林茂偉 余 丹

（1廈門市醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)中心 廈門 361004；2廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廈門 361004）

截至2022年底，全國(guó)206個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)DRG/DIP實(shí)際付費(fèi)[1]。目前，部分地區(qū)開(kāi)始探索建立支付方式改革協(xié)商談判機(jī)制。山東省泰安市醫(yī)保局印發(fā)《泰安市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）協(xié)商談判工作規(guī)程的通知》（泰醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號(hào)），福建省寧德市醫(yī)保局下發(fā)《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于完善寧德市DIP付費(fèi)專家評(píng)議機(jī)制（暫行）的通知》（寧醫(yī)?！?023〕31號(hào)），均對(duì)DRG/DIP支付過(guò)程中的特例單議、稽核爭(zhēng)議等環(huán)節(jié)出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商談判與專家評(píng)議相關(guān)文件，并實(shí)施該項(xiàng)工作。

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，協(xié)商談判機(jī)制在醫(yī)?；鸸芾碇衅鹬絹?lái)越重要的作用[2]，建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制、協(xié)議管理與監(jiān)督機(jī)制是進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的現(xiàn)實(shí)需要，對(duì)提升醫(yī)保制度績(jī)效也有非常重要的推進(jìn)作用[3]。

福建省廈門市自2020年11月被確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市，在DIP改革中貫穿協(xié)商談判理念，涉及核心要素調(diào)整、監(jiān)管與審核等多環(huán)節(jié)，在爭(zhēng)議處理中構(gòu)建專家咨詢與審議機(jī)制。2023年4月，廈門市醫(yī)保局出臺(tái)《廈門市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）協(xié)調(diào)談判工作流程》（試行）[4]，進(jìn)一步規(guī)范DIP付費(fèi)過(guò)程中的協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理機(jī)制。

我國(guó)醫(yī)保協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理尚未形成常態(tài)化的管理機(jī)制，亟須結(jié)合國(guó)家層面出臺(tái)的指導(dǎo)性意見(jiàn)，探索適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)保協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理機(jī)制，推進(jìn)支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買作用。本文參考相關(guān)文獻(xiàn)和廈門的經(jīng)驗(yàn)做法，對(duì)協(xié)商談判機(jī)制和爭(zhēng)議處理機(jī)制進(jìn)行總結(jié)，并提出相關(guān)建議，以期為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革提供借鑒。

1 協(xié)商談判的政策依據(jù)、目的和原則

醫(yī)保支付方式改革中的協(xié)商談判是指購(gòu)買方和提供方（醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在DRG/DIP支付過(guò)程中就涉及各方利益的事務(wù)或共同關(guān)注的問(wèn)題互相磋商并交換意見(jiàn)，通過(guò)調(diào)整各自提出的條件尋求解決途徑，達(dá)成雙方較為滿意的協(xié)議的過(guò)程。通過(guò)協(xié)商談判，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作共贏，實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)目的，雙方由非合作博弈轉(zhuǎn)變?yōu)楹献鞑┺?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與治理。

1.1 政策依據(jù)

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）要求，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）要求，支付方式改革要形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制。各地要建立相應(yīng)技術(shù)評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開(kāi)公平公正的醫(yī)保治理新格局。要立足當(dāng)?shù)貙?shí)踐，建立完善爭(zhēng)議問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制。加強(qiáng)專業(yè)專家隊(duì)伍建設(shè)、評(píng)議機(jī)制建設(shè)，支撐病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境[5]。

1.2 目的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門協(xié)商談判涉及核心要素調(diào)整、審核監(jiān)管、特例單議、病組目錄庫(kù)分組與分值的確定等方面，最終目的是推進(jìn)支付制度改革，提高改革透明性、公平性、合理性。同時(shí)，提高各方參與醫(yī)保支付方式改革的積極性，維護(hù)醫(yī)?；鸱€(wěn)定，有效促進(jìn)多方利益的博弈與平衡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

1.3 原則

1.3.1 互利共贏原則。參與方通過(guò)協(xié)商談判表達(dá)各自的利益訴求，兼顧參保人、醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬陌踩行н\(yùn)行、參保人受益水平的最大化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展，最終使各方的需求都得到一定程度的滿足，達(dá)成各方均接受的結(jié)果。

