊高位結(jié)扎14 例，網(wǎng)塞修補18 例，腹膜前修補12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實施TAPP 治療，采用全身麻醉，常規(guī)導尿。患者取15～30°頭低足高位。于臍上緣進行穿刺，建立CO2氣腹，壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar 作為觀察孔，在監(jiān)視下于左右側(cè)腹直肌旁臍水平處置入5 mm Trocar 作為操作孔，先探查腹腔，如有粘連則先松解腹腔粘連，小心分離避免損傷腸管。分離粘連后觀察腹股溝區(qū)，明確疝的位置、疝環(huán)大小、疝的類型及疝內(nèi)容物，疝環(huán)上緣2 cm 處以電凝鉤（或電剪刀）弧形切開腹膜，并仔細游離至腹膜前間隙與疝囊處，充分顯露腹壁下血管、恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)等，精索腹壁化。置入腹股溝疝修補補片（15 cm×10 cm），在腹腔鏡下進行展平補片，上緣覆蓋聯(lián)合肌腱（2 cm 以上），內(nèi)緣覆蓋整個恥骨結(jié)節(jié)，下緣覆蓋Cooper 韌帶下1 cm。螺旋釘槍固定補片（視情況而定）。氣腹壓降至8～10 mmHg，腹膜以3-0 可吸收線縫合關閉，釋放氣腹，退出Trocar，皮下與皮膚切口以4-0 可吸收縫線縫合。術中部分情況見圖1。

圖1 術中照片 A：右側(cè)腹股溝疝Lichtenstein術后復發(fā)行TAPP修補術；B：右側(cè)腹股溝疝網(wǎng)塞修補術后復發(fā)行TAPP修補術；C：左側(cè)腹股溝疝TAPP術后復發(fā)行TAPP修補術Figure 1 Intraoperative views A:TAPP repair for recurrent inguinal hernia after Lichtenstein procedure for right inguinal hernia;B:TAPP repair for recurrent inguinal hernia after mesh plug repair for right inguinal hernia;C:TAPP repair for recurrent inguinal hernia after TAPP procedure for left inguinal hernia

對照組其他手術治療，包括Lichtenstein 術或TEP 術。Lichtenstein 術：經(jīng)腰麻局部浸潤性麻醉后，取髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點至恥骨結(jié)節(jié)處做6 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織，暴露并切開腹外斜肌腱膜，游離精索及腹外斜肌腱膜，經(jīng)疝囊充分游離，并內(nèi)翻后縫合納入腹腔，若患者疝囊較大，則于疝囊的近端橫斷，并將其縫合，然后通過內(nèi)環(huán)口將其推回腹腔，并給予荷包式縫合。將精索游離，在橫腹筋膜前與精索的后方放置腹股溝疝修補補片，并在其近上環(huán)處剪開，充分包裹精索，再將補片縫合固定，調(diào)整網(wǎng)片間隙，保持容納1 指尖為宜，逐層關閉切口。TEP 術：行氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取頭低腳高15～30°位，于臍下做1.5 cm 縱向切口作為觀察孔，CO2充氣建立氣腹通道，氣腹壓力維持13～14 mmHg，分離腹直肌后鞘置入鏡頭進入腹膜前間隙，鏡推法擴大腹膜前間隙，分別于臍下3、6 cm 處做操作孔，逆向穿刺法分別置入10、5 mm Trocar，進入腹膜前間隙后，首先游離腹壁下血管并向下游離恥骨，向內(nèi)側(cè)游離Retiers 間隙，向外側(cè)游離Borgs間隙，暴露肌恥骨孔，若直疝位于腹壁下血管外側(cè)則將疝囊翻入腹腔，斜疝則需游離精索，使用電鉤打開精索內(nèi)筋膜，兩手配合游離疝囊，將精索腹壁化，如果疝囊較大或粘連嚴重、游離困難則需切斷疝囊，近端結(jié)扎，遠端曠置；在股靜脈內(nèi)側(cè)的疝囊，可將其拉回腹腔；使用腹股溝疝修補補片置入腹膜前間隙，補片平整覆蓋肌恥骨孔，補片展平后視情況使用釘槍固定，關閉氣腹后拔除腹腔鏡器械。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量、首次下床活動時間與住院時間；以視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估患者的疼痛程度（以1 條長約10 cm 的游動標尺，兩端分別為0 分和10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的最劇烈的疼痛）；統(tǒng)計兩組切口血清腫、陰囊血腫、術后疼痛＞4 分、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄復發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術相關指標

