林建英

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建福州 350007

乙型病毒性肝炎是一類易于進展至肝硬化結(jié)局的常見傳染性病種[1]，而肝硬化發(fā)展至中晚期后則會步入失代償期，此時其肝功能受損度已超越其代償能力，如未獲得及時見效的救治，則會伴存消化道出血、胃腸道淤血水腫以及繼發(fā)性感染等多樣化并發(fā)癥，患者生命安全與健康都會受到威脅[2]。退黃、保肝以及降酶等是現(xiàn)階段常規(guī)應(yīng)用于肝硬化失代償期患者控制病情進展的方案，雖具備一定癥狀緩解作用，但并發(fā)癥防控成效有限[3]。授權(quán)教育被視為可提高教育對象飲食治療依從性的新型優(yōu)質(zhì)干預(yù)技術(shù)[4]，個性化營養(yǎng)膳食護理指依照護理對象具體營養(yǎng)訴求個性化調(diào)配營養(yǎng)方案以利營養(yǎng)平衡度的維系[5]。授權(quán)教育與個性化營養(yǎng)膳食護理聯(lián)用于乙肝肝硬化失代償期患者的研究尚未見報道，本研究嘗試就此作出實踐探究，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6 月至2022 年12 月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院（本院）收治的乙肝肝硬化失代償期患者120 例為研究對象。以隨機數(shù)表法分為對照組和試驗組，每組各60 例。對照組平均年齡（52.52±5.22）歲；男32 例，女28 例；平均病程（2.52±0.60）年。試驗組平均年齡（52.44±5.42）歲；男33 例，女27 例；平均病程（2.61±0.52）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批準號：HL2021-10）。

納入標準：乙肝肝硬化確診[6]；伴失代償期表現(xiàn)；年齡18 ～80 歲；知情同意。排除標準：哺乳期；妊娠期；精神障礙；惡性腫瘤；內(nèi)分泌嚴重慢性疾??；腎腦心功能不全；其他嚴重臟器功能障礙；拒絕參與者。

1.2 方法

對照組采用肝硬化失代償期常規(guī)護理，完善退黃、降酶以及保肝用藥護理，伴腹腔積液者行利尿用藥護理，激勵督導(dǎo)護理對象維系營養(yǎng)平衡膳食，總攝入熱量值為126 kJ/（kg·d）。試驗組在此基礎(chǔ)之上加用授權(quán)飲食教育與個性化營養(yǎng)膳食護理干預(yù)，具體實施方法如下。

1.2.1 授權(quán)教育 ①明確飲食問題。按收集-整理-分析程序就護理對象30 d 內(nèi)各檢查資料、主訴、體征等做出探查，與患者的家庭飲食照顧者進行溝通，明確所存在飲食偏差問題并告知護理對象，進行飲食問題嚴重度、解決緊迫度的排序說明。②表達情感。激勵護理對象表述內(nèi)心關(guān)于疾病控制的所思所想，引領(lǐng)其認知、認同科學(xué)適用飲食管理對良好疾病控制預(yù)后成效獲取的重要價值，護患共行飲食管理目標值設(shè)定。責(zé)任護士以健康管理協(xié)助者身份，助力護理對象結(jié)合自身實況定制相符的短期、長期健康管理目標。③定制計劃。責(zé)任護士助力護理對象依前一步驟所設(shè)立的目標進行實施計劃的詳細完善，力求量化、直觀、可行，如細化至治療期間需增重多少、每日每餐飲食攝取量、每日飲食頻次等，同時就其執(zhí)行情況施行評估督導(dǎo)。④結(jié)果評價。醫(yī)護定期檢查護理對象飲食日志，共行飲食管理成效評價，捕捉到明確的問題后行醫(yī)護患親四位一體式成因分析，繼而行目標、計劃的適性調(diào)整并跟蹤落實。