1.3.2 公開(kāi)、公正與公平原則。在協(xié)商談判之前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提前向所有參與協(xié)商談判的機(jī)構(gòu)公開(kāi)協(xié)商談判主題與征詢稿等相關(guān)信息，并接受反饋意見(jiàn)。協(xié)商工作結(jié)束后，在官方平臺(tái)以文件或其他公開(kāi)形式向社會(huì)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布協(xié)商談判的結(jié)果及具體實(shí)施方案，確保對(duì)協(xié)商談判所有參與方公開(kāi)、公正、公平。

1.3.3 平等與競(jìng)爭(zhēng)原則。參與談判的各方代表地位平等，針對(duì)協(xié)商談判議題與條款，所有的談判主體均可以提出意見(jiàn)，其他談判主體可以酌情采納，各方擁有相同的建議權(quán)和否決權(quán)，談判爭(zhēng)取達(dá)成一個(gè)各方都滿意與接受的共贏結(jié)果[6]。在總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間同時(shí)具有一定的競(jìng)爭(zhēng)性。

1.3.4 法制化原則。協(xié)商談判的主體、內(nèi)容、規(guī)則、過(guò)程須符合法律規(guī)定，參與方確認(rèn)協(xié)商談判結(jié)果并簽字，形成有法律效力的文件。出現(xiàn)糾紛或履約爭(zhēng)議，根據(jù)相關(guān)合同或協(xié)議相關(guān)條款的界定，尋求爭(zhēng)議處理的法律途徑。

2 協(xié)商談判主體的確定

醫(yī)保部門的協(xié)商談判權(quán)與醫(yī)?；鸸芾頇?quán)相一致[7]，廈門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)以市級(jí)三級(jí)醫(yī)院為主，協(xié)商談判以市級(jí)層次為主。按照目前各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能設(shè)置以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理原則，建議醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革中的協(xié)商談判也采取分級(jí)分類實(shí)施的模式。

在省級(jí)層次，探討建立省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制；在縣級(jí)層次，探討建立縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制[8]。根據(jù)參與協(xié)商談判的主題與內(nèi)容確定參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以核心病組、綜合病組分組與分值異常等為主的協(xié)商談判，全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參加；以?？苾?nèi)容（如眼科、口腔科等）為主的協(xié)商談判，以?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)代表為主，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可參加。

3 協(xié)商談判的實(shí)施流程

3.1 準(zhǔn)備階段

3.1.1 談判代表遴選與產(chǎn)生。按協(xié)商談判內(nèi)容與級(jí)別，確定協(xié)商談判人數(shù)與構(gòu)成。

醫(yī)保談判代表從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家?guī)斐槿?，由?jīng)辦業(yè)務(wù)骨干、具備醫(yī)學(xué)背景的專家、分管領(lǐng)導(dǎo)等組成，具有深厚的專業(yè)知識(shí)和高超的談判技巧，對(duì)協(xié)商談判實(shí)現(xiàn)全面把握和有效控制，通過(guò)制度設(shè)計(jì)和能力提升提高談判的公平性和有效性，提高談判結(jié)果的科學(xué)性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判代表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行推舉，覆蓋不同級(jí)別、不同類別、不同隸屬關(guān)系的醫(yī)院，具體由醫(yī)保辦、病案室、臨床專家等構(gòu)成，原則上需具備中高級(jí)職稱，具有良好的綜合分析能力、溝通協(xié)調(diào)能力、判斷能力、評(píng)價(jià)能力和表達(dá)能力，能夠獨(dú)立、客觀、公正、實(shí)事求是地提出意見(jiàn)和建議，在行業(yè)內(nèi)無(wú)不良記錄。

衛(wèi)健管理人員、法律專業(yè)人員或第三方機(jī)構(gòu)等由其主管單位或行業(yè)協(xié)會(huì)推舉產(chǎn)生。

3.1.2 數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。通過(guò)提取廈門市各級(jí)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)（以近三年數(shù)據(jù)為主）完成初步測(cè)算，按協(xié)商談判內(nèi)容建立數(shù)學(xué)模型并測(cè)算數(shù)據(jù)，含核心要素?cái)?shù)據(jù)、病組目錄與分值等，篩選偏差數(shù)據(jù)。在協(xié)商談判前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提前向參與協(xié)商談判的多方機(jī)構(gòu)公開(kāi)協(xié)商談判相關(guān)信息，包括意見(jiàn)征詢稿等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到協(xié)商談判意見(jiàn)征詢稿和相關(guān)資料后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供反饋表等相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

