郝邦彥 黃李鳳 王前強(qiáng) 黃時毅 李培源

（1廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院 南寧 530021；2南寧市醫(yī)療保障局 南寧 530028）

1 引言

根據(jù)國家衛(wèi)健委的相關(guān)預(yù)測數(shù)據(jù)，2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億[1]，因身體機(jī)能衰退或因病因殘致使自理能力喪失的老年人口規(guī)模也將隨之不斷攀升。屆時，我國高齡、失能、獨(dú)居、留守等老年群體將不斷增多，人口發(fā)展趨勢與家庭結(jié)構(gòu)變遷的交互影響可能導(dǎo)致老年護(hù)理需求激增[2]，對社會保障制度設(shè)計(jì)與安排構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。我國從2016年開始，組織兩批共49個城市啟動長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）制度試點(diǎn)。

當(dāng)前，我國長護(hù)險制度建設(shè)還停留在各地自主探索試點(diǎn)的階段，政策制定多依靠粗獷式的實(shí)踐摸索和經(jīng)驗(yàn)借鑒，“因城施策”的做法也致使長護(hù)險制度碎片化問題凸顯。因此，關(guān)于加快構(gòu)建統(tǒng)一的長護(hù)險制度的呼聲日益高漲，探尋滿足多元主體需求的多層次長護(hù)險制度體系成為學(xué)術(shù)界亟須解決的難題。黨的二十大報告明確指出，“建立長期護(hù)理保險制度”，下一步就是長護(hù)險制度發(fā)展建設(shè)問題。由此，需要首先明確我國建立長護(hù)險制度的理論依據(jù)和分析框架。

本文選擇長護(hù)險第二批試點(diǎn)城市中的南寧市作為研究案例，基于發(fā)展型社會福利理論，總結(jié)政策實(shí)施成效，并提出合理對策建議，以突破我國長護(hù)險試點(diǎn)地區(qū)制度構(gòu)建面臨的現(xiàn)實(shí)困境，為長護(hù)險政策優(yōu)化提供新思路。

2 文獻(xiàn)回顧

發(fā)展型社會福利理論由詹姆斯·梅志里（James Midgley）提出[3]。該理論主要是為解決傳統(tǒng)型社會政策中“剩余型”和“制度型”兩種福利模式帶來的困境，并指出應(yīng)該由西方濟(jì)貧式補(bǔ)缺型福利轉(zhuǎn)向“可持續(xù)生計(jì)框架”的整合性發(fā)展思路。首先，發(fā)展型社會福利理論強(qiáng)調(diào)社會政策與經(jīng)濟(jì)政策并重，而不是傳統(tǒng)福利觀中將社會政策置于經(jīng)濟(jì)政策的從屬地位，認(rèn)為應(yīng)協(xié)調(diào)經(jīng)濟(jì)增長與社會發(fā)展[4]。其次，重視機(jī)會平等與事先預(yù)防。區(qū)別于傳統(tǒng)社會政策的事后補(bǔ)救，發(fā)展型社會福利理論更傾向于上游干預(yù)，從消極取向走向積極取向[5]。強(qiáng)調(diào)要著眼于中長期發(fā)展戰(zhàn)略，從整體角度來解決宏觀社會問題。再次，側(cè)重于對人力資本的投資。該理論將社會福利政策看成投資行為，認(rèn)為必須將社會福利投資到具有低成本、高收益、具有人力資本與社會資本、促進(jìn)就業(yè)的社會項(xiàng)目上，以此通過政策手段顯著提升勞動力素質(zhì)，增加個人參與經(jīng)濟(jì)的能力或機(jī)會，以此直接或間接地促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，避免社會福利過度依賴經(jīng)濟(jì)發(fā)展[6]。最后，強(qiáng)調(diào)多元供給。發(fā)展型社會福利理論彌合了傳統(tǒng)社會政策政府責(zé)任與個人責(zé)任的對立，政府有責(zé)任為個人發(fā)展提供資源和保障，個人也是負(fù)責(zé)任的風(fēng)險的承擔(dān)者，強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任與個人責(zé)任的統(tǒng)一發(fā)展[7]。因此發(fā)展型社會福利理論主張多元主體發(fā)揮作用、整合社會力量，構(gòu)建政府、社區(qū)和個人共同參與的多元化制度主義模式[8]。

