景曉婷 高爾涵

（1.北京首特泰康醫(yī)院口腔內(nèi)科，北京， 100041；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古 呼和浩特， 010017）

慢性牙周炎發(fā)生的部位多見(jiàn)于牙齦、牙骨質(zhì)、牙周韌帶等處，主要的發(fā)病機(jī)制為慢性牙齦炎性反應(yīng)逐漸向著牙周深部擴(kuò)散，發(fā)生的原因與遺傳、細(xì)菌感染及不良生活習(xí)慣（刷牙、漱口）等有關(guān)，患者早期并無(wú)明顯臨床癥狀，隨著時(shí)間推移可表現(xiàn)為牙齦出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收等，病程長(zhǎng)的患者甚至可有牙齒脫落情況，尤其是中老年患者機(jī)體免疫力逐漸降低，抵抗能力減弱，加之病程長(zhǎng)、病情重，對(duì)牙周組織更是造成了不可逆的破壞，增加了治療難度[1-2]。常規(guī)的治療方式是采用齦下刮治、根面平整等方法處理，由于無(wú)法徹底清除菌斑及牙石，致使達(dá)不到理想的治療效果。相關(guān)研究提出，細(xì)菌是牙齒及牙周疾病的主要因素，可引起齲病，逐漸發(fā)展形成牙石，且口腔中的牙菌斑、食物殘?jiān)羌?xì)菌滋生的溫床，單純通過(guò)機(jī)械治療無(wú)法將牙菌斑徹底清除，部分患者由于細(xì)菌引發(fā)的介導(dǎo)炎癥因子不斷刺激使得牙根被損壞，術(shù)后疼痛加重，影響預(yù)后[3-4]。牙周炎主要是由厭氧菌引發(fā)，在牙周治療基礎(chǔ)上加用鹽酸米諾環(huán)素、甲硝唑可以有效抑制厭氧菌生長(zhǎng)、繁殖，且具有殺菌效果。且有研究提出，鹽酸米諾環(huán)素軟膏作用于局部后藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，可不斷促進(jìn)牙周組織形成，改善預(yù)后[5]。本研究通過(guò)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)治療前后的變化分析，探討2%鹽酸米諾環(huán)素軟膏局部給藥的可行性。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月北京首特泰康醫(yī)院收治的62 例慢性牙周炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分成觀(guān)察組（31 例，患牙40 顆）和對(duì)照組（31 例，患牙42 顆）。觀(guān)察組中，男性20 例，女性11 例；年齡19～70歲，平均年齡（40.52±5.11）歲；病程2～15 年，平均病程（7.11±1.69）年。對(duì)照組中，男性16 例，女性15 例；年齡20～70 歲，平均年齡（40.13±5.14）歲；病程2～15 年，平均病程（7.44±1.70）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書(shū)，本研究得到了北京首特泰康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《牙周病學(xué)》[6]中慢性牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③研究前近3 個(gè)月內(nèi)沒(méi)接受過(guò)牙周系統(tǒng)治療；④可行牙周測(cè)評(píng)的牙齒＞20 個(gè)；⑤患者經(jīng)X 線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)部分牙槽骨被吸收，炎癥反應(yīng)程度為中、重度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在血液、呼吸、消化、心血管等嚴(yán)重疾??；②患者對(duì)該研究中的藥物過(guò)敏或者為過(guò)敏體質(zhì)；③患者處于妊娠期或者哺乳期；④患者近半年內(nèi)使用過(guò)抗生素。

1.3 方法

基礎(chǔ)治療，患者在接受治療前需采集齦溝液樣本并記錄臨床指數(shù)，后利用超聲潔牙機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：瑞士EMS 公司，型號(hào)：Master-400）進(jìn)行超聲波齦上潔治術(shù)治療，術(shù)前需含漱3%過(guò)氧化氫1 min，用清水漱口后，按照后牙、前牙順序進(jìn)行潔治，整個(gè)過(guò)程中操作人員用右手小指在患者面部形成指點(diǎn)，使得刀頭與牙面夾角控制于0 °～15 °，潔牙后利用過(guò)氧化氫沖洗。用刮治器（生產(chǎn)企業(yè)：上海手術(shù)器械廠(chǎng)，型號(hào)：Gracey）完成全口齦下刮治術(shù)，將菌斑及牙石刮除干凈，并清洗牙周袋，處理殘留的病原菌、牙碎石片、肉芽組織。叮囑患者在治療期間不使用抗生素藥物，不接受其他牙科治療。

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上于牙周袋內(nèi)注入甲硝唑緩釋藥膜（生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021903，規(guī)格：0.2 g）直至牙周袋注滿(mǎn)后停止，每3 d 注入一次藥物。

