姬翔,劉勇世,贠宇輝,景鑫

(空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胸腔外科,西安 710038)

老年肺癌是指60周歲及以上老年人罹患肺癌,隨著我國老齡化社會的到來,老年肺癌患者越來越多,肺癌也成為威脅老年人生命健康的重要元兇[1]。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)屬于靜脈回流受阻性疾病,是癌癥病情發(fā)展及治療過程中常見的并發(fā)癥[2]。有數(shù)據(jù)顯示,肺癌患者VTE發(fā)生率為8.0%～22.6%,VTE將增加肺癌治療難度與開銷,同時增加肺癌患者死亡風險[3]。老年人多合并多種慢性基礎性疾病,血液高凝狀態(tài)更明顯,加上腫瘤細胞對臨近淋巴系統(tǒng)的侵犯及腫瘤對周圍血管的壓迫,其VTE發(fā)生風險較其余年齡段更高[4]。不少老年人因健康意識薄弱,首次確診時肺癌已發(fā)展至晚期,而有臨床數(shù)據(jù)表明,晚期肺癌發(fā)生VTE的風險更大[5]。本研究對老年晚期肺癌這一特殊群體的VTE現(xiàn)狀進行分析,并對其VTE高危因素進行探討,旨在為提高老年晚期肺癌患者生存狀態(tài)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2019年1月至2022年1月收治的270例老年晚期肺癌患者為研究對象,根據(jù)是否并發(fā)VTE,將患者分為VTE組(n=78)與非VTE組(NVTE組,n=192)。VTE診斷:VTE包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)與肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)。其中DVT經(jīng)彩色多普勒超聲及靜脈血管造影確診。PTE診斷參照《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》(中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組制定)[6]中相關診斷標準。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)經(jīng)病理學或細胞學和免疫組化確診為肺癌;(3)肺癌TNM分期Ⅳ期;(4)臨床資料完整;(5)預計生存期>3個月。排除標準:(1)合并其他惡性腫瘤;(2)肺癌確診之前明確VTE病史;(3)合并活動性出血;(4)合并血管曲張或其他血管類疾病;(5)合并凝血功能障礙;(6)合并房顫;(7)合并重要器官功能障礙。

1.2 方法

(1)收集患者一般資料,包括性別、年齡、基礎性疾病、吸煙史及肺癌病理類型、手術史、化療史及中心靜脈置管情況。(2)收集患者接受內科治療前1個月內的基線實驗室檢查資料,包括D-二聚體、血清白蛋白、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血小板分布寬度、血紅蛋白、血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)及纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product, FDP)。(3)評估患者體能狀況(performance status,PS)[7],PS分為0～5級。0級:可正?；顒硬皇芗膊∮绊?0分);1級:出現(xiàn)輕度腫瘤臨床表現(xiàn),但自主活動不受疾病影響,可從事輕體能活動(1分);2級:出現(xiàn)中度腫瘤臨床表現(xiàn),但可耐受,可自我完成日常生活,白天不到一半時間臥床(2分);3級:出現(xiàn)重度腫瘤臨床表現(xiàn),白日多數(shù)時間臥床,但仍可站立行走,日常生活不能完全通過自我活動實現(xiàn)(3分);4級:腫瘤嚴重威脅患者生命,導致長期臥床(4分);5級:死亡(5分)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 老年晚期肺癌VTE患者臨床特征

270例老年晚期肺癌患者中,78例患者出現(xiàn)VTE,VTE發(fā)生率為28.89%。其中單純DVT患者占比最多[62(79.49%)],其位置多集中于下肢[52(66.67%)],多數(shù)患者在肺癌確診6個月內發(fā)現(xiàn)VTE[71(91.02%),患者臨床表現(xiàn)多樣,最常見的臨床表現(xiàn)有上肢/下肢肢體增粗、肢體疼痛、胸悶等,選擇注射低分子量肝素的患者最多[54(69.23%);表1]。

表1 老年晚期肺癌合并VTE患者臨床特征

2.2 2組患者一般人口學資料及臨床資料比較

VTE組與NVTE組患者肺癌病理類型比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);VTE組中接受化療及中心靜脈置管者占比高于NVTE組,血漿D-二聚體、血漿FDP以及PS得分高于NVTE組,血清白蛋白水平低于NVTE組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表2)。

表2 2組患者一般人口學資料及臨床資料比較

2.3 多因素logistic回歸分析老年晚期肺癌患者VTE發(fā)生的影響因素

以老年晚期肺癌患者是否并發(fā)VTE作為因變量(Y,未并發(fā)VTE=0,并發(fā)VTE=1)。以單因素分析中有意義的指標作為自變量,肺癌病理類型(X1,其他=1,小細胞癌=2,鱗癌=3,肺腺癌=4),化療(X2,否=0,是=1),中心靜脈置管(X3,否=0,是=1),D-二聚體(X4,實際水平錄入),血清白蛋白(X5,實際水平錄入),FDP(X6,實際水平錄入),PS得分(X7,實際水平錄入),納入多因素logistic回歸分析,結果顯示肺腺癌、化療、中心靜脈置管、D-二聚體及PS得分是老年晚期肺癌發(fā)生VTE的危險因素,血清白蛋白是VTE發(fā)生的保護因素(表3)。