目前，我國關(guān)于發(fā)展型社會福利理論和長護(hù)險的研究較為豐碩，但大多是對二者分別進(jìn)行探討。有學(xué)者從長護(hù)險制度設(shè)計(jì)出發(fā)，進(jìn)行理論層面研究[9-11]；也有研究者聚焦實(shí)踐，總結(jié)歸納長護(hù)險試點(diǎn)城市制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，以期持續(xù)優(yōu)化長護(hù)險制度體系[12-14]；還有學(xué)者通過構(gòu)建評價指標(biāo)體系，對長護(hù)險實(shí)施效果進(jìn)行評估[15-17]。在發(fā)展型社會福利理論方面，關(guān)于中國式發(fā)展型社會政策構(gòu)建等理論方面的研究[18-20]更多是基于發(fā)展型社會福利視角出發(fā)，聚焦社會制度優(yōu)化研究[21,22]，將長護(hù)險制度試點(diǎn)置于發(fā)展型社會政策視角下的實(shí)證研究較少。

發(fā)展型社會福利理論是傳統(tǒng)型福利政策向新福利政策轉(zhuǎn)型中的一個過渡范式，發(fā)展型社會福利理論對此貢獻(xiàn)了非常有價值的洞見。本文擬根據(jù)發(fā)展型社會福利理論，構(gòu)建長護(hù)險政策實(shí)施分析框架，并基于南寧市長護(hù)險的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出參考性建議。

3 南寧市長護(hù)險制度實(shí)踐

據(jù)《廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》等相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，南寧市于1996年開始步入老齡化社會，社會人口結(jié)構(gòu)逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變。隨著老齡化的到來，失能人數(shù)必然會不斷增加，南寧市的醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險難以滿足失能群體的醫(yī)療護(hù)理需求，建立長護(hù)險制度是解決這一社會問題的重要措施。經(jīng)過兩年的試點(diǎn)探索，長護(hù)險制度的“南寧模式”已經(jīng)初步形成，具體做法如下。

3.1 參保對象

按照分步走的推進(jìn)思路，目前南寧市以職工醫(yī)保參保人為長護(hù)險參保對象。運(yùn)行至2023年3月，長護(hù)險已覆蓋了162.6萬參保職工，其中在職職工135.2萬人，退休職工27.4萬人，實(shí)現(xiàn)了對職工醫(yī)保參保人的全覆蓋。隨著試點(diǎn)工作的深入推進(jìn)，南寧市應(yīng)以需求為導(dǎo)向，綜合考慮成本因素與老年人失能情況，逐步推進(jìn)長護(hù)險制度的提質(zhì)擴(kuò)面。

3.2 政策保障

2021年1月，南寧市人民政府印發(fā)的《關(guān)于南寧市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）（以下簡稱《實(shí)施意見》）指出，重點(diǎn)解決重度失能人員的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理難題，減輕失能人員護(hù)理需求帶來的負(fù)擔(dān)。為了促使長護(hù)險制度試點(diǎn)能夠平穩(wěn)落地，截至2023年3月，南寧市醫(yī)保局共出臺11個系列配套政策，為制度實(shí)施提供政策依據(jù)（見表1）。

表1 南寧市長期護(hù)理保險系列政策文件目錄

3.3 基金籌集

南寧市長護(hù)險保費(fèi)與職工基本醫(yī)療保險保費(fèi)同步征收，實(shí)行獨(dú)立籌資模式。從全國范圍看，僅有南寧市等少數(shù)地區(qū)由單位完成繳費(fèi)，大部分城市單位繳費(fèi)均從醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶中劃轉(zhuǎn)。其中，南寧市長期護(hù)理保險基金對在職職工、退休職工和靈活就業(yè)人員設(shè)置不同的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，通過用人單位和參保人員繳費(fèi)、長護(hù)險備用金、財(cái)政補(bǔ)助等渠道籌集。