觀(guān)察組在基礎(chǔ)治療上于牙周袋內(nèi)利用特殊針頭將2%鹽酸米諾環(huán)素軟膏[ 生產(chǎn)企業(yè)：SunstarINCJapan（日本），注冊(cè)證號(hào)H20150106，規(guī)格：0.5 g，每支注射器10 mg（按C23H27N3O7 計(jì)）]直至充滿(mǎn)后停止，每周注入1 次藥物。

兩組均連續(xù)治療4 周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①齦溝液炎癥因子：于入院時(shí)（治療前）及治療1、2、3、4 周后于頰側(cè)近中、遠(yuǎn)中、舌側(cè)近中、遠(yuǎn)中4 個(gè)部位用濾紙條吸取齦溝液，置于Ep 管中，加磷酸鹽緩沖液（PBS）離心處理后取上清液，利用酶聯(lián)免疫吸附法（生產(chǎn)企業(yè)：深圳晶美生物公司提供的酶聯(lián)免疫試劑盒，批號(hào)：20151208）測(cè)定白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。②牙周指標(biāo)：于治療前、治療4 周后患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行評(píng)估，包含菌斑指數(shù)（PLI），依據(jù)牙周菌斑覆蓋厚度計(jì)算，包含6 個(gè)維度，總分30 分；牙周附著喪失（PAL），釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離，利用探針測(cè)量深度；齦溝出血指數(shù)（SBI），0分表示健康，1 分表示基本健康，2 分表示有輕微牙齦炎，3 分表示重度牙齦炎，4 分表示牙齦炎較重；牙齦指數(shù)（GI），0 分表示牙齦正常，1 分為牙齦有輕度炎癥反應(yīng)但無(wú)出血，2 分為牙齦有中度炎癥反應(yīng)且存在出血癥狀，3 分為炎癥反應(yīng)重度并伴有經(jīng)常性出血；牙周袋深度（PD），依據(jù)齒溝深度、牙齒、牙齦計(jì)算；牙齒松動(dòng)度（TM）[7]。③治療總有效率：治療前、治療后依據(jù)《牙周病學(xué)》[6]中相關(guān)內(nèi)容判定：顯效是指患者治療4 周之后，牙周袋深度減少超過(guò)2 mm，牙齦指標(biāo)降低超過(guò)1/2，且牙齦情況基本恢復(fù)正常，其他臨床癥狀完全消失/轉(zhuǎn)陰，菌斑細(xì)菌清除率超過(guò)60%；有效是指患者治療4 周后，牙周組織的厚度下降超過(guò)1 mm，臨床癥狀基本緩解，但牙周組織的厚度沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，菌斑細(xì)菌去除率20%～60%；無(wú)效是指患者治療4 周后癥狀及牙周袋深度未改變甚至嚴(yán)重，菌斑細(xì)菌清除率＜20%。總有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)治療4 周內(nèi)患者發(fā)生腹瀉、皮疹、惡心嘔吐、牙齦腫痛、局部腫脹等的發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=（腹瀉+皮疹+惡心嘔吐+牙齦腫痛+局部腫脹）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）描述，結(jié)果行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較

治療1 周后，兩組IL-6、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 周后，觀(guān)察組IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，IL-10 水平高于對(duì)照組[（t=3.842，P=0.001）、（t=2.022，P=0.048）、（t=4.238，P=0.001）]；治療3 周后，觀(guān)察組IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，IL-10 水平高于對(duì)照組[（t=2.608，P=0.011）、（t=2.055，P=0.044）、（t=10.985，P=0.001）]；治療4 周后，觀(guān)察組IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，IL-10 水平高于對(duì)照組[（t=3.168，P=0.001）、（t=3.289，P=0.002）、（t=7.988，P=0.001）]，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較 （±s）

表1 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較 （±s）

注：與同組入院時(shí)比較，aP＜0.05；與同組治療1 周后比較，bP＜0.05；與同組治療2 周后比較，cP＜0.05；與同組治療3 周后比較，dP＜0.05；與對(duì)照組治療2 周后比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療3 周后比較，&P＜0.05；與對(duì)照組治療4 周后比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組的牙周指標(biāo)比較

治療4 周后，觀(guān)察組PLI、PAL、SBI、GI、PD、TM 值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組的牙周指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組的牙周指標(biāo)比較 （±s）

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2.3 兩組治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀(guān)察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組的治療總有效率比較 [n（%）]