1.2.2 個性化營養(yǎng)膳食護理 營養(yǎng)治療師、責(zé)任護士聯(lián)合以護理對象飲食習(xí)慣、現(xiàn)狀病情為據(jù)行當(dāng)下飲食結(jié)構(gòu)、比例的精準分析測評，完善營養(yǎng)現(xiàn)狀評估，結(jié)合蛋白質(zhì)、總熱量推薦膳食結(jié)構(gòu)行所需量的測評，定制基本飲食食譜方案數(shù)套，每日含3 頓正餐、2 頓加餐、夜1 頓點心餐，動物蛋白/植物蛋白為3 ∶7，有意識地納入富含多種維生素、易于消化的食物。存在腹腔積液問題者嚴格管理水鈉攝入量。餐食計劃明確后定制3 d 個體式營養(yǎng)膳食食譜，責(zé)任護士督導(dǎo)食譜執(zhí)行度并行進食狀況的如實記錄，依營養(yǎng)換算表就患者熱量、蛋白質(zhì)實際攝取量進行量化換算。如患者當(dāng)日熱量、蛋白質(zhì)攝入量值未達到90%目標攝入量以上，則及時借助于備用補充餐做出量化精準式補充。

1.3 觀察指標及評價標準

①健康知識認知度。以自制的病毒性肝炎肝硬化健康知識認知測評問卷進行調(diào)查評價，含疾病認知、治療認知、自護認知、飲食認知4 個測評維度，各含5 條測評條目（皆賦為0 ～5 分），總分為100分。分值愈高提示該肝硬化失代償期患者的健康知識認知度愈高。量表信度為0.799，效度為0.801。②健康行為遵醫(yī)度。以自制的病毒性肝炎肝硬化健康行為遵醫(yī)度測評問卷施行調(diào)查評價，含復(fù)診、用藥、自護、飲食4 個遵醫(yī)測評維度，各含5 條測評條目（皆賦為0 ～5 分），總分為100 分。分值愈高提示該肝硬化失代償期患者的健康行為遵醫(yī)度愈佳。量表信度為0.811，效度為0.805。③腹腔積液嚴重度。以自制量表測評兩組樣本的腹腔積液嚴重度，賦分范圍為0 ～3 分，提示無癥狀至重度癥狀，分值愈高提示該樣本腹腔積液癥狀愈嚴重。量表信度為0.795，效度為0.797。④營養(yǎng)狀況評價指標。包括血清清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）。⑤肝功能測評指標。包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase ，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBiL）。⑥并發(fā)癥發(fā)生率。包括感染、肝腎綜合征、消化道出血、新發(fā)肝性腦病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康知識認知度評分、健康行為遵醫(yī)度評分比較

護理前，兩組健康知識認知度、健康行為遵醫(yī)度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；護理后，試驗組健康知識認知度評分、健康行為遵醫(yī)度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組健康知識認知度評分、健康行為遵醫(yī)度評分比較（分，±s）

表1 兩組健康知識認知度評分、健康行為遵醫(yī)度評分比較（分，±s）

注 與同組護理前比較，aP ＜ 0.05

組別n健康知識認知度評分健康行為遵醫(yī)度評分護理前護理后護理前護理后試驗組 60 66.17±1.57 85.20±1.83a 66.28±1.60 84.82±1.94a對照組 60 66.02±1.42 73.82±1.80a 66.35±1.48 74.07±1.89a t 值0.54834.358-0.23730.747 P 值0.5850.0000.0000.000

2.2 兩組腹腔積液評分、營養(yǎng)狀況評價指標比較

護理前，兩組腹腔積液評分、營養(yǎng)狀況評價指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；護理后，試驗組患者腹腔積液評分低于對照組，營養(yǎng)狀況評價指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組腹腔積液評分、營養(yǎng)狀況評價指標比較（±s）

表2 兩組腹腔積液評分、營養(yǎng)狀況評價指標比較（±s）

注 與同組護理前比較，aP ＜ 0.05；ALB：清蛋白；PA：前清蛋白

組別n腹腔積液評分（分）ALB（g/L）PA（mg/L）護理前護理后護理前護理后護理前護理后試驗組602.65±0.481.83±0.59a25.15±1.6934.97±1.91a69.18±1.67200.10±4.58a對照組602.67±0.482.38±0.58a25.35±1.6829.82±1.43a68.85±1.66168.28±3.58a t 值-0.191-5.141-0.61216.6941.09742.440 P 值0.8490.0000.5160.0000.2750.000

2.3 兩組肝功能指標比較

護理前，兩組肝功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；護理后，試驗組ALT、AST、TBiL低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能指標比較（±s）

表3 兩組肝功能指標比較（±s）

注 與同組護理前比較，aP ＜ 0.05；ALT：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBiL：總膽紅素