由于2021年長護(hù)險基金收支情況統(tǒng)計(jì)尚不完善，存在經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)延遲支付等現(xiàn)象，因此本研究主要選擇2022年數(shù)據(jù)作為南寧市長護(hù)險基金運(yùn)行研究對象。從表2可以看出，2022年南寧長護(hù)險基金收入為1.205億元，當(dāng)年支出為1.17億元（包括2021年延遲支付費(fèi)用），說明長護(hù)險基金整體運(yùn)行平穩(wěn)并有所結(jié)余。

表2 南寧市長護(hù)險基金運(yùn)行情況表（萬元）

3.4 待遇保障

南寧在試點(diǎn)期間重點(diǎn)聚焦于重度失能人群，之后根據(jù)具體情況持續(xù)制定精細(xì)化保障政策。在待遇支付方面，南寧根據(jù)照護(hù)類型不同實(shí)行差異化待遇支付，目前根據(jù)需求分為機(jī)構(gòu)上門護(hù)理、入住機(jī)構(gòu)護(hù)理和異地居住護(hù)理三種類型，由長護(hù)險基金和重度失能人員按照規(guī)定比例分擔(dān)支付。其中，機(jī)構(gòu)上門護(hù)理支付比例最高，由長護(hù)險基金按照每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)（2463元）的75%支付，其余25%由個人支付。異地居住護(hù)理支付比例最低，60%由基金支付，其余40%由個人支付。

截至2023年3月，南寧市共有12243人通過長護(hù)險鑒定申請，累計(jì)有11046人享受了長護(hù)險待遇，占申請通過人數(shù)的90.2%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，南寧市長護(hù)險政策保障年人均減負(fù)超過2萬元，切實(shí)減輕了失能人員長期護(hù)理需求帶來的沉重負(fù)擔(dān)。

3.5 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

當(dāng)前南寧對提供護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)準(zhǔn)入評估機(jī)制。由于本地醫(yī)療服務(wù)供給市場尚未形成一定規(guī)模，因此南寧通過適當(dāng)放寬外地優(yōu)秀連鎖企業(yè)準(zhǔn)入條件等措施，加速外地服務(wù)資源落地，推動南寧市護(hù)理服務(wù)供給市場發(fā)展，加快實(shí)現(xiàn)護(hù)理供需平衡。

自試點(diǎn)以來，南寧市累計(jì)受理110家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估申請，74家納入定點(diǎn)協(xié)議管理機(jī)構(gòu)，包括17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、33家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和24家居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)占比最大。就機(jī)構(gòu)分布地區(qū)來看，南寧市市區(qū)屬于人口密集區(qū)，失能人數(shù)較多，長護(hù)險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)占比超過80%，剩余13家定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分別分布在各個區(qū)（縣）。除賓陽縣外，其他四縣的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)均不足3個，其中三個縣為1個，一個縣為2個。這反映出所屬縣參保人的選擇性少，城鄉(xiāng)護(hù)理資源分布不均，南寧市長護(hù)險后續(xù)發(fā)展需進(jìn)一步考慮定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分布問題。

4 發(fā)展型社會福利理論視域下南寧市長護(hù)險制度發(fā)展成效

4.1 借力第三方機(jī)構(gòu)建立高效社商合作機(jī)制

南寧建立了“政府主導(dǎo)、社商合作、市場培育”的經(jīng)辦模式，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦管理的專業(yè)優(yōu)勢，在試點(diǎn)過程中探索政府購買服務(wù)，通過公開招標(biāo)遴選商保公司負(fù)責(zé)長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)工作的方式，建立了相對高效有序的社商合作機(jī)制。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)基金征繳、日常監(jiān)督、年度考核等業(yè)務(wù)。商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)失能評估、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理、監(jiān)督巡查、待遇支付、基金結(jié)算、培訓(xùn)宣傳等業(yè)務(wù)。該模式避免了傳統(tǒng)的商保公司全權(quán)承辦模式及政府一手包攬的經(jīng)辦劣勢，通過整合醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理和康復(fù)等社會資源，破解醫(yī)保部門人才不足的難題。