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

牙周炎是一種由厭氧菌感染導(dǎo)致的非特異性疾病，以牙周松動(dòng)、牙碎裂及深牙周袋為特征性臨床表現(xiàn)，發(fā)病的原因與細(xì)菌慢性侵襲牙周組織有關(guān)，當(dāng)牙周組織受到感染后，其軟組織會(huì)被破壞，后隨著炎癥反應(yīng)持續(xù)在機(jī)體作用，可從軟組織波及硬組織，繼而由慢性牙齦炎向慢性牙周炎轉(zhuǎn)變，患者多有牙槽骨被吸收、牙根表面硬組織喪失等情況，若不及時(shí)、有效處理，會(huì)出現(xiàn)硬組織不可逆損傷，增加治療難度[8]。相關(guān)研究提出，牙周疾病已經(jīng)被公認(rèn)為感染性疾病，菌斑微生物作為始動(dòng)因子貫穿于疾病始終，故而在治療時(shí)徹底清除菌斑有利于改善預(yù)后[9]。牙周基礎(chǔ)療法是利用超聲波擴(kuò)展器械、根面平整術(shù)等去除菌斑微生物，雖然能夠一定程度上清除菌斑與牙石，但對(duì)齦下微生物的破壞嚴(yán)重，且由于牙周袋及牙根復(fù)雜，機(jī)械無(wú)法達(dá)到牙周袋根分叉處及底部，故而殘留菌斑繼續(xù)作用可損害牙根，造成嚴(yán)重后果[10]。

畢磊等[11]研究中提出，通過(guò)機(jī)械治療可以改善牙周炎患者口頜系統(tǒng)及功能，然而炎癥因子的不斷影響會(huì)促使牙槽骨被吸收，從而引起根尖移位、吸收，不利于患者預(yù)后，若能有效清除致病菌，減少或避免菌斑對(duì)牙周組織的持續(xù)刺激，便可以從根本上減少牙周袋內(nèi)致病菌，阻止細(xì)菌繼續(xù)浸潤(rùn)，利于患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀(guān)察組IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，IL-10 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。IL-10 在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，其缺乏會(huì)引起牙槽骨的快速吸收。相關(guān)研究提出，牙周炎患者牙齦組織中的IL-10 水平低于健康患者，探針出血的陽(yáng)性部位表達(dá)水平低于陰性部位，可以得出IL-10 在牙周炎中發(fā)揮著抗感染作用，若其水平降低意味著組織被快速破壞[12]。IL-6 是由T 淋巴細(xì)胞分泌的一種促炎癥細(xì)胞因子，能夠聚集炎癥反應(yīng)細(xì)胞，使得炎癥反應(yīng)介質(zhì)被激活及釋放，參與慢性牙周炎的全過(guò)程[13]。TNF-α 可啟動(dòng)并參與慢性牙周炎發(fā)展過(guò)程。本研究中將治療過(guò)程分為四個(gè)階段進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果得出兩組在治療1 周后并無(wú)明顯差異，在2 周之后觀(guān)察組炎癥因子、免疫因子改善明顯，原因如下：①鹽酸米諾環(huán)素是一種新型的半合成抗菌藥物，具有抗菌譜廣泛的特點(diǎn)，藥理作用同四環(huán)素，可抑制革蘭氏陰性菌的生長(zhǎng)及繁殖[14]。②鹽酸米諾環(huán)素可以阻止卟啉單胞菌等與其他介質(zhì)作用后合成膠原酶，同時(shí)破壞了其所需的生長(zhǎng)環(huán)境及酸堿度，進(jìn)一步阻止牙槽骨被吸收。③鹽酸米諾環(huán)素能夠減輕與改善牙周炎癥反應(yīng)，具有強(qiáng)效的抗菌效果及調(diào)節(jié)免疫作用。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的PLI、PAL、SBI、GI、PD、TM值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床上通常使用甲硝唑治療厭氧菌感染，其可以有效抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及繁殖，且對(duì)厭氧菌具有殺滅作用，在慢性牙周炎治療中能夠發(fā)揮一定作用，但是半固體的甲硝唑置于牙周袋內(nèi)維持時(shí)間約24 h，給藥周期縮短可增加牙周組織腫痛、腫脹等不良反應(yīng)；給藥周期延長(zhǎng)，則不利于藥物作用的一貫性，進(jìn)而不能發(fā)揮有效作用[15]。從上述研究可知，鹽酸米諾環(huán)素具有抗菌譜廣、藥物滲透性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，可有效抑制牙周炎致病菌，同時(shí)破壞牙周與形成牙周袋相關(guān)的膠原酶活性及生存環(huán)境，且該藥物以膏劑的形式注入牙周袋內(nèi)能夠長(zhǎng)時(shí)間（藥力維持時(shí)間約7 d）發(fā)揮殺菌作用，對(duì)牙根也具有一定的吸附作用，因此可以更好地改善牙周狀態(tài)，利于細(xì)胞附著生長(zhǎng)、牙周組織穩(wěn)定，且由于給藥周期長(zhǎng)，用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率低，用藥安全性高。

綜上所述，慢性牙周炎患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用2%鹽酸米諾環(huán)素軟膏局部用藥，有利于消除炎癥因子持續(xù)作用，利于促進(jìn)牙周組織恢復(fù)，提高預(yù)后，且用藥安全性高。