吳云濤 葉偉娣

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心麻醉科，浙江杭州 310000

臨床中小兒眼科疾病種類多，眼科治療中較有效的治療方法為手術(shù)治療，但手術(shù)治療的要求較高，過程中如若患兒煩躁哭鬧則不利于維持眼壓的穩(wěn)定，因此合理使用麻醉方式具有重要意義[1]。眼科兒童手術(shù)多采用全身麻醉，但患兒常因年齡較小、切口疼痛等原因，出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。蘇醒期躁動(dòng)具體表現(xiàn)為興奮、高度急躁、掙扎、心率增快等癥狀，全麻術(shù)后常見，嚴(yán)重影響患兒的身心健康，因此選擇合理的麻醉用藥非常重要[2]。七氟烷是一種常見的應(yīng)用于眼科兒童手術(shù)的吸入式麻醉劑，起效迅速，蘇醒快，對(duì)自主呼吸和血流動(dòng)力學(xué)無顯著影響[3-4]。右美托咪啶可激活中樞藍(lán)斑的α2受體，對(duì)呼吸影響小，應(yīng)用于患兒手術(shù)中可以使患兒保持一種輕度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不會(huì)抑制患兒的自主呼吸[5]。本研究旨在探討右美托咪啶聯(lián)合七氟烷吸入麻醉對(duì)眼科全身麻醉患兒血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年8 月至2023 年3 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（本院）眼科中心擇期行斜視手術(shù)患兒98 例，根據(jù)治療方法分為七氟醚組（七氟醚吸入全身麻醉手術(shù)，n=46）和聯(lián)合用藥組（右美托咪啶聯(lián)合七氟烷吸入全身麻醉手術(shù)，n=52）。七氟醚組男25 例，女21 例；年齡2 ～7 歲，平均（5.29±0.91）歲；疾病類型：麻痹性斜視11 例，共同性斜視35 例。聯(lián)合用藥組男28 例，女24 例；年齡2 ～7 歲，平均（5.41±0.85）歲；疾病類型：麻痹性斜視13 例，共同性斜視39 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備斜視相關(guān)手術(shù)指征；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[6]為Ⅰ級(jí)；③患兒手術(shù)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證者；②合并呼吸困難；③合并其他重大疾病者；④精神疾病者；⑤既往有眼部病史或眼部手術(shù)史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：FR20220863）。

1.2 方法

兩組患兒均術(shù)前6 ～8 h 禁食禁水。對(duì)患兒心率（heart rate，HR）、血壓、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，采用半封閉式面罩吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml）麻醉誘導(dǎo)，七氟烷初始吸入濃度為8%，經(jīng)過30 s 后將濃度降低至6%，其中氧氣流量為4 L/min。當(dāng)預(yù)充呼吸回路后，將氧氣流量調(diào)至2 L/min，保證患兒自主呼吸。置入2 號(hào)喉罩，插入喉罩前，喉罩罩面上涂抹達(dá)克羅寧凝膠漿（江蘇揚(yáng)子江，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格：10 ml ∶0.1 g），以確保喉罩罩面潤(rùn)滑。聯(lián)合用藥組靜脈恒速（60 ml/h）給予0.5 g/kg 右美托咪啶（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 ml ∶0.2 mg）泵注。七氟醚組給予等容量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前5 min，吸入停止，并根據(jù)患兒麻醉效果、HR 以及血壓高低情況動(dòng)態(tài)調(diào)整七氟烷吸入濃度。術(shù)后根據(jù)患兒體重，予0.2 mg/kg 鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130128，規(guī)格：2 ml ∶20 mg）靜脈給藥止痛。拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)在患兒吞咽反射及意識(shí)均恢復(fù)正常、口腔無異物后。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別觀察并記錄兩組患兒蘇醒期意識(shí)恢復(fù)情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（minimental state examination，MMSE）評(píng)分以及呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3.1 蘇醒期呼吸意識(shí)恢復(fù)情況 記錄兩組患兒的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及鎮(zhèn)靜評(píng)分。患兒?jiǎn)拘褧r(shí)間內(nèi)的躁動(dòng)情況采用躁動(dòng)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估?；純鹤d妄，記5 分；哭喊不止，記4 分；易怒、易哭喊，記3 分；平靜、清醒，記2 分；安靜睡眠，記為1 分。評(píng)分≥3 分時(shí)即為術(shù)后躁動(dòng)[7]。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的HR 以及MAP。T1 為麻醉前，T2 為麻醉誘導(dǎo)后，T3為行氣管插管后，T4 為手術(shù)開始時(shí)，T5 為手術(shù)結(jié)束后。

1.3.3 MMSE 評(píng)分 患兒的認(rèn)知功能采用MMSE評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，總分為0 ～30 分，從回憶能力、語言能力、地點(diǎn)定向力、時(shí)間定向力、注意力和理解能力方面進(jìn)行評(píng)估。分?jǐn)?shù)在27 ～30 視為正常，分?jǐn)?shù)＜27 分考慮為認(rèn)知功能障礙[8]。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察記錄患兒低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒蘇醒期呼吸意識(shí)恢復(fù)情況比較

