許海辰

本世紀(jì)全球共爆發(fā)了三次冠狀病毒感染引發(fā)的疫情, 包括嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS), 以及新出現(xiàn)的新型冠狀病毒。2019 年12 月, 新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)在我國(guó)湖北武漢爆發(fā), 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)至2021 年1 月14 日24 時(shí), 累計(jì)我國(guó)確診病例已達(dá)87988 例。此次疫情影響大、傳播范圍廣、蔓延迅速, 對(duì)社會(huì)產(chǎn)生了巨大的沖擊, 口腔診療機(jī)構(gòu)在此次疫情中受影響較大, 作者通過(guò)相關(guān)資料的整理及文獻(xiàn)查閱, 現(xiàn)對(duì)COVID-19 疫情對(duì)口腔診療機(jī)構(gòu)的影響及相關(guān)對(duì)策作一綜述, 以期對(duì)廣大口腔醫(yī)療從業(yè)人員起到一定的參考作用。

1 傳染風(fēng)險(xiǎn)及防控策略

口腔診療場(chǎng)所向來(lái)是各種病原微生物傳播的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域, 在新冠疫情的背景下, 了解新型冠狀病毒的傳播途徑及相應(yīng)的防控策略對(duì)口腔醫(yī)療從業(yè)人員相關(guān)工作的開(kāi)展具有積極意義。

1.1 傳染風(fēng)險(xiǎn) 現(xiàn)已查證新型冠狀病毒主要通過(guò)呼吸道及密切接觸傳播, 而口腔診療場(chǎng)所所使用的高速渦輪手機(jī)、超聲波潔牙機(jī)、三用噴槍等設(shè)備在工作過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生氣溶膠, 呈0.001～100 μm 直徑的固體或液體顆粒, 在空氣中懸浮存在, 屬于氣分散體系［1］。當(dāng)前并沒(méi)有實(shí)際的文獻(xiàn)報(bào)道口腔科氣溶膠是傳播COVID-19的一種方式［2］, 此疑問(wèn)有待進(jìn)一步的研究, 然而, 在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中有提到, 氣溶膠傳播條件是“高濃度、長(zhǎng)時(shí)間、相對(duì)封閉環(huán)境”, 口腔診療場(chǎng)所以此條件相符［3］, 因此傳染風(fēng)險(xiǎn)較高。在口腔診療操作工程中, 醫(yī)護(hù)人員頭面部距離患者口腔較近, 更易接觸飛沫和氣溶膠, Nejatidanesh等［4］研究指出眼眥、鼻周圍的面部核心區(qū)更易被污染。此外, 醫(yī)生操作過(guò)程中接觸患者的體液、血液等可能含有病原微生物, 若再接觸牙科材料或其他設(shè)備、器械表面則易造成污染, 引起疫情傳播?？谇豢飘a(chǎn)生的生物污染醫(yī)療廢物亦可成為新型冠狀病毒的傳染源。

1.2 防控策略

1.2.1 一般防護(hù) Guan 等［5］指出新型冠狀病毒的無(wú)癥狀感染潛伏期可長(zhǎng)達(dá)24 d, 無(wú)癥狀感染者亦可成為傳染源且篩查難度較大［3］, 因此接診患者時(shí)采取一致對(duì)待的原則［2］, 全體醫(yī)護(hù)人員都要做好防護(hù)措施。區(qū)別是, 按照醫(yī)護(hù)人員所處工作環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)度, 進(jìn)行差別化的防護(hù)措施管理：一級(jí)：佩戴一次性醫(yī)用口罩、棉質(zhì)隔離衣、一次性工作帽, 根據(jù)需要, 決定是否佩戴一次性醫(yī)用手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩；二級(jí)：佩戴一次性醫(yī)用外科或N95/KN95 口罩、護(hù)目鏡、面罩, 在棉質(zhì)隔離衣的基礎(chǔ)上增加一次性隔離衣, 加上一次性醫(yī)用手套；三級(jí)：佩戴一次性醫(yī)用手套, 穿戴N95/KN95 口罩、棉質(zhì)隔離衣、一次性連體防護(hù)服、護(hù)目鏡、面罩,穿戴防滲漏鞋套［6］。另外, 口腔診療場(chǎng)所可根據(jù)不同的?？撇扇“ǖ幌抻谪?fù)壓診室、紫外線燈等防護(hù)措施［7］。