4.2 擺脫對基本醫(yī)?；鸬倪^度依賴

從試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)來看，大部分地區(qū)雖然采取了設(shè)立專門賬戶、統(tǒng)一管理等方式籌集資金，但其依然嚴(yán)重依賴基本醫(yī)?；鸬膭潛躘22]。與大部分試點(diǎn)城市主要依賴醫(yī)保基金和財(cái)政補(bǔ)助的做法不同，南寧市將長護(hù)險打造為穩(wěn)定可持續(xù)的獨(dú)立險種，實(shí)行獨(dú)立籌資，由單位和個人同等比例分擔(dān)保費(fèi)，體現(xiàn)權(quán)責(zé)對等與社會共濟(jì)原則。同時，南寧打通了醫(yī)保、稅務(wù)部門間信息壁壘，實(shí)現(xiàn)長護(hù)險單位繳費(fèi)部分與職工醫(yī)保保費(fèi)同步征收，個人繳費(fèi)通過劃轉(zhuǎn)個人賬戶實(shí)現(xiàn)。在退休職工方面，南寧市針對退休人員實(shí)行社會化管理，即將長護(hù)險管理服務(wù)工作與原單位分離，相關(guān)人員的長護(hù)險待遇支付交由街道和社區(qū)實(shí)行屬地管理，沒有了單位繳費(fèi)的問題，通過免去退休人員單位繳費(fèi)部分，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。綜上可見，南寧市在兼顧經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r的同時，著眼于確保長護(hù)險制度的穩(wěn)定性、連續(xù)性和可持續(xù)性，為下一步制度優(yōu)化奠定良好基礎(chǔ)。

4.3 推動照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

目前，南寧市已經(jīng)初步建立起政府、市場與社會三者間邊界明確、權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的有機(jī)統(tǒng)一機(jī)制，在互動中提升了護(hù)理服務(wù)資源的供給能力。從南寧市試點(diǎn)實(shí)踐來看，實(shí)施長護(hù)險制度激活了護(hù)理培訓(xùn)市場，拓展了護(hù)理從業(yè)人員的就業(yè)渠道，推動養(yǎng)老護(hù)理、健康照護(hù)等人才隊(duì)伍建設(shè)，激發(fā)了就業(yè)創(chuàng)業(yè)的活力。與此同時，長期護(hù)理保險還鞏固了脫貧攻堅(jiān)成果。為了引導(dǎo)脫貧人群進(jìn)入護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)，南寧市對于自愿進(jìn)入護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的脫貧人群，進(jìn)行免費(fèi)的技能培訓(xùn)與補(bǔ)貼。同時，南寧市長護(hù)險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分利用保險機(jī)制，有效解決困難群眾因病致貧、因病返貧問題。長護(hù)險保障了失能人員的生活質(zhì)量，降低了失能人員家庭陷入貧困的風(fēng)險，有利于推進(jìn)鄉(xiāng)村振興和共同富裕。

自實(shí)施長護(hù)險以來，南寧市累計(jì)引進(jìn)了24家護(hù)理服務(wù)連鎖機(jī)構(gòu)進(jìn)駐南寧市護(hù)理市場。這些機(jī)構(gòu)具有一系列的成熟運(yùn)作系統(tǒng)，為南寧本土護(hù)理機(jī)構(gòu)提供了較好的人才培養(yǎng)與管理模式，促進(jìn)長護(hù)險相關(guān)產(chǎn)業(yè)形成良性競爭格局。

5 發(fā)展型社會福利理論視域下南寧市長護(hù)險制度建設(shè)現(xiàn)實(shí)困境

5.1 保障對象覆蓋面較窄導(dǎo)致制度不合理定位

目前南寧市長護(hù)險制度試點(diǎn)與大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)一樣，對制度缺乏合理定位，主要表現(xiàn)在保障對象的覆蓋面過窄，無法使所有人群真正享有長護(hù)險待遇。具體來說，根據(jù)政策定位，長護(hù)險面對的應(yīng)是所有失能人群，通過對護(hù)理對象進(jìn)行失能評估，按照評估結(jié)果享受相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。南寧市在政策文件中規(guī)定，因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е轮囟仁艿乃虚L護(hù)險參保人員均可享受待遇保障。但在南寧市長護(hù)險試點(diǎn)實(shí)踐中，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、籌資穩(wěn)定性等因素，南寧市目前僅將職工基本醫(yī)保的參保人員作為長護(hù)險覆蓋人群，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人并未被納入長護(hù)險保障對象中。同時，南寧市現(xiàn)階段以重度失能人口為保障重心，未展開對失智人員、中輕度失能人員保障的探索[23]。綜上所述，在失能評估結(jié)果之外對參保對象進(jìn)行職業(yè)身份、城鄉(xiāng)地域和年齡等特征的限制有違社會公平，并造成制度保障對象的片面化。因此，在長護(hù)險制度化建設(shè)過程中，要明確制度保障對象，持續(xù)擴(kuò)大覆蓋范圍，形成制度的合理定位。