3.2 協(xié)商談判階段

為充分保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表的權(quán)益，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表中組織推薦具有豐富醫(yī)院行政管理經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力者或具備專業(yè)背景的醫(yī)學(xué)專家擔(dān)任組長(zhǎng)，委托組長(zhǎng)組織開(kāi)展協(xié)商談判[9]。組長(zhǎng)的職責(zé)是有效組織協(xié)商談判，及時(shí)解決協(xié)商談判中的矛盾，提高各方對(duì)協(xié)商談判結(jié)果的接受和配合程度。

在協(xié)商談判過(guò)程中，對(duì)存在較大爭(zhēng)議的意見(jiàn)，按照少數(shù)服從多數(shù)的原則，采取投票方式確定，超過(guò)三分之二贊成為通過(guò)。協(xié)商談判結(jié)果需所有參與方確認(rèn)并簽字，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總，報(bào)上級(jí)醫(yī)療保障局審定后下發(fā)執(zhí)行。如有需要，可啟動(dòng)多輪談判（見(jiàn)表1）。

表1 協(xié)商談判的主題與流程

3.3 結(jié)果實(shí)現(xiàn)階段

通過(guò)協(xié)商談判，達(dá)到預(yù)期效果，將協(xié)商談判成果運(yùn)用于支付及審核監(jiān)督等多個(gè)環(huán)節(jié)。一是防范醫(yī)院在DIP支付下推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、向個(gè)人轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題的發(fā)生。二是完善多元協(xié)商機(jī)制、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)保治理體系，推動(dòng)醫(yī)保制度改革不斷深化。

4 爭(zhēng)議處理的基本原則、實(shí)施流程和途徑方法

4.1 基本原則

醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議處理的基本原則是公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理。

4.2 實(shí)施流程

4.2.1 爭(zhēng)議處理流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以書面形式向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出爭(zhēng)議申請(qǐng)→醫(yī)保部門受理審核→醫(yī)保部門組織專家審議（初審）→醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋（提出佐證材料）→醫(yī)保部門組織專家組審議（復(fù)審），提出專家組意見(jiàn)→醫(yī)保部門終審確定，執(zhí)行并公示→結(jié)案歸檔。

4.2.2 病案審核與特例單議爭(zhēng)議處理流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)初審扣款或扣分存在爭(zhēng)議，提出申請(qǐng)→醫(yī)保部門受理審核→醫(yī)保部門組織第三方專家組評(píng)審，提出專家組意見(jiàn)→醫(yī)保部門確定最終結(jié)果，執(zhí)行→下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.3 爭(zhēng)議處理的途徑與方式

4.3.1 建立第三方專家評(píng)審制度。（1）目的。通過(guò)建立專家團(tuán)或引入第三方機(jī)構(gòu)等方式進(jìn)行爭(zhēng)議處理，達(dá)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理的最大共識(shí)。一方面，在支付方式改革過(guò)程中建立適合醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議解決的第三方專家評(píng)審制度，在標(biāo)準(zhǔn)化付費(fèi)過(guò)程中兼顧醫(yī)院差異和臨床病患特異性。通過(guò)中立專家的介入對(duì)具體爭(zhēng)議問(wèn)題提供專業(yè)評(píng)審意見(jiàn)，最大程度保證爭(zhēng)議處理結(jié)果的公正性，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)在爭(zhēng)議解決中的相對(duì)弱勢(shì)，有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益的保護(hù)。另一方面，第三方評(píng)審專家的專業(yè)性能夠大大提高爭(zhēng)議解決速度和可信度，保證醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方爭(zhēng)議解決的可接受性，最大程度促進(jìn)爭(zhēng)議解決機(jī)制的民主化和科學(xué)化，提升爭(zhēng)議解決效率和質(zhì)量。該制度不僅可以提高爭(zhēng)議解決的準(zhǔn)確性，也能較好地從源頭減少支付過(guò)程中爭(zhēng)議的發(fā)生。

（2）評(píng)審專家條件。建立規(guī)范的第三方專家評(píng)審組織與選拔制度，在本行政區(qū)域內(nèi)通過(guò)自建或推薦的形式組建專家?guī)?，建立專家咨詢制度。不同地區(qū)的人員構(gòu)成略有不同，但基本涵蓋醫(yī)藥、信息、管理、財(cái)務(wù)、審計(jì)和法律等專業(yè)[10]。評(píng)審專家團(tuán)成員應(yīng)當(dāng)是可能發(fā)生爭(zhēng)議領(lǐng)域的業(yè)務(wù)骨干、專家學(xué)者等，具有深厚的專業(yè)知識(shí)，能客觀公正地處理爭(zhēng)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)爭(zhēng)議處理的主題與需要，按照既定的遴選標(biāo)準(zhǔn)與回避要求，在專家?guī)爝x取并形成第三方評(píng)審專家團(tuán)，由醫(yī)保部門專門人員進(jìn)行協(xié)調(diào)和管理。專家?guī)烊藬?shù)或?qū)？苹芟薜貐^(qū)，醫(yī)保部門可委托或邀請(qǐng)其他地市的專家?guī)斐蓡T。

