劉 昊 李 強 畢紅霞 張 楊

（1山東農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院 泰安 271018；2山東農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院 泰安 271018）

中國人口老齡化逐漸加劇，失能老年人數(shù)量隨之快速增長，預(yù)計到2050年突破9700萬[1]。為應(yīng)對日益上漲的失能老年人長期照護風(fēng)險，2016年我國啟動長期照護保險（以下簡稱“長護險”）試點，并在2020年擴大試點范圍，截至2022年末，全國共有49個國家級長護險試點城市。目前各試點城市的長期照護服務(wù)主要通過公辦照護機構(gòu)和公私合作模式（public-private partnership,PPP）照護機構(gòu)來提供。不同的機構(gòu)性質(zhì)代表不同的服務(wù)供給模式，即可將長期照護服務(wù)供給模式劃分為政府包辦供給模式和PPP供給模式兩類。高效的長期照護服務(wù)供給能促進各類社會資源有效整合，提升定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率；而低效的供給將造成巨大的財政資源浪費，不利于定點照護服務(wù)機構(gòu)良性運轉(zhuǎn)。“十四五”全民醫(yī)保規(guī)劃明確提出，要“穩(wěn)步建立長期護理保險制度”，在試點工作持續(xù)推進之際，對不同供給模式的定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率進行科學(xué)評價尤其必要且緊迫。目前，關(guān)于機構(gòu)運行效率的研究主要圍繞養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)展開[2-4]，鮮有研究將運行效率評估應(yīng)用于我國長期照護服務(wù)領(lǐng)域。本研究以青島市數(shù)據(jù)為例，采取三階段DEA+Tobit的方法分析不同供給模式的定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率及影響因素，為盡快建成適應(yīng)我國老齡社會形態(tài)與經(jīng)濟發(fā)展水平的長護險體系架構(gòu)提供科學(xué)借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2019年7月至8月對青島市采取整群抽樣調(diào)查，選定市本級、市南區(qū)、市北區(qū)、黃島區(qū)、嶗山區(qū)、李滄區(qū)、城陽區(qū)、即墨區(qū)共32家定點照護服務(wù)機構(gòu)的機構(gòu)管理人員作為調(diào)查對象。有6家政府包辦供給模式機構(gòu)，26家PPP供給模式機構(gòu)，數(shù)據(jù)具有較強代表性。調(diào)查內(nèi)容包含服務(wù)供給模式、硬件設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、人員配備、被照護者情況、長護險運用情況等。為保證調(diào)查有序開展，對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，并由專人負責(zé)問卷回收及審核，不符合要求的問卷予以退回并補缺修正，數(shù)據(jù)錄入形式為雙人雙錄。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（data envelopment analysis,DEA）模型是一種運用線性優(yōu)化的方法對同一類型決策單元的多個投入產(chǎn)出指標的相對有效性進行評價的數(shù)學(xué)規(guī)劃分析方法。Fried等在傳統(tǒng)DEA模型的基礎(chǔ)上，進一步提出了優(yōu)化后的三階段DEA模型，以克服環(huán)境因素和隨機噪聲對決策單元效率評價的影響[5]。本研究應(yīng)用三階段DEA模型測量定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率，具體步驟如下：第一階段，采用基礎(chǔ)DEA模型，使用原始投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)評價初始效率。不同定點照護服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模具備可變性，因此本文適用DEA-BC2模型。第二階段，借助隨機前沿分析模型（stochastic frontier analysis,SFA），得到調(diào)整后的投入量。SFA模型考慮環(huán)境因素對投入效率的影響，使決策單元剔除環(huán)境因素、隨機因素對效率值的干擾。第三階段，將第一階段的投入指標替換為調(diào)整后的投入指標，重新衡量定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率，在與第一階段結(jié)果進行比較后呈現(xiàn)剔除隨機因素和環(huán)境因素的管理無效率情況。

將三階段DEA模型計算的定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率評價值作為因變量，應(yīng)用Tobit模型，對其影響因素進行分析。該模型可以左右結(jié)尾不會出現(xiàn)超閾值，并且通過一個鏈接函數(shù)轉(zhuǎn)換成線性處理，可視為廣義線性模型。