5.2 多元主體共識缺失與涉老部門權(quán)責(zé)范圍邊界不清晰

南寧市長護(hù)險制度面臨多元主體共識缺失、政府涉老部門權(quán)責(zé)范圍不明確的困境。首先，在長期護(hù)理保險實(shí)施過程中，相關(guān)利益主體的利益訴求是不一致的，各利益相關(guān)主體會選擇最符合自身利益訴求的行為路徑[24]，對長護(hù)險制度的合作治理和整體發(fā)展缺少共識。如定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)作為長護(hù)險服務(wù)體系的重要組成部分和利益主體之一，應(yīng)該將保障失能老人的生活質(zhì)量、健康水平作為首要任務(wù)。但南寧市部分定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)為了盡快與參保人簽約服務(wù)，對政策進(jìn)行斷章取義的解讀，造成參保人對長護(hù)險政策理解偏差，出現(xiàn)護(hù)理市場惡性競爭和市場亂象，嚴(yán)重影響長護(hù)險制度可持續(xù)發(fā)展和多元主義制度模式的構(gòu)建。

其次，由于我國未出臺長護(hù)險相關(guān)法律法規(guī)且南寧市試點(diǎn)時間較短，長護(hù)險管理服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，各相關(guān)部門的權(quán)責(zé)劃分很難做到清晰明確。長護(hù)險失能等級評估涉及醫(yī)保、民政、衛(wèi)生等政府部門，不同部門銜接存在監(jiān)管邊界，管理歸屬存在難題，南寧市當(dāng)前涉老政策聯(lián)動不到位。目前，南寧市老齡人口、殘疾人群福利制度的“碎片化”與民政、殘聯(lián)部門管理的“分散化”在實(shí)踐中造成了特定人群津貼的重復(fù)發(fā)放，不僅增加了財(cái)政負(fù)擔(dān)，而且造成公共資源的浪費(fèi)。為了滿足困難失能老年人長期照護(hù)需求，南寧市實(shí)行了高齡補(bǔ)貼、困難殘疾人補(bǔ)貼等涉老津貼政策，這些老年福利補(bǔ)貼并未與長護(hù)險進(jìn)行有效整合，長護(hù)險支付范圍與上述各項(xiàng)老年福利補(bǔ)貼在發(fā)放人群與功能屬性上存在部分重合。因此，如何構(gòu)建多部門協(xié)同治理機(jī)制，厘清部門間權(quán)責(zé)范圍，成為長護(hù)險制度建設(shè)亟須解決的難題。

5.3 護(hù)理相關(guān)人才短缺帶來的制度供需失衡

南寧市長護(hù)險制度供需失衡主要表現(xiàn)在制度供給與制度需求之間的矛盾。一方面，在長護(hù)險試點(diǎn)實(shí)施過程中，近90%的長護(hù)險待遇保障對象選擇居家機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)，其中60%以上的重度失能人員選擇親屬護(hù)理服務(wù)，親屬護(hù)理比例較高，難以填補(bǔ)專業(yè)護(hù)理人員的缺口。尤其是參保人由于死亡或好轉(zhuǎn)的原因不再享受政策，親屬護(hù)理人員將不再續(xù)約，該情況必然嚴(yán)重影響護(hù)理人員的穩(wěn)定供給。此外，親屬護(hù)理比例較大必然影響整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因?yàn)榇蟛糠钟H屬護(hù)理人員不具備專業(yè)的護(hù)理知識與技能，僅通過簡單的護(hù)理培訓(xùn)，便開始為參保人提供護(hù)理服務(wù)，所以服務(wù)質(zhì)量得不到有效保障。另一方面，護(hù)理人員、評估人員數(shù)量短缺，專業(yè)化水平參差不齊。由于長護(hù)險試點(diǎn)實(shí)施時間尚短，加上對人力資源要求高，相關(guān)服務(wù)人員供給嚴(yán)重不足。大部分評估人員為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員兼職，需支付高昂評估費(fèi)用。同時，評估人員、護(hù)理人員的培養(yǎng)周期長，要經(jīng)過正規(guī)學(xué)校教育、臨床實(shí)習(xí)并通過執(zhí)業(yè)資格考試才能上崗，開設(shè)老年醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)的學(xué)校數(shù)量少，人員總量難以在短時間內(nèi)快速增長。