1.2.2 氣溶膠與飛沫 口腔科傳播新型冠狀病毒的途徑主要是氣溶膠, 依據(jù)其傳播方式, 應(yīng)以降低氣溶膠濃度、減少病毒存量為原則, 在一般防護(hù)基礎(chǔ)上采用特殊設(shè)備及手段可有效防止病毒傳播。防護(hù)面罩可減少醫(yī)護(hù)人員面部與口腔科氣溶膠的接觸, 其阻擋效率為60%～95%［8］。采用強(qiáng)力吸唾器可大幅減少由超聲波潔牙機(jī)、三用噴槍、高速渦輪手機(jī)以及噴砂操作產(chǎn)生的氣溶膠, 減少醫(yī)護(hù)人員暴露?；颊咴谥委熐昂燃憾?、過(guò)氧化氫溶液、碘伏等可降低口腔中病原微生物的含量, 宋萍萍等［9］研究發(fā)現(xiàn)分別使用過(guò)氧化氫溶液(3%)、氯己定(0.12%)、碘伏(1%)含漱1 min 后,超聲潔治期間氣溶膠中菌落數(shù)分別下降48.2%、66.1%和70.0%。需要指出的是氯己定并不能殺滅病毒, 碘伏也只對(duì)部分病毒有殺滅作用, 而聚維酮碘(0.23%～7.50%)可有效滅活病毒在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇含漱液［7］。橡皮障可有效隔離唾液, 使病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)大幅降低, 但在超聲潔治等操作中應(yīng)用有限。開(kāi)窗通風(fēng)是成本最為低廉的空氣凈化方法, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)培養(yǎng)開(kāi)窗的習(xí)慣, 有條件的口腔診療機(jī)構(gòu)可安裝空氣凈化系統(tǒng), 此法成本較高。

1.2.3 門(mén)診管理 科學(xué)的預(yù)檢分診是防控院感的必要措施：①患者一律佩戴口罩、進(jìn)行手部消毒, 患者及陪護(hù)人員在分診處進(jìn)行體溫檢測(cè), 由分診人員詢問(wèn)并記錄近14 d 流行病史, 并由專人維持秩序；②應(yīng)選擇通風(fēng)良好的獨(dú)立位置, 設(shè)置預(yù)檢分診臺(tái)；③疑似患者留觀點(diǎn)應(yīng)與其他區(qū)域隔離開(kāi)來(lái), 對(duì)體溫異常等疑似新冠感染患者暫留, 由專人轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門(mén)診處理。

進(jìn)行分區(qū)診療, 改善口腔治療室椅位布局, 相鄰椅位間隔2 m 以上并設(shè)置隔斷［7］, 對(duì)于有噴濺操作的診療應(yīng)設(shè)置獨(dú)立診室。嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū), 定時(shí)對(duì)污染區(qū)進(jìn)行消殺。設(shè)置綠色通道處理急診, 急診通道應(yīng)與普通通道相互隔離并有專門(mén)診室, 急診接診人員應(yīng)嚴(yán)格采取三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn), 接診完成后嚴(yán)格消殺。

1.2.4 限期治療患者處理 在口腔?？圃\療過(guò)程中,有部分治療需限期進(jìn)行, 以口腔頜面外科中最為常見(jiàn),包括嚴(yán)重頜面部外傷、頜面部惡性腫瘤、頜面部間隙感染等危急重癥。此類患者病情危及生命, 在疫情期間也應(yīng)正常治療。頜面外科病房診療不同于門(mén)診, 參與人員多、手術(shù)復(fù)雜且耗時(shí)長(zhǎng)、與患者體液及血液密切接觸, 因此應(yīng)有專門(mén)的疫情防控體系［10］。在術(shù)前嚴(yán)格、仔細(xì)排查新型冠狀病毒感染患者。由于復(fù)雜而厚重的個(gè)人防護(hù)措施會(huì)降低頜面外科醫(yī)師的感官功能,影響手術(shù)質(zhì)量, 因此對(duì)于排查后未感染新型冠狀病毒的患者, 術(shù)中醫(yī)師盡量采用三級(jí)以下防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于疑似或確診新型冠狀病毒感染的限期手術(shù)患者, 應(yīng)使用單獨(dú)手術(shù)室, 手術(shù)過(guò)程中, 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行三級(jí)防護(hù)工作, 術(shù)后患者送入隔離病房, 并由呼吸內(nèi)科醫(yī)師配合進(jìn)行治療。此外, 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)后的終末消毒工作, 部分患者若屬于合并新型冠狀病毒感染, 在遵循治療原則的前提下, 可以優(yōu)先安排呼吸科的治療, 擇期進(jìn)行頜面外科手術(shù), 防止疫情擴(kuò)散［11］。

2 經(jīng)濟(jì)

因?yàn)榭谇婚T(mén)診的獨(dú)特屬性, 我國(guó)大多數(shù)口腔門(mén)診在疫情期間, 被暫停營(yíng)業(yè), 僅保留急診?？谇辉\療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)以門(mén)診收入為主, 在口腔醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力逐漸增大的背景下, 疫情帶來(lái)的沖擊力是顯而易見(jiàn)的, 防疫支出也帶來(lái)了不小的壓力。以吉林大學(xué)口腔醫(yī)院為例［12］, 2020 年第一季度現(xiàn)金流入為-1234.74 萬(wàn)元。