本研究中三階段DEA 效率測算的第一階段和第三階段通過DEAP 2.1軟件實現(xiàn)，第二階段通過Frontier4.1軟件實現(xiàn)。Tobit模型分析通過STATA 14.0實現(xiàn)。

1.3 變量選擇和檢驗

根據(jù)定點照護服務(wù)機構(gòu)運行實際情況，遵循可得性和全面性原則，并按照DMU個數(shù)大于投入產(chǎn)出指標總個數(shù)2倍—3倍的數(shù)量關(guān)系標準［6］，本研究將投入指標分為人力資本和固定資產(chǎn)兩部分，人力資本由醫(yī)務(wù)人員（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥劑師、注冊護士等）、護理人員和輔助人員（行政人員、后勤人員、管理人員等）構(gòu)成[7,8]；固定資產(chǎn)由床位數(shù)表征[9,10]。產(chǎn)出指標為入住老年人數(shù)，包括享受長護險人員、半自理人員（中度失能老人和中度失智老人）、完全不能自理人員（重度失能老人和重度失智老人）[11,12]。從經(jīng)濟因素、政策因素、人口因素和社會因素四個維度選取環(huán)境變量，包括所在地區(qū)生產(chǎn)總值、社會保障和就業(yè)預(yù)算開支、老年人口數(shù)、實際經(jīng)營年限等變量。借鑒前人研究成果[13,14]，選擇與定點照護服務(wù)機構(gòu)相關(guān)指標，構(gòu)成影響因素評價指標體系（見表1）。

表1 變量描述性統(tǒng)計

經(jīng)分析，所選投入產(chǎn)出指標的信度系數(shù)Cronbach α為0.87，并參照15名專家的評分意見，7個指標的內(nèi)容效度值(content validity index,CVI)均大于0.80，平均CVI為0.83，問卷的信效度情況良好［15］。同時，采用Pearson相關(guān)系數(shù)進行投入產(chǎn)出指標的相關(guān)性檢驗，所得系數(shù)均為正，且均在1%顯著水平下通過雙側(cè)檢驗，指標選取合理。

2 研究結(jié)果

2.1 第一階段DEA分析

利用DEAP2.1軟件測算得出32家定點照護服務(wù)機構(gòu)的初始效率評價值。9家定點照護服務(wù)機構(gòu)綜合技術(shù)效率為1，即28.13%的定點照護服務(wù)機構(gòu)為DEA完全有效；7家定點照護服務(wù)機構(gòu)純技術(shù)效率或規(guī)模效率為1，即21.88%的定點照護服務(wù)機構(gòu)為DEA弱有效；16家定點照護服務(wù)機構(gòu)綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均不為1，即50.00%的定點照護服務(wù)機構(gòu)為DEA無效。

綜合技術(shù)效率層面，全樣本定點照護服務(wù)機構(gòu)綜合技術(shù)效率均值為0.655，17家機構(gòu)綜合技術(shù)效率低于該均值，占比達53.13%。規(guī)模效率層面，在全部樣本機構(gòu)中有9家定點照護服務(wù)機構(gòu)處于規(guī)模報酬不變狀態(tài)，即28.13%為規(guī)模效率最優(yōu)；16家處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，即50.00%的機構(gòu)投入增加的比例小于產(chǎn)出增加的比例；7家機構(gòu)處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，需適度壓縮投入規(guī)模。規(guī)模報酬是指在其他條件不變的情況下,機構(gòu)內(nèi)部各種生產(chǎn)要素按相同比例變化時所帶來的產(chǎn)量變化。純技術(shù)效率層面，整體純技術(shù)效率均值為0.816，有21家定點照護服務(wù)機構(gòu)純技術(shù)效率高于該均值，占比達65.63%，其中，有16家純技術(shù)效率為1。

按服務(wù)供給模式考察，26家PPP供給模式機構(gòu)綜合技術(shù)效率均值為0.664，其中8家機構(gòu)綜合技術(shù)效率值為1，即DEA有效率為30.77%；6家政府包辦供給模式機構(gòu)綜合技術(shù)效率均值為0.609，僅1家機構(gòu)綜合技術(shù)效率值為1，即DEA有效率為16.67%。在整體效率值及DEA有效率方面，PPP供給模式機構(gòu)領(lǐng)先于政府包辦供給模式機構(gòu)。在政府包辦供給模式機構(gòu)中，效率值的差異程度較大，最低值僅為0.318，標準差為0.257；而PPP供給模式機構(gòu)的數(shù)據(jù)離散程度較低，最低值為0.322，標準差為0.255（見表2）。