從南寧市實(shí)踐來看，截至2023年4月，南寧市長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)人員共有8060人，其中親屬護(hù)理員占護(hù)理人員總數(shù)的84.37%，而機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)理人員和注冊護(hù)士僅分別占8.37%和7.26%，專業(yè)護(hù)理人員短缺。對護(hù)理服務(wù)人員的人口學(xué)特征進(jìn)行分析，不同定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)性別比例分布、年齡分布和學(xué)歷層次分布均具有顯著差異（p＜0.05），詳見表3?？傮w而言，南寧市長護(hù)險定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員以女性為主，存在年齡偏大和學(xué)歷較低的問題，同時，親屬護(hù)理員占據(jù)比重較大。隨著老齡化的加深，失能老人上漲的數(shù)量遠(yuǎn)快于護(hù)理人員的增長數(shù)量，護(hù)理人員的緊缺對長期護(hù)理保險制度的發(fā)展有較大影響。

表3 南寧市分機(jī)構(gòu)長期護(hù)理保險護(hù)理人員數(shù)量情況

6 發(fā)展型社會福利理論視域下長護(hù)險制度建設(shè)的優(yōu)化路徑

6.1 協(xié)調(diào)經(jīng)濟(jì)增長與社會發(fā)展

發(fā)展型社會福利理論強(qiáng)調(diào)社會與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，采取與時俱進(jìn)、貼合實(shí)際的社會政策解決社會問題。在護(hù)理服務(wù)方面，建議長護(hù)險制度建設(shè)以提高社會福利作為主要目標(biāo)，推進(jìn)以需求為導(dǎo)向的護(hù)理服務(wù)管理，將老年護(hù)理服務(wù)需求度作為評估的依據(jù)，實(shí)現(xiàn)失能等級與支付水平掛鉤。在籌資機(jī)制方面，建議進(jìn)一步提高待遇支付水平和參保人的政策獲得感。一是實(shí)行籌資激勵，將長期護(hù)理保險待遇給付與繳費(fèi)年限進(jìn)行掛鉤，實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)年限越長，待遇給付水平越高的差異化待遇給付政策；二是探索多種籌資模式，把福彩公益金作為長期護(hù)理保險基金的補(bǔ)充來源之一，增加基金收入，確?；鹬С雎杂薪Y(jié)余；三是打通醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門的信息壁壘，以發(fā)展型社會福利理論為理論基礎(chǔ)，避免“有保險無服務(wù)”的困境，進(jìn)一步優(yōu)化長期護(hù)理保險的保障功能。

6.2 構(gòu)建多層次全覆蓋的長護(hù)險制度

長護(hù)險制度化建設(shè)必須用長遠(yuǎn)的眼光看問題，制定中長期發(fā)展戰(zhàn)略，從事后補(bǔ)救型向事前預(yù)防型的社會政策轉(zhuǎn)變，謹(jǐn)防制度碎片化、殘缺化與停滯不前的不良傾向。要做好頂層設(shè)計(jì)，保障讓所有失能人群都能享受到護(hù)理服務(wù)。由于南寧市屬于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，考慮到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會保障水平等因素，建議先從職工開始試點(diǎn)。但是從社會公共政策角度和政策可持續(xù)性出發(fā)，南寧市長護(hù)險政策調(diào)整應(yīng)兼顧城鄉(xiāng)居民，拓寬覆蓋面，兼顧失智和中度失能群體，增加待遇享受群體，彰顯制度的公平性和社會責(zé)任。建議完善失能評估機(jī)制，失能評估是待遇給付的起點(diǎn)，評估標(biāo)準(zhǔn)直接決定了保障范圍。一是目標(biāo)定位精準(zhǔn)化。借鑒德國的評估需求體系，評估工具在原來項(xiàng)目基礎(chǔ)上，加以考慮失能人群需求、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平多方面因素，促進(jìn)評估項(xiàng)目全面深化和細(xì)化、結(jié)果向客觀性傾斜。二是評估主體的專業(yè)性。針對現(xiàn)有的評估員與評估專家設(shè)置不同的資格準(zhǔn)入門檻，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、工作年限、專業(yè)領(lǐng)域等因素將評估人員劃分不同的等級，分別細(xì)化其工作職能，確保評估主體的專業(yè)化水平。