兩組患者均順利完成手術，其中觀察組無中轉(zhuǎn)開腹患者。觀察組中對比前次手術的術后診斷，術中確診真性復發(fā)疝26 例（56.5%），假性復發(fā)疝20 例（45.4%）。觀察組手術時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組術中出血量、術后首次下床活動時間及平均住院時間均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical-related variables between the two groups(±s)

組別觀察組（n=46）對照組（n=44）P手術時間（min）62.50±11.29 59.77±9.76 0.224術中出血量（mL）13.26±6.26 22.27±2.22＜0.001首次下床活動時（d）0.80±0.17 1.07±0.19＜0.001住院時間（d）5.67±1.48 8.25±1.86＜0.001

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥與復發(fā)情況

術后隨訪時間3～24 個月，觀察組隨訪期間出現(xiàn)并發(fā)癥累計9 例（19.6%），均給予對癥治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)長期慢性疼痛患者，無再次復發(fā)及切口血清腫患者。對照組隨訪期間出現(xiàn)并發(fā)癥累計19 例（43.1%），均給予對癥治療后好轉(zhuǎn)，術后再次復發(fā)2 例（4.5%），行手術修補后好轉(zhuǎn)，亦無長期慢性疼痛者。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重局部異物感、切口補片感染、腸梗阻等并發(fā)癥。觀察組無再次復發(fā)病例，觀察組復發(fā)率明顯低于對照組，但差異未達統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組術后并發(fā)癥與復發(fā)情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications and recurrence between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 TAPP 治療腹股溝復發(fā)疝的優(yōu)勢

腹股溝復發(fā)疝屬于復雜疝范疇，隨著疝外科高度專業(yè)化的發(fā)展，多數(shù)患者經(jīng)過合理的疝修補術后可達到理想效果，但部分患者術后復發(fā)無可避免，有報道腹股溝疝手術的總體復發(fā)率高達15%[19]。腹股溝復發(fā)疝的治療也是疝外科的難題。對于腹股溝復發(fā)疝如何進行修補、選擇最佳術式目前沒有共識[20]。腹股溝復發(fā)疝大多有腹股溝區(qū)不適或疼痛并影響患者的生活質(zhì)量，所以對于腹股溝復發(fā)疝患者均建議手術治療[2]。相對于原發(fā)性腹股溝疝，復發(fā)疝的治療受前次手術的影響難度增加。目前臨床上治療腹股溝復發(fā)疝的手術方式主要有Lichtenstein 術、開放的腹膜前修補、腹腔鏡下TEP 以及TAPP 幾種術式，隨著腹腔鏡技術快速發(fā)展以及加速康復理念的普及，使得多數(shù)腹股溝復發(fā)疝患者首選腹腔鏡手術治療。TEP 因不進入腹腔，對腹腔內(nèi)干擾少，從而減少術后腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，被認為與TAPP 具有相同的效果應用于原發(fā)疝的治療[21]，但對于復發(fā)疝，因前次手術造成的纖維瘢痕粘連使TEP 腹膜前間隙的分離、氣腹建立、穿刺鞘的置入困難、操作視野小、學習曲線長而受限。而TAPP 作為一種后入路的手術方式避開了前次手術的瘢痕粘連，良好的術野可清晰地解剖恥骨肌孔周圍組織，腹腔鏡下可直視腹壁下血管，分離精索時對精索的牽拉少，從而減少了術后血清腫、出血、缺血性附睪炎等并發(fā)癥的發(fā)生；對恥骨肌孔的徹底解剖使得補片可以完全覆蓋恥骨肌孔，降低術后復發(fā)率；同時，TAPP 使用腹腔鏡技術，可以更好地探查疝復發(fā)的情況、前次網(wǎng)片以及瘢痕組織與疝囊的位置關系，有助于外科醫(yī)師進一步?jīng)Q定修補方式，同時術中可探查對側(cè)隱匿疝，一期予以修補，減少再次手術。本研究觀察組中術中確診真性復發(fā)疝26 例（56.5%），假性復發(fā)疝20 例（45.4%），發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝3 例，同期一并予以修補。再者，TAPP 學習曲線較TEP 短，更易于低年資醫(yī)師學習掌握[22]。另外有研究[23]報道腹股溝復發(fā)疝行TAPP 術后疼痛輕微，復發(fā)率低。成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）[3]推薦前次為常規(guī)開放手術的腹股溝復發(fā)疝采用后入路或腹腔鏡手術修補。近來有研究[24-26]表明腹腔鏡疝術后復發(fā)再次行腹腔鏡修補是安全可行的。所以TAPP 在治療復發(fā)疝方面有視野好、準確判斷復發(fā)疝原因及類型、同時發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝一期修補、術后疼痛輕微、復發(fā)率低等獨特優(yōu)勢。