表2 不同供給模式定點照護服務(wù)機構(gòu)綜合效率值比較

2.2 第二階段DEA分析

以第一階段各決策單元投入指標的松弛變量作為被解釋變量，以地區(qū)生產(chǎn)總值、社會保障和就業(yè)預(yù)算開支、老年人口數(shù)和實際經(jīng)營年限4個環(huán)境變量作為解釋變量，利用Frontier4.1軟件分別進行SFA回歸分析。如表3所示，LR統(tǒng)計值均大于1%顯著水平的單邊廣義似然比檢驗的臨界值（12.483），拒絕“不存在無效率項的原假設(shè)”，4個松弛變量回歸方程的系數(shù)也大部分至少通過了5%的顯著性檢驗，這說明測量定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率時剝離環(huán)境變量的影響是合理且必要的。此外，全部松弛變量的γ值均約等于1，說明管理無效率是各投入變量產(chǎn)生冗余的致因。

就地區(qū)生產(chǎn)總值而言，床位數(shù)松弛變量的回歸系數(shù)在1%水平上顯著為負，說明提高轄區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平會改善床位投入相對過剩問題。護理人員和輔助人員松弛變量的回歸系數(shù)均為正，且至少通過5%顯著性檢驗，表明地區(qū)生產(chǎn)總值的提升對護理人員和輔助人員投入冗余量的減少具有負面效應(yīng)。社會保障和就業(yè)預(yù)算開支對醫(yī)務(wù)人員、護理人員和輔助人員松弛變量的回歸系數(shù)均顯著為負，說明提高社會保障和就業(yè)預(yù)算開支會減少人力資本投入的浪費。床位數(shù)松弛變量的回歸系數(shù)顯著為正，表明社會保障和就業(yè)預(yù)算開支是床位數(shù)的不利因素。老年人口數(shù)的系數(shù)與地區(qū)生產(chǎn)總值影響方向一致，即醫(yī)務(wù)人員和床位數(shù)松弛變量的回歸系數(shù)顯著為負，而護理人員松弛變量的回歸系數(shù)顯著為正。就實際經(jīng)營年限而言，四個投入指標的松弛變量回歸系數(shù)均為負。除了輔助人員松弛量對實際經(jīng)營年限不顯著外，其余松弛變量回歸結(jié)果均顯著且至少通過5%的顯著性檢驗。

2.3 第三階段DEA分析

第三階段效率值剔除了外部環(huán)境因素、隨機擾動項和統(tǒng)計噪聲的影響，結(jié)果能更真實地反映定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率。第三階段效率值相較于第一階段變化較大，DEA完全有效機構(gòu)、DEA弱有效機構(gòu)和DEA無效機構(gòu)分別由9家、7家和16家變?yōu)?家、4家和21家，三類機構(gòu)所占比例相應(yīng)變?yōu)?1.69%、12.50%和65.60%。從效率值類型上看，與第一階段結(jié)果相比，綜合技術(shù)效率均值由0.655降至0.647，降幅1.22%，這表明調(diào)整后的定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率整體改善空間增大。18家定點照護服務(wù)機構(gòu)的綜合技術(shù)效率低于平均水平，占比為56.25%，略高于第一階段DEA結(jié)果，這表明應(yīng)持續(xù)增加投入規(guī)模，追求管理技術(shù)水平的最佳狀態(tài)。純技術(shù)最佳狀態(tài)的機構(gòu)由16家降至11家，占比由50.00%降至34.38%，雖然整體數(shù)量有所下降，但調(diào)整后大部分機構(gòu)的純技術(shù)效率有所提高，使純技術(shù)效率均值從0.816上升到0.839，說明調(diào)整前的整體純技術(shù)效率被低估（見表4）。此外，調(diào)整前后的純技術(shù)效率均值均大于規(guī)模效率均值，絕大多數(shù)定點照護服務(wù)機構(gòu)呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，這表明規(guī)模效率不足和純技術(shù)效率低導(dǎo)致的資源利用率不高是綜合技術(shù)效率低的主要原因。調(diào)整后定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率具體數(shù)據(jù)如表5所示。

