蔡,劉瓊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200025)

2022年我國50歲及以上人群發(fā)生腦卒中的病例數(shù)已高達1500萬以上,位居全球第一[1,2]。腦卒中會引起一系列不良事件,包括軀體偏癱、吞咽功能異常、意識模糊以及營養(yǎng)不良等,其中營養(yǎng)不良則為此類患者普遍存在的醫(yī)療問題[3,4]。針對老年腦卒中的研究更多的是注重患者入院即刻的營養(yǎng)現(xiàn)況調(diào)研,但就腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險程度評估以及營養(yǎng)風(fēng)險與病情預(yù)后相關(guān)性方面的調(diào)研仍較少[5]。本研究擬對老年腦卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險現(xiàn)況展開調(diào)研,并借助統(tǒng)計學(xué)方法相對科學(xué)地分析營養(yǎng)風(fēng)險與病情預(yù)后之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月至2022年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的老年腦卒中患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～85歲;為初次發(fā)病,且腦卒中的診斷符合《高級卒中中心指南——腦卒中協(xié)會的集體共識》中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];自發(fā)病至入院時間在7d以內(nèi);基礎(chǔ)生命體征趨于平穩(wěn),意識恢復(fù)清晰,對各項診療有較佳的配合度;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)介于18.5～23.9kg/m2;各項病歷資料完整;住院時間在30d以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有影響自身營養(yǎng)水平的疾病,如糖尿病、抑郁癥、艾滋病及接受消化系統(tǒng)手術(shù)等。所有納入對象對本次調(diào)研內(nèi)容均知悉,并簽署同意書。本次調(diào)研經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(202002-RJ-018)審議并通過。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)資料采集 患者自入院即刻由專人負(fù)責(zé)記錄基礎(chǔ)資料:腦卒中相關(guān)風(fēng)險因子(高血壓、糖尿病、冠心病、高膽固醇血癥、吸煙、飲酒)以及伴發(fā)疾病(腫瘤、外科手術(shù)、近期炎癥感染)。

1.2.2 營養(yǎng)水平評價 在患者入院即刻、入院后第7天、出院當(dāng)天,由專人對患者的營養(yǎng)水平展開評價,并計算BMI。通過酶聯(lián)免疫吸附法對患者的相關(guān)營養(yǎng)血清指標(biāo)進行量化評價,主要涉及血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白、血清白蛋白等水平。若患者有關(guān)指標(biāo)滿足如下任一項時,則評定為營養(yǎng)不良:(1)入院后第7天,體質(zhì)量減輕超過入院當(dāng)天體質(zhì)量的6%;(2)BMI<18.5kg/m2;(3)血清白蛋白水平<35g/L;(4)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平<1.8g/L;(5)血清前白蛋白水平<10mg/dl。本次研究將發(fā)生營養(yǎng)不良患者歸為發(fā)生不良事件,未發(fā)生營養(yǎng)不良患者歸為未發(fā)生不良事件。

1.2.3 神經(jīng)功能缺損水平評價 在患者入院即刻、入院后第7天、出院當(dāng)天,使用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分對患者的神經(jīng)功能缺損水平進行評價,了解患者神經(jīng)功能缺損水平。

1.2.4 隨訪與病情預(yù)后評估 對本次納入對象開展為期3個月的預(yù)后隨訪工作。待隨訪結(jié)束后,借助改良版Rankin量表對患者的病情預(yù)后展開評價。評價標(biāo)準(zhǔn):得分0～2分,視為病情預(yù)后較佳;得分3～6分,視為病情預(yù)后不佳。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年腦卒中患者入院不同時間節(jié)點的營養(yǎng)水平

在88例老年腦卒中患者中,入院即刻營養(yǎng)不良14例(15.9%),入院后第7天營養(yǎng)不良35例(39.8%),出院當(dāng)天營養(yǎng)不良33例(37.5%)。入院后第7天、出院當(dāng)天的血清白蛋白<35g/L所占比例均較入院即刻高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其余指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 老年腦卒中患者入院不同時間節(jié)點的營養(yǎng)水平

2.2 老年腦卒中患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果,年齡與NIHSS評分是入院即刻營養(yǎng)不良的風(fēng)險因子(P<0.05);年齡、高膽固醇血癥、入院即刻營養(yǎng)不良、鼻飼乃入院后第7天營養(yǎng)不良的風(fēng)險因子(P<0.05;表2)。通過多元logistic回歸分析得知,入院即刻營養(yǎng)不良是入院后第7天發(fā)生營養(yǎng)不良的獨立性風(fēng)險預(yù)測因子(P<0.05;表3)。

表2 老年腦卒中患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險因素分析

表3 老年腦卒中患者營養(yǎng)不良多元logistic回歸分析

2.3 老年腦卒中患者不良事件相關(guān)風(fēng)險因子分析

本研究發(fā)生不良事件患者82例,未發(fā)生不良事件患者6例。按照單因素分析結(jié)果得知,年齡、入院即刻的NIHSS評分、入院7d后NIHSS評分屬于不良事件的相關(guān)風(fēng)險因子(P<0.05;表4)。通過多元logistic回歸分析得知,入院即刻、入院7d后NIHSS評分是不良事件發(fā)生的獨立性風(fēng)險預(yù)測因子(P<0.05;表5)。