表3 多因素logistic回歸分析老年晚期肺癌患者VTE發(fā)生的影響因素

3 討 論

VTE是活動性癌癥或癌癥病史患者的第二大常見死因,其發(fā)病隱匿,易被誤診或漏診,但VTE會增加患者短期內死亡風險[8]。據(jù)國際癌癥研究中心全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)表示,2020年肺癌新增病例高達220萬,死亡病例接近179萬[9]。肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,且其死亡率遠遠超出全球平均水平。由于我國老齡化社會的到來,確診的老年肺癌患者占比較高。與中青年相比,老年人機體各器官功能衰退,抵抗力及治療耐受力均下降,血液黏稠度上升,VTE發(fā)生風險更高[10]。而不少老年人健康意識薄弱,首次確診時肺癌已發(fā)展至晚期,預后通常不佳,降低老年晚期肺癌患者各種并發(fā)癥風險,在提高患者生存質量、緩解醫(yī)療壓力中具有重要意義。

由于晚期肺癌多伴有器官轉移,患者體能狀態(tài)差,需長時間臥床,加上腫瘤轉移對凝血系統(tǒng)產(chǎn)生的影響,晚期肺癌患者易出現(xiàn)高凝狀態(tài),發(fā)生VTE的概率也更高。本研究中,VTE發(fā)生率為28.89%,高于陳國連等[11]報道的12.39%,提示老年晚期肺癌患者VTE發(fā)生率更高。本研究中患者臨床表現(xiàn)多樣,包括上肢/下肢肢體增粗、肢體疼痛及胸悶、胸痛、咳嗽等非特異性表現(xiàn),這也是導致VTE漏診及誤診的重要原因。此外,本研究中,共91.02%的患者在肺癌確診后6個月內并發(fā)VTE,提示肺癌確診后6個月內是VTE的高發(fā)時期。

多因素logsitic回歸分析提示,肺腺癌、化療、中心靜脈置管、D-二聚體、血清白蛋白及PS得分是影響老年晚期肺癌發(fā)生VTE的相關因素。(1)肺腺癌。本研究中,肺腺癌并發(fā)VTE的風險是其他病理類型的2.177倍,這與洪嬌等[12]研究結論相似。肺腺癌易并發(fā)VTE,與肺腺癌細胞可產(chǎn)生組織蛋白酶、選擇性P蛋白及L-蛋白等黏蛋白進而激活凝血系統(tǒng)相關[13]。故臨床應注重肺腺癌患者的VTE監(jiān)測。(2)化療。化療在殺死惡性腫瘤的過程中會釋放大量促凝物質及炎癥因子,且化療藥物的肝臟毒性將對肝臟凝血物質的生成產(chǎn)生影響,這是化療增加VTE發(fā)病風險的原因。(3)中心靜脈置管。中心靜脈置管減少了反復穿刺帶來的痛苦,但與此同時,長時間置管會增加血管內皮損傷程度,導致血流速度變緩,增加VTE發(fā)生率。故應注重行中心靜脈置管的老年晚期肺癌患者的靜脈置管管理,加強靜脈置管的日常評估與護理。(4)血漿D-二聚體水平。D-二聚體是纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物,癌癥患者普遍存在血漿D-二聚體水平升高現(xiàn)象,這可能與癌癥患者體內組織因子誘導纖維蛋白大量形成、間接激活凝血級聯(lián)反應相關[14]。血漿D-二聚體水平可反映患者促凝血狀態(tài),其水平與VTE形成風險之間呈正相關,故積極檢測血漿D-二聚體在評估VET發(fā)生風險中具有重要意義。(5)血清白蛋白。本研究中,血清白蛋白水平是老年晚期肺癌VTE發(fā)生的保護因素。白蛋白水平過低在促進VTE發(fā)生中的作用機制尚不明確,但有學者認為,白蛋白具有抗凝血功效,可與纖維蛋白相互作用,轉移至止血過程中血小板沉積,降低纖維蛋白原活性,且白蛋白還可能通過結合抗凝血酶,增強凝血因子Χa功能,促進VTE發(fā)生[15]。(6)PS評分。本研究結果顯示,PS評分越高,老年晚期肺癌患者VTE發(fā)生風險越高。PS評分可有效反映癌癥對患者機體狀態(tài)的影響,PS得分越高,患者臥床時間越長,自主活動能力越差,也進一步增加了血液黏稠度,增加VTE形風險。故應注重PS評分過高者的VTE監(jiān)測。

綜上所述,老年晚期肺癌患者VTE發(fā)病率高,且缺乏特異性表現(xiàn),肺癌確診后6個月內是VTE發(fā)生的高峰時期,此外,肺腺癌、化療、中心靜脈置管及PS評分高將增加VTE發(fā)病風險,而積極檢測血漿D-二聚體、血清白蛋白水平,盡早診斷VTE,對于改善患者預后具有一定意義。