按服務(wù)供給模式考察，PPP供給模式機構(gòu)和政府包辦供給模式機構(gòu)綜合技術(shù)效率均值分別為0.651和0.628，雖然PPP供給模式機構(gòu)綜合技術(shù)效率值相較于第一階段有所下降，但在剔除政策傾斜和財政補貼等環(huán)境因素的影響后，PPP供給模式機構(gòu)的綜合技術(shù)效率依然高于政府包辦供給模式機構(gòu)，這體現(xiàn)了PPP供給模式在政策等外部環(huán)境平等的情況下其高度市場適應(yīng)性。而政府包辦供給模式機構(gòu)效率值雖有所上升，但無論在DEA有效數(shù)、占比及數(shù)據(jù)離散程度等方面仍與PPP供給模式機構(gòu)有所差距，這也在一定程度上反映了政府包辦供給模式機構(gòu)運行效率不佳（見表6）。

表6 不同供給模式定點照護服務(wù)機構(gòu)第三階段綜合效率值比較

2.4 定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率影響因素分析

為進一步分析定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率的影響因素，在第三階段DEA模型測算的基礎(chǔ)上使用Tobit模型，采用STATA14.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。由表7可知，供給模式與定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率呈顯著正相關(guān)。地理位置與定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率呈顯著正相關(guān)，這反映了城市定點照護服務(wù)機構(gòu)的人力和物質(zhì)資源利用率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)。長護險費用結(jié)算是否及時與定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率呈顯著正相關(guān)。是否醫(yī)養(yǎng)融合與定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率呈顯著正相關(guān)。同未實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的定點照護服務(wù)機構(gòu)相比，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的定點照護服務(wù)機構(gòu)效率值明顯更高，原因可能在于醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)整合起醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)兩方面資源，在滿足老年人基本生活照料服務(wù)需求基礎(chǔ)之上，還為老年人看病就醫(yī)提供了綠色通道，更容易滿足老年人醫(yī)療需求，從而吸引更多的客戶入住，提升床位利用率。

表7 Tobit回歸結(jié)果分析

3 討論

本文以青島市為例，基于三階段DEA-Tobit模型對定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率及其影響因素加以分析，得出以下結(jié)論。

3.1 定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率提升空間較大

經(jīng)過SFA調(diào)整后，定點照護服務(wù)機構(gòu)的純技術(shù)效率提高幅度低于規(guī)模效率下降幅度，不同方向的影響效應(yīng)綜合疊加致使定點照護服務(wù)機構(gòu)綜合技術(shù)效率有所降低。具體而言，環(huán)境因素所致的規(guī)模冗余主要表現(xiàn)是經(jīng)濟越發(fā)達或老齡化程度越高的地區(qū)，照護人員和輔助人員越易過剩；財政投入越多，床位數(shù)越易閑置。定點照護服務(wù)機構(gòu)涉及醫(yī)療護理、生活照料等多元領(lǐng)域，資源整合難度大，部門協(xié)同障礙多，投資回報周期長，其運行效率仍有較大提升空間。

3.2 PPP供給模式機構(gòu)運行效率高于政府包辦供給模式機構(gòu)

不同供給模式的定點照護服務(wù)機構(gòu)在運行效率方面存在明顯差距，PPP供給模式的定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率要高于政府包辦供給模式的定點照護服務(wù)機構(gòu)。福利多元主義倡導(dǎo)公共服務(wù)供給應(yīng)以共同參與的多元供給格局替代政府大包大攬的單一供給格局，長期照護服務(wù)PPP供給模式顯然更符合福利多元主義思想[16]。在調(diào)研過程中，筆者發(fā)現(xiàn)政府包辦供給模式機構(gòu)通常因政府相關(guān)部門的前期投入等原因，基礎(chǔ)設(shè)施較為完善，整體專業(yè)化水平較高，但又因其公營屬性往往存在資源浪費、管理水平低等問題，且享受較大幅度的財政支持導(dǎo)致其對市場變動的敏感性不足，易顯現(xiàn)運行效率不高的弊病。而BOT、TOT等形式的PPP供給模式機構(gòu)既可以享受到政府在土地和房產(chǎn)等方面的財政支持，也能遵循市場規(guī)律充分發(fā)揮自身“善治”特點，符合政府與市場雙方的建設(shè)與管理需求，在社會長期照護服務(wù)需求愈發(fā)強烈的背景下倒逼自身經(jīng)營能力的提升，更有助于定點照護服務(wù)機構(gòu)的有效運行。