（3）專家的工作范圍。以醫(yī)保局委托為主，包括對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)查、對(duì)病歷處方的文本審查、費(fèi)用明細(xì)的審核、醫(yī)保結(jié)算清單編碼及病例入組的審核，為醫(yī)療保障工作提供相關(guān)咨詢、評(píng)審、鑒定、檢查、調(diào)研、審核和其他受醫(yī)保主管部門委托的工作。

（4）利害關(guān)系的中立性、回避制度、履行職能的獨(dú)立性。在第三方專家履行職責(zé)的過(guò)程中，需要啟動(dòng)第三方專家評(píng)審程序時(shí)，由醫(yī)保部門相關(guān)管理人員對(duì)評(píng)審人員的資格進(jìn)行審查。另外，建立第三方專家評(píng)審的回避制度，第三方專家與該爭(zhēng)議問(wèn)題應(yīng)當(dāng)無(wú)利益牽扯，只要涉及爭(zhēng)議處理有利害關(guān)系的專家都應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)回避。在保障評(píng)審公正性的前提下，采用區(qū)域交叉、從業(yè)機(jī)構(gòu)交叉模式實(shí)現(xiàn)評(píng)審過(guò)程和結(jié)論的可及性與客觀性，保證第三方專家在爭(zhēng)議解決中的獨(dú)立和中立地位。

4.3.2 常態(tài)化磋商制度。組織相關(guān)行業(yè)專家進(jìn)行定期討論爭(zhēng)議，逐步完善爭(zhēng)議處理機(jī)制。每季度或每半年組織磋商會(huì)議，對(duì)病案審核出現(xiàn)爭(zhēng)議的病組代碼、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)中費(fèi)用異常的病組及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，集中處理爭(zhēng)議，完善分類歸組邏輯，整理無(wú)效代碼，規(guī)范入組規(guī)則。

4.3.3 法律途徑。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中出現(xiàn)的法律糾紛，均應(yīng)按照補(bǔ)充協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。但現(xiàn)實(shí)層面缺乏涉及支付方式改革的具體案例，主要原因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)行政訴訟解決支付方式改革中出現(xiàn)爭(zhēng)議的意愿不強(qiáng)（見(jiàn)表2）。

表2 爭(zhēng)議處理的主題與流程

5 協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理的建議

5.1 協(xié)調(diào)拓展談判領(lǐng)域

在推進(jìn)支付方式改革過(guò)程中，各地由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同，基金收支存在差異。在DRG/DIP支付未實(shí)現(xiàn)全覆蓋的地區(qū)，DRG/DIP與其他支付方式之間的預(yù)算分配，如住院與門診的總額預(yù)算、醫(yī)共體的總額等，都需要在多因素干擾的數(shù)學(xué)模型測(cè)算的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等市場(chǎng)主體之間的協(xié)商談判，實(shí)現(xiàn)預(yù)算精準(zhǔn)科學(xué)。

5.2 建設(shè)專業(yè)化協(xié)商談判隊(duì)伍

目前，醫(yī)保部門仍缺少醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)等相關(guān)領(lǐng)域的復(fù)合型人才，亟須加強(qiáng)人力資源建設(shè)，建立一支熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)的專業(yè)化談判專家隊(duì)伍，減少醫(yī)保部門在協(xié)商談判中的信息不對(duì)稱。在談判過(guò)程中實(shí)現(xiàn)各方利益的最大化，確保醫(yī)?！罢勁写髴簟钡臋?quán)威性，通過(guò)制度設(shè)計(jì)和隊(duì)伍能力提升，提高談判的科學(xué)性、公平性。

5.3 提高數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與處理能力，構(gòu)建信息化監(jiān)管平臺(tái)

在信息化建設(shè)趨勢(shì)下，建議通過(guò)數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)過(guò)程管理，通過(guò)科學(xué)、系統(tǒng)、縝密的綜合分析，把握支付方式改革的內(nèi)在規(guī)律。同時(shí)，借助科學(xué)手段降低信息不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn)，為協(xié)商談判及爭(zhēng)議處理提供醫(yī)保大數(shù)據(jù)支持。