詹 峰 林道基

福建省福鼎市醫(yī)院手術(shù)麻醉科，福建福鼎 355200

隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療臨床疾病的技術(shù)也越來越成熟。由于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)不僅可以減少應(yīng)激創(chuàng)傷、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以促進(jìn)患者早日康復(fù)，臨床上的應(yīng)用十分廣泛[1-2]。雖然如此，患者術(shù)后疼痛感受仍然十分強(qiáng)烈。目前醫(yī)師常在術(shù)前采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）來降低患者術(shù)后疼痛程度，這是一種十分有效的區(qū)域阻滯手段[3]。由于其采用的局部麻醉羅哌卡因阻滯時(shí)間有限，臨床上常結(jié)合氫嗎啡酮使用，以期改善患者術(shù)后疼，在乳腺癌根治術(shù)、剖宮產(chǎn)等手術(shù)中已獲得應(yīng)用[4-5]。但對(duì)于其用量的選擇，一直都存在著爭(zhēng)議。因此，本研究采取不同劑量氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TAPB 用于對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)，旨在找到更為有效的鎮(zhèn)痛劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年9 月福鼎市醫(yī)院（本院）收治的108 例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=54）和觀察組（n=54）。對(duì)照組平均年齡（47.52±2.87）歲，平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（21.77±0.12）kg/m2；觀察組平均年齡（48.01±2.91）歲，平均BMI（22.00±0.15）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[鼎醫(yī)綜（2023）28 號(hào)]，并取得患者及患者家屬同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25 ～55 歲；②BMI 18.9 ～23.9 kg/m2；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]；④具有婦科腹腔鏡手術(shù)指征；⑤要求進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥過敏者；②對(duì)阿片類藥物過敏患者；③凝血功能出現(xiàn)障礙者；④伴有嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑤心血管疾病的患者；⑥伴有嚴(yán)重心智障礙者；⑦腹腔鏡手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)開腹者。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)。①術(shù)前：患者于術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前4 h 禁水；進(jìn)入手術(shù)室后，患者平躺于手術(shù)臺(tái)上；給予患者面罩吸氧，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征（呼吸、心率、體溫及血壓等）；打開患者靜脈通道，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；誘導(dǎo)時(shí)用藥有咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067040，規(guī)格：2 ml ∶2 mg），劑量為0.03 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（南京健友生化制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20203700，規(guī)格：5 ml ∶10 mg），劑量為0.2 mg/kg，丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 HJ20150654，規(guī)格：50 ml ∶0.5 g），劑量為2.0 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：1 ml ∶50 μg），劑量為0.3 μg/kg；麻醉誘導(dǎo)后當(dāng)腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）達(dá)到45 ～55 時(shí)，進(jìn)行氣管插管，并開始機(jī)械通氣；彩色超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：NZCART]引導(dǎo)下對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行掃描，調(diào)整探頭截面方向，消毒鋪巾后在超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下將穿刺針刺入肌間隙進(jìn)行位置確定，然后進(jìn)行TAPB。②術(shù)中：患者體溫維持在36 ～37℃；維持BIS 在45 ～55，根據(jù)情況適時(shí)注入順式阿曲庫(kù)銨，劑量為0.2 mg/kg；持續(xù)泵入丙泊酚[速度為3 ～6 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030197，規(guī)格：1 mg），速度為0.1 ～0.4 μg/（kg·min）；在手術(shù)臨近結(jié)束前30 min 注入格拉司瓊（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20093416，規(guī)格：3 ml ∶3 mg），注入劑量為3 mg，舒芬太尼（劑量為0.1 μg/kg）；在手術(shù)臨近結(jié)束前10 min，關(guān)閉輸液泵。③術(shù)后：患者復(fù)蘇后，拔掉氣管，并將患者轉(zhuǎn)送至病房。

TAPB：對(duì)照組給予氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20217021，規(guī)格：1 ml ∶10 mg）0.5 mg+0.4% 羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 ml ∶75 mg）混合液40 ml；觀察組給予氫嗎啡酮0.75 mg+0.4%羅哌卡因混合液40 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的用量及蘇醒、拔管時(shí)間：記錄患者在手術(shù)期間鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚）和鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼、瑞芬太尼）的總用量，記錄患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。②疼痛相關(guān)介質(zhì)水平：分別在術(shù)前、術(shù)后10 min 及術(shù)后2 d，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P 物質(zhì)（substance P，SP）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）及β 內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）水平。③休息和活動(dòng)疼痛情況：分別在術(shù)后0.5、1、2 d患者休息和活動(dòng)時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估其疼痛情況，總分為10分，評(píng)分高低與患者疼痛程度成正比[7]。④不良反應(yīng)：在患者術(shù)后3 d 期間，觀察其皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡頭暈不良反應(yīng)情況，并詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