表4 老年腦卒中患者不良事件相關(guān)風(fēng)險因子分析

表5 老年腦卒中患者不良事件發(fā)生的多元logistic回歸分析

2.4 老年腦卒中患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸因素分析

本研究預(yù)后較佳患者56例,預(yù)后不佳患者32例。根據(jù)單因素分析結(jié)果得知,年齡、入院即刻NIHSS評分、入院7d后NIHSS評分、入院7d后營養(yǎng)不良屬于病情預(yù)后不佳的高危因子(P<0.05;表6)。按照多元logistic回歸分析得知,入院7d后營養(yǎng)不良、入院即刻、入院7d后NIHSS評分是病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸不佳的獨立性風(fēng)險預(yù)測因子(P<0.05;表7)。

表6 老年腦卒中患者病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸因素分析

表7 老年腦卒中患者病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸不佳的多元logistic回歸分析

3 討 論

老年腦卒中患者通常因病情進展而引起機體攝入不足,從而誘發(fā)營養(yǎng)不良的情況,且營養(yǎng)不良與病情預(yù)后有明顯相關(guān)性[7]。所以,通過分析老年腦卒中患者在入院期間不同階段的營養(yǎng)水平,并從中挖掘影響營養(yǎng)狀況的相關(guān)因素,借助統(tǒng)計學(xué)視角來科學(xué)地驗證營養(yǎng)狀況與病情轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性,從而為老年腦卒中患者的優(yōu)質(zhì)診療提供循證支持方案[8]。本次調(diào)研中88例腦卒中患者入院即刻、入院后第7天、出院當(dāng)天營養(yǎng)不良分布存在差異,且相對于入院即刻,入院后第7天、出院當(dāng)天的血清白蛋白<35g/L占比上升顯著。這也提示在臨床照護進程中,根據(jù)患者在每個時間段的營養(yǎng)需求,開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險評估,并予以營養(yǎng)支持。

老年腦卒中患者BMI的降低,與個體吞咽功能障礙、抑郁、呼吸系統(tǒng)炎癥感染、攝食量下降等因素關(guān)系密切[9,10]。血清白蛋白是機體營養(yǎng)狀況得以體現(xiàn)最顯著的指標(biāo),能進一步量化機體的營養(yǎng)狀態(tài),也是腦卒中患者不良預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵性預(yù)測因素[11]。血清白蛋白是內(nèi)臟性蛋白,其半衰期可長達18～20d,是一種在一定程度上反映急性營養(yǎng)狀況的即時性指標(biāo),但血清白蛋白水平也受病情嚴(yán)重程度影響,即病情越嚴(yán)重其水平降低越嚴(yán)重[12]。然而,轉(zhuǎn)鐵蛋白與前白蛋白的半衰期為8d與2d,血清轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平較低[13],且轉(zhuǎn)鐵蛋白與前白蛋白能更真實地反映人體內(nèi)蛋白質(zhì)的快速變化[14]。

本次調(diào)研結(jié)果表明,入院7d后營養(yǎng)不良與NIHSS評分是病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸不佳的獨立性風(fēng)險預(yù)測因子。這也提示入院即刻存在營養(yǎng)不良的患者需要及時調(diào)整不良的營養(yǎng)狀況,以降低負(fù)面事件的發(fā)生概率,這與既往的研究報道相符[15]。但是,也有文獻表明,腦卒中患者的早期膳食營養(yǎng)干預(yù)并不能降低營養(yǎng)不良事件的發(fā)生概率[16,17]。本次調(diào)研結(jié)果顯明,入院即刻營養(yǎng)不良并非病情預(yù)后不佳的獨立性風(fēng)險預(yù)測因子。出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能與調(diào)研的樣本數(shù)目、調(diào)研對象、營養(yǎng)不良的評價標(biāo)準(zhǔn)、病情的危重程度以及隨訪時間的差異性有關(guān)。本次調(diào)研結(jié)果表明,入院7d后營養(yǎng)不良與NIHSS評分是病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸不佳的獨立性風(fēng)險預(yù)測因子。該結(jié)果提示營養(yǎng)不良與病情危重對老年腦卒中患者病情預(yù)后的影響更大,住院期間要注重改善機體的膳食營養(yǎng)水平與預(yù)后。正確的膳食營養(yǎng)支持方案,能在一定程度上降低不良事件的發(fā)生概率,改善個體的病情預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。

綜上,入院7d后營養(yǎng)不良與NIHSS評分與老年腦卒中患者病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切,對于此類患者,要重視其營養(yǎng)風(fēng)險因素評估,及時關(guān)注營養(yǎng)風(fēng)險因素與個體病情預(yù)后的相關(guān)性。另外本次調(diào)研仍存在一定不足,如本次調(diào)研相關(guān)樣本來源單一,樣本量相對較少,存在較大的局限性,且尚未對膳食營養(yǎng)不良與病情復(fù)發(fā)率、死亡率等加以分析,因此,需進一步增加樣本量來強化研究。