3.3 地理位置、長護險費用結(jié)算是否及時、是否醫(yī)養(yǎng)融合對機構(gòu)運行效率具有顯著正向影響

有研究顯示，養(yǎng)老機構(gòu)的入住率越高，其服務(wù)效率也越高[13]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)定點照護服務(wù)機構(gòu)入住率偏低可能是造成其運行效率低下的重要因素。由于我國長期照護服務(wù)市場盈利空間有限，并且部分堅持政府包辦的機構(gòu)還需維持其公益屬性，因此及時足額的費用結(jié)算對于大部分定點照護服務(wù)機構(gòu)而言都是不可或缺的，可對其起到激勵運行效率提升的政策杠桿作用。醫(yī)養(yǎng)融合可提升機構(gòu)服務(wù)供給的精準性和專業(yè)性，更有利于滿足老年人的多樣化照護需求，增加機構(gòu)入住率從而促進定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率的提升。

4 建議

4.1 用好政府宏觀調(diào)控工具包

政府宏觀調(diào)控職能的充分發(fā)揮對提高定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率至關(guān)重要。一方面，政府謀劃長期照護服務(wù)相關(guān)制度安排時，建議充分考慮不同區(qū)域間的基本公共服務(wù)、人口老齡化程度等差異，均衡配置長期照護服務(wù)資源，避免出現(xiàn)同一區(qū)域內(nèi)長期照護服務(wù)供給短缺與過剩共存的局面。另一方面，政府支持政策要與效率提升充分匹配，引導(dǎo)定點照護服務(wù)機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，遵循市場規(guī)律有序擴張，而非依賴政策支持盲目擴張。

4.2 堅持長期照護服務(wù)PPP供給模式改革方向

PPP供給模式有助于緩解長期照護服務(wù)領(lǐng)域供需錯配的矛盾，更為精準地匹配失能老年人的長期照護服務(wù)需求，進而提升定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率。建議理順政府與市場的關(guān)系定位，加大對社會資本的引導(dǎo)與支持，激發(fā)投資主體參與長期照護服務(wù)供給的內(nèi)生動力，優(yōu)化公私合作鏈，充分發(fā)揮PPP模式對定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率的促進作用，保障長期照護服務(wù)的高質(zhì)量供給。

4.3 重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)定點照護服務(wù)機構(gòu)建設(shè)

在PPP供給改革的同時，也要利用財政資源充分發(fā)揮政府包辦供給模式機構(gòu)的社會保障兜底功能，重點扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，特別是農(nóng)村低收入、“三無”和重度失能老年人入住定點照護服務(wù)機構(gòu)，滿足弱勢失能老年人的照護需求。同時，提高居民長護險政策知曉率，通過盤活閑置資產(chǎn)、培育社會力量等方式增加機構(gòu)床位和人員配備的有效供給量，進而提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)定點照護服務(wù)機構(gòu)運行效率。

4.4 穩(wěn)步提升長護險經(jīng)辦能力

可通過科學(xué)引入商業(yè)保險公司參與長護險經(jīng)辦，構(gòu)建社商協(xié)作的長護險經(jīng)辦模式。該模式促使社會保險與商業(yè)保險互相銜接、政企緊密協(xié)作，既能夠發(fā)揮商業(yè)保險的靈活性、專業(yè)化優(yōu)勢，同時可有效緩解政府部門財政、人力壓力，且能較好規(guī)避“逆向選擇”問題，從而助力長護險經(jīng)辦能力的提高，確保長護險費用申請、審批、撥付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的高效有序進行。

4.5 推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落地

政府部門需要進一步加大優(yōu)惠政策力度，完善相關(guān)政策制度，鼓勵符合標準尤其是高質(zhì)量的醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期照護服務(wù)項目，擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)覆蓋面。同時，為解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才短缺問題，可建立老年護理員職業(yè)資質(zhì)補貼、特殊崗位補助等激勵制度，并開展免費技能培訓(xùn)，通過擴大服務(wù)隊伍，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點照護服務(wù)機構(gòu)的供給能力。