6.3 構(gòu)建多元主體治理模式

發(fā)展型社會福利理論主張多元主體發(fā)揮作用、整合社會力量。福利供給是多元化的，應(yīng)倡導(dǎo)多元制度主義模式。首先，明確政府作為治理主體的定位，加強(qiáng)相關(guān)部門聯(lián)動機(jī)制建設(shè)。按照“長期護(hù)理保險為基礎(chǔ)，厘清相關(guān)政策責(zé)任邊界”的原則，探索優(yōu)化各政策之間的銜接；同時以維護(hù)社會公平穩(wěn)定、增強(qiáng)失能老人等弱勢群體抵御風(fēng)險能力等目標(biāo)為導(dǎo)向，構(gòu)建政府多部門協(xié)同聯(lián)動機(jī)制。其次，探索實(shí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托管理方式，創(chuàng)新經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)制。通過政府購買服務(wù)、公開招標(biāo)，積極引入具有全國性資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，發(fā)揮其網(wǎng)點(diǎn)多、管理規(guī)范、專業(yè)能力強(qiáng)等優(yōu)勢，提高長護(hù)險經(jīng)辦效能。最后，運(yùn)用社會信息共享平臺，創(chuàng)新宣傳方式，構(gòu)建協(xié)同治理模式，通過信息化手段引導(dǎo)公眾參與長護(hù)險制度化建設(shè)[25]。

6.4 加強(qiáng)長護(hù)險的社會人力資本投資

發(fā)展型社會福利理論強(qiáng)調(diào)著眼于社會投資，認(rèn)為社會政策對提高勞動力素質(zhì)有直接作用[26]。目前，建議南寧市護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)以需求為導(dǎo)向，根據(jù)南寧市長期護(hù)理保險發(fā)展需要，制定護(hù)理專業(yè)化人才隊(duì)伍建設(shè)的長期計(jì)劃，通過專業(yè)培訓(xùn)和考核的方式，將其轉(zhuǎn)化為專業(yè)的長期護(hù)理人員。一是在護(hù)理機(jī)構(gòu)方面，積極與醫(yī)學(xué)院及衛(wèi)校開展護(hù)理人才聯(lián)合培養(yǎng)工作，形成專業(yè)護(hù)理人才資源庫，提高失能護(hù)理工作的專業(yè)化程度。同時，針對大齡護(hù)工，通過醫(yī)學(xué)院校引導(dǎo)，定期開展專業(yè)化的技能培訓(xùn)課程，以提高護(hù)工的護(hù)理水平。在居家護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)方面，強(qiáng)化并發(fā)揮政府和個人家庭多方主體的參與作用，倡導(dǎo)親情優(yōu)質(zhì)護(hù)理的居家理念，實(shí)行護(hù)理成本共擔(dān)機(jī)制，提供多種優(yōu)惠政策，提高其職業(yè)認(rèn)同感，為長期護(hù)理保險有效實(shí)施提供人力支持。二是在護(hù)理人才發(fā)展方面，相關(guān)部門應(yīng)該明確護(hù)理機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的職業(yè)資質(zhì)，建立相應(yīng)的職業(yè)準(zhǔn)入、職業(yè)培育和考核機(jī)制，確保護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量；同時護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)多關(guān)注護(hù)理人才的發(fā)展前景，提高薪資待遇，給予進(jìn)修和培訓(xùn)機(jī)會，打通晉升渠道；發(fā)揮政策優(yōu)勢，完善所需人才的發(fā)展配套措施，大力招攬年輕護(hù)理人才，提升活力，保障護(hù)理人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性。