聯(lián)合用藥組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間短于七氟醚組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。拔管時(shí)間短于七氟醚組，躁動(dòng)評(píng)分低于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患兒蘇醒期呼吸意識(shí)恢復(fù)情況比較（±s）

組別n 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）清醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）躁動(dòng)評(píng)分（分）聯(lián)合用藥組 52 5.32±0.85 5.58±1.52 6.27±1.34 2.05±0.37七氟醚組46 5.37±0.91 5.62±1.34 7.06±1.49 2.69±0.58 t 值0.2810.1372.7646.587 P 值0.7790.8910.0070.000

2.2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T1 時(shí)，兩組患兒HR 及MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；T3、T4、T5 時(shí)，聯(lián)合用藥組HR 及MAP 均低于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注 HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別nHR（次/min）T1T2T3T4T5聯(lián)合用藥組52114.43±4.39104.92±4.41106.46±6.5398.74±5.0998.08±5.12七氟醚組46113.76±5.42106.39±7.26111.25±0.97116.39±10.82117.49±10.91 t 值0.6761.2274.92410.52511.485 P 值0.5010.2230.0000.0000.000組別nMAP（mmHg）T1T2T3T4T5聯(lián)合用藥組5284.29±1.8385.27±2.0581.26±2.3979.47±2.1578.27±2.01七氟醚組4684.92±1.9786.04±2.1286.71±2.5292.52±2.4693.82±1.95 t 值1.6411.82610.98228.02538.759 P 值0.1040.0710.0000.0000.000

2.3 兩組患兒MMSE評(píng)分比較

術(shù)前兩組患兒MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1 d、7 d、1 個(gè)月聯(lián)合用藥組MMSE 評(píng)分均高于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒MMSE評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患兒MMSE評(píng)分比較（分，±s）

組別n術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d 術(shù)后1 個(gè)月聯(lián)合用藥組52 27.51±1.03 24.38±1.14 26.75±0.95 27.26±1.05七氟醚組 46 27.43±1.08 23.49±1.16 25.96±0.97 26.71±1.13 t 值0.3753.8254.0682.497 P 值0.7080.0000.0000.014

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)比較

聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)中的低血壓、惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)生率均低于七氟醚組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

眼科手術(shù)與常規(guī)普外手術(shù)相比較，操作更加精細(xì)[9]。選擇麻醉方案一直是眼科手術(shù)的重要挑戰(zhàn)。而患兒常因年齡較小、適應(yīng)環(huán)境能力較差，加之對(duì)疼痛反應(yīng)較強(qiáng)烈，因此較易在全麻蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)。蘇醒躁動(dòng)期往往會(huì)嚴(yán)重影響患兒的血流動(dòng)力學(xué)和蘇醒質(zhì)量[10]。因此對(duì)于小兒眼科手術(shù)需選擇合理、有效的麻醉方案。

柴俊英[11]研究表明，右美托咪啶可以提高眼科全身麻醉患兒蘇醒質(zhì)量。關(guān)圓等[12]研究表明，右美托咪可以有效緩解室上性心動(dòng)過速患兒七氟烷全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)且降低不良反應(yīng)發(fā)生率。劉雁等[13]研究表明，七氟烷較異氟烷改善眼科全身麻醉患兒的認(rèn)知功能、蘇醒質(zhì)量、術(shù)后躁動(dòng)療效更佳。訾聰娜等[14]研究表明，右美托咪啶聯(lián)合七氟烷不僅可以有效穩(wěn)定眼科全身麻醉患兒血流動(dòng)力學(xué)，還可以有效降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，且安全性較高。本研究中聯(lián)合用藥組的拔管時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分低于七氟醚組；T3、T4、T5 時(shí)，聯(lián)合用藥組的HR 及MAP 均低于七氟醚組；術(shù)后1 d、7 d、1 個(gè)月聯(lián)合用藥組MMSE 評(píng)分均高于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)中的低血壓、惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)生率均低于七氟醚組（P＞ 0.05）。本研究結(jié)果表明，右美托咪啶聯(lián)合七氟烷吸入麻醉可以有效改善眼科全身麻醉患兒的認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒質(zhì)量。七氟烷對(duì)于成人、兒童使用表現(xiàn)良好，在吸入式全身麻醉藥中起效時(shí)間快，鎮(zhèn)痛效果好[15]。但曾有動(dòng)物試驗(yàn)表明，吸入七氟醚可能會(huì)對(duì)認(rèn)知功能造成影響[16]。而右美托咪啶可起到交感神經(jīng)活性抑制作用減輕患兒血壓及HR 的波動(dòng)情況。此外右美托咪啶對(duì)術(shù)后的并發(fā)癥，如認(rèn)知功能障礙、煩躁、譫妄以及痛覺敏化有較好的消除作用[17]。但不足之處在于本研究為樣本量較少的單中心研究，后續(xù)或可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心臨床研究深入探討。

綜上所述，右美托咪啶聯(lián)合七氟烷吸入麻醉可以有效改善眼科全身麻醉患兒的認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒質(zhì)量。