為應(yīng)對(duì)疫情所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力, 口腔診療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取相應(yīng)對(duì)策：①優(yōu)化庫(kù)存結(jié)構(gòu)、減小庫(kù)存容量,提高資金利用效率；②調(diào)整運(yùn)營(yíng)策略、提高診療效率和質(zhì)量；③嚴(yán)控疫情、綜合研判, 形成長(zhǎng)效疫情防控機(jī)制, 降低影響［12］。隨著互聯(lián)網(wǎng)和通信技術(shù)的發(fā)展,移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療(mobile internet healthcare, MIH)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)療服務(wù), 疫情期間口腔門(mén)診醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)MIH 技術(shù)為口腔疾病患者提供遠(yuǎn)程咨詢?cè)\療服務(wù), 緩解患者疫情期間就診難的問(wèn)題, 并一定程度上減輕口腔門(mén)診經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力［13］。

3 人員心理

醫(yī)護(hù)人員是直面新型冠狀病毒的第一道防線, 內(nèi)心承受巨大壓力, 在多種因素的作用下可能出現(xiàn)一定的心理問(wèn)題。Liu 等［14］研究發(fā)現(xiàn), 醫(yī)護(hù)人員在疫情影響下其焦慮、抑郁、應(yīng)激反應(yīng)普遍升高, 分別達(dá)到了44.7%、50.7%、73.4%。李華等［15］在一項(xiàng)針對(duì)口腔科醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn), 在109 名醫(yī)護(hù)人員中, 出現(xiàn)焦慮癥狀的比例為11.93%, 另有75.15%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)疫情存在不同程度的擔(dān)心。

疫情期間醫(yī)護(hù)人員不良的心理狀態(tài)會(huì)影響其生活質(zhì)量、工作質(zhì)量, 應(yīng)以加強(qiáng)關(guān)懷、提早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)趁早為原則, 如果醫(yī)護(hù)工作者的心理方面出現(xiàn)問(wèn)題, 全社會(huì)應(yīng)對(duì)其投以人文關(guān)懷, 緩解其不良心理癥狀, 幫助恢復(fù)正常的社會(huì)能力。必要時(shí)可引入專門(mén)心理醫(yī)生專職負(fù)責(zé)疫情期間的人員心理危機(jī)干預(yù), 將疫情帶來(lái)的影響降到最低。

4 學(xué)生及實(shí)驗(yàn)室管理

部分口腔診療機(jī)構(gòu)為口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)基地, 同時(shí)還有一定的教學(xué)重任。疫情期間, 教育部印發(fā)《關(guān)于2020 年春季延期開(kāi)學(xué)的通知》, 暫緩學(xué)生入學(xué)。秉著“停課不停教, 停課不停學(xué)”的總體要求, 各大口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)點(diǎn)應(yīng)利用現(xiàn)有條件采取相應(yīng)措施保障教學(xué)：①利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施線上教學(xué), 堅(jiān)持專業(yè)課程與疫情防控知識(shí)相結(jié)合；②關(guān)注學(xué)生心理健康, 加強(qiáng)疫情期間心理疏導(dǎo)；③研究生定期召開(kāi)線上組會(huì),匯報(bào)研究進(jìn)展；④根據(jù)疫情防控要求, 制定科學(xué)返校方案, 嚴(yán)格執(zhí)行返校隔離［16-18］。實(shí)驗(yàn)室作為口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成, 安全有效的開(kāi)展工作十分必要。疫情期間應(yīng)仔細(xì)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)等級(jí), 對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室、微生物實(shí)驗(yàn)室等高風(fēng)險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行封閉運(yùn)行, 實(shí)驗(yàn)室工作人員按照不同的病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)防護(hù), 確保人員健康、實(shí)驗(yàn)順利［19］。

5 小結(jié)和展望

COVID-19 疫情對(duì)全國(guó)乃至全世界產(chǎn)生的影響勢(shì)必是長(zhǎng)遠(yuǎn)的, 在疫情阻擊戰(zhàn)中, 口腔科不具備技術(shù)優(yōu)勢(shì), 但作為醫(yī)療從業(yè)者, 應(yīng)努力彰顯自身價(jià)值。消除對(duì)疫情的恐懼, 加強(qiáng)自身心理建設(shè), 調(diào)整自身定位, 學(xué)習(xí)抗疫一線科室的相關(guān)知識(shí), 彌補(bǔ)自身不足, 充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì), 為口腔疾病患者緩解痛苦。在抗擊疫情的工作中, 抓住機(jī)會(huì)進(jìn)行新一輪的知識(shí)儲(chǔ)備, 對(duì)于專用于新冠肺炎治療的常用儀器, 認(rèn)真學(xué)習(xí)操作方法, 掌握和熟練此種疾病的搶救方式和診療過(guò)程。面對(duì)疫情帶來(lái)的眾多影響, 積極尋找對(duì)策, 才能充分體現(xiàn)專業(yè)人員的自身價(jià)值［20］。