3.2 TAPP治各型腹股溝復發(fā)疝經(jīng)驗探討

腹膜前間隙的建立：對于腹股溝復發(fā)疝行TAPP 治療，其治療的難點是腹膜的游離和腹膜前間隙的建立，需根據(jù)不同的情況采取不同的策略。根據(jù)前次手術的修補層次將腹股溝復發(fā)疝大致分為以下幾種類型。其一，前次手術方式為Lichtenstein 術或單純囊高位結(jié)扎疝修補術的患者。因其腹膜前間隙未被干擾，或者干擾很小，采取TAPP 的方式進行修補和原發(fā)疝修補區(qū)別不大。腹膜前間隙基本能夠很容易完全建立，術中可能僅僅疝環(huán)處的腹膜有輕度粘連，疝囊可完全分離，亦可以予以橫斷曠置。其余步驟和原發(fā)疝基本相同，本研究觀察組中16 例該型復發(fā)疝患者手術均在60 min 內(nèi)完成。其二，前次手術為網(wǎng)塞或網(wǎng)塞聯(lián)合平片修補的患者。在腹膜前層次可見局部瘢痕粘連，游離腹膜前間隙時可以內(nèi)環(huán)口平面為中線弧形切開腹膜，向上分離腹膜瓣約3 cm，向下精索腹壁化約6 cm，內(nèi)側(cè)越過恥骨聯(lián)合，外側(cè)游離至髂前上棘。前次手術的網(wǎng)塞對于放置補片有一定的干擾且增加感染機會，可全部切除或者大部切除網(wǎng)塞。值得提醒的是，網(wǎng)塞中通常有較多肉芽組織，為減少術區(qū)出血及縮短手術時間，建議使用超聲刀進行解剖。本研究觀察組中20 例該型復發(fā)疝患者術后有1 例陰囊血清腫、2 例術后疼痛＞4 分，1 例術后排尿困難，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。其三，對于前次手術為腹膜前修補患者包括開放手術及腹腔鏡TAPP、TEP 手術，也是TAPP 治療復發(fā)疝最困難的類型，因前次手術分離了腹膜前間隙導致術后其腹膜前間隙瘢痕粘連，但筆者認為既然能復發(fā)，實際上就給醫(yī)師留下了TAPP 操作的空間。其治療難度在于部分患者腹膜前間隙原補片處有致密的粘連，以及前次置入的補片攣縮卷曲或者移位造成解剖的變異，該類患者在腹膜前間隙建立時建議游離前次補片與腹橫筋膜之間的間隙，不必強行完整剝離出原補片，可將前次手術補片留于腹膜側(cè)作為此次補片固定的支持結(jié)構，過度分離補片容易導致腹膜撕裂加大缺損。術中遇到實在分不開的地方，切勿勉強，強行剝離容易出血或精索損傷，可在沒有瘢痕粘連的區(qū)域盡量多地分離腹膜前間隙，沿復發(fā)疝的部位游離腹膜至原補片的邊緣，并經(jīng)原補片側(cè)緣向補片的前方間隙游離超過3 cm，將修剪后的補片插入原補片前方并與之重疊約2～3 cm 進行橋接并用釘槍固定以增加補片的牢固程度，對于腹膜前間隙粘連特別嚴重者，可以游離腹橫筋膜與腹橫肌肉之間的間隙。本觀察組中10 例該型復發(fā)疝中有2 例腹膜與補片粘連致密無法完全分離者用上述橋接補片方法完成手術。術后隨訪3年未有再復發(fā)。筆者曾嘗試過，使用防粘連涂層補片經(jīng)腹部分腹膜外補片植入術（transabdominal partial extraperitoneal，TAPE）治療腹股溝復發(fā)疝，其只需要游離內(nèi)側(cè)的Retzius 間隙，無需游離原先網(wǎng)片瘢痕區(qū)，大大減少腹膜前間隙的廣泛游離，可對于減少出血、術后血清腫等并發(fā)癥也具有積極意義[27]。TAPE 的不足之處是對植入補片的防粘連性要求較高，且費用昂貴。