組別nALT（U/L）AST（U/L）TBiL（μmol/L）護理前護理后護理前護理后護理前護理后試驗組6062.82±1.7637.25±1.39a110.92±3.5773.03±1.99a73.40±1.9820.72±1.25a對照組6062.60±1.9244.35±2.17a109.63±3.6287.72±2.74a73.40±1.9845.13±1.82a t 值0.645-21.3661.956-33.5980.000-85.735 P 值0.5200.0000.0530.0001.0000.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

肝硬化失代償期是肝炎病毒感染肝組織導(dǎo)致肝細胞變性壞死、功能減退而超出肝功能代償承受負荷力的消化道病種[7]，于近年來發(fā)病率呈明顯趨升態(tài)勢[8]，常規(guī)的保肝退黃治療方法具備一定的病情減緩效應(yīng)，但臨床應(yīng)用后易于引發(fā)營養(yǎng)代謝紊亂問題而使患者遭受感染、消化道出血等復(fù)雜多樣的并發(fā)癥傷害[9-10]。

本研究將授權(quán)教育與個性化營養(yǎng)膳食護理應(yīng)用于乙肝肝硬化失代償期患者之中，研究結(jié)果顯示，試驗組患者健康知識認知度評分、健康行為遵醫(yī)度評分高于對照組，腹腔積液評分低于對照組，營養(yǎng)狀況評價指標、肝功能測評指標優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），這與孫桂芬[11-12]等研究結(jié)果一致。分析原因：個性化營養(yǎng)膳食護理可依營養(yǎng)支持患者營養(yǎng)實況、風(fēng)險等行針對性食譜的精準定制，在滿足營養(yǎng)熱量訴求、維系器官功能、增加肝細胞活力、促升免疫效能等方面實用性良好，且安全度較高[13]。該護理所秉持的營養(yǎng)膳食方案量身定制準則，可精準、量化補充乙肝肝硬化失代償期患者營養(yǎng)物質(zhì)所需，確保蛋白質(zhì)熱量的有效性攝取，促成肝功能代謝平衡度的實現(xiàn)[14]，以固定的適量化熱量攝入食譜方案，兼顧患者肝臟能量物質(zhì)代謝訴求的滿足與營養(yǎng)代謝過度問題的規(guī)避，利于肝臟減負、促成肝糖原合成，則肝臟代謝功能有所改善、肝細胞修復(fù)過程有所加速[15]，且可通過營養(yǎng)吸收效能的促進而積極作用于肝臟器官功能恢復(fù)領(lǐng)域。但乙肝肝硬化失代償期患者因病程漫長、疾病折磨深重、疾病控制信心喪失，故個性化營養(yǎng)膳食管理雖有簡單、經(jīng)濟、易行優(yōu)勢，患者依從性卻仍待提升。住院期是提高患者健康知識認知度、健康行為遵醫(yī)度的關(guān)鍵機遇窗口期，授權(quán)教育注重患者中心式教育理念，以角色轉(zhuǎn)換機制使護理人員原本所扮演的健康管理主導(dǎo)者轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾碓儐栒?、傾聽者，著力激活、發(fā)揮患者健康管理主體意識與行為，借助于引領(lǐng)患者對自身健康管理所思所想的表述，促使其于自我表達歷程中萌生正確健康認知信息的探尋與內(nèi)化[16]；接著依托護患協(xié)同式健康管理目標、計劃的適用性定制與執(zhí)行督導(dǎo)等，助力乙肝肝硬化失代償期患者充分領(lǐng)悟、內(nèi)化健康管理價值[17]，并進而外化為健康管理遵醫(yī)行為，集護患親協(xié)同之力，增加營養(yǎng)信息精準收集分析、營養(yǎng)膳食管理方案量身定制與高度落實的可能性。

綜上所述，將授權(quán)教育結(jié)合個性化營養(yǎng)膳食護理應(yīng)用于乙肝肝硬化失代償期患者中，可提升患者的健康知識認知度與健康行為遵醫(yī)度，使患者在充分自個性化營養(yǎng)膳食管理中獲益，降低腹腔積液嚴重度，獲得營養(yǎng)狀況與肝功能的改善，規(guī)避復(fù)雜多樣化并發(fā)癥概率[18]。本研究亦存在樣本量有限、研究時限較短的不足，今后將擴充樣本量、延長研究時限對本研究結(jié)論做出進一步科學(xué)嚴謹?shù)尿炞C。