疝囊的處理：腹股溝復發(fā)疝疝囊的處理和原發(fā)疝一樣，其難點在于分離出精索與疝囊之間的界限，避免副損傷的發(fā)生。有研究[28-29]表明，橫斷疝囊與完整剝除疝囊相比，疝囊橫斷的患者術后發(fā)生血清腫的概率明顯增高。通常對于復發(fā)的直疝及較小的斜疝疝囊術中尚易剝離，可完全游離疝囊，對于較大的復發(fā)疝，術中強行剝離疝囊容易出血或精索損傷，可T 型切開疝囊后橫斷疝囊放置遠端，要求盡可能多地保留腹膜，近端在縫合腹膜時一并關閉。臨床處理腹股溝復發(fā)疝疝囊時應綜合考慮疝囊大小、粘連情況，若疝囊較大、位置較深、且與周圍組織粘連密切，實施完全剝離將導致手術時間延長，損傷更大，出血量增多[30-31]。橫斷疝囊處理操作更加簡單，無需對粘連處進行逐一剝離，手術時間更短，損傷更小，患者術后疼痛輕，恢復更快。橫斷疝囊我們的處理經(jīng)驗是在疝囊頸上方2～3 cm 處開始T 型向腹股溝管切開疝囊，延伸3～4 cm 后往兩側(cè)切開，形成T 字切開離斷疝囊，T 型離斷疝囊以后可獲得了更多的腹膜游離面，使得縫合關閉腹膜時不易撕裂。本研究中有1 列行疝囊橫斷后出現(xiàn)陰囊血清腫，口服小劑量激素藥物后緩解。本研究觀察組中46 例患者無嚴重并發(fā)癥如膀胱損傷、輸尿管損傷、睪丸萎縮、腸管損傷以及不可控制的大出血的發(fā)生，而排尿困難、股溝區(qū)血清腫、陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生率，也和國內(nèi)王明剛等[15]研究的結(jié)果類似。也證實了有條件的醫(yī)院熟練掌握腔鏡操作技術的疝外科醫(yī)師對腹股溝復發(fā)疝再次TAPP 修補術是安全可行的。

補片的固定：近年來有研究[32]顯示，在TAPP術中補片的固定與非固定在術后疼痛、血清腫及復發(fā)率方面無差異，且非固定組可相應縮短手術操作時間。筆者認為，在復發(fā)疝的治療中補片的妥善固定十分重要，特別是在腹膜前間隙建立不充分、補片被剪裁，以及疝環(huán)較大的情況下。原則上與初發(fā)疝一樣，補片要求覆蓋整個肌恥骨孔區(qū)。但對于沒能充分建立腹膜前間隙復發(fā)疝，肌恥骨孔無法完全顯露，此時要求補片至少可以充分覆蓋疝環(huán)邊緣3～4 cm，在此基礎上盡可能多地覆蓋肌恥骨孔區(qū)，且需要固定補片。多數(shù)的腹股溝復發(fā)疝與補片的卷曲或移位相關，文獻[33]報道，網(wǎng)狀補片材料會因組織瘢痕收縮而皺縮，補片的長度和寬度會因皺縮或卷曲而縮短約10%，堅實可靠的固定能夠防止補片發(fā)生移位和卷曲，進而防止術后的再復發(fā)。對于疝環(huán)較小的復發(fā)斜疝通常不予以固定補片，而對于復發(fā)的直疝、疝環(huán)缺損較大（直徑≥3 cm）的復發(fā)斜疝、多次復發(fā)疝，分別于疝環(huán)上方l cm 處、恥骨結(jié)節(jié)或恥骨梳韌帶、外側(cè)聯(lián)合腱處采用釘槍固定補片于恥骨肌孔區(qū)，本研究對照組中23 例進行了補片固定，其中2 例因腹膜前間隙建立不充分，補片未能完全覆蓋肌恥骨孔區(qū)，將補片和原補片橋接并固定。術后未有出現(xiàn)慢性疼痛并發(fā)癥，未有復發(fā)病例。需要注意的是使用釘槍固定補片時需避開死亡三角和疼痛三角，以免出現(xiàn)出血和疼痛等嚴重的并發(fā)癥。

綜上，TAPP 可以明確診斷腹股溝復發(fā)疝類型。是治療各型腹股溝復發(fā)疝的是一種安全、有效、可行的手術方式。其前提是由具備一定腔鏡疝手術經(jīng)驗的醫(yī)師完成，并嚴格掌握適應證和禁忌證。筆者相信，隨著TAPP 在我國的日益普及和臨床醫(yī)師技術水平的提高，TAPP 必將在腹股溝復發(fā)疝的治療中發(fā)揮更大作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李豐負責數(shù)據(jù)的分析、論文的起草；馬鐵祥提出研究思路；曾劍負責最終版的修訂；李環(huán)宇負責數(shù)據(jù)收集；劉翔負責手術圖片的收集整理；周昕設計研究方案，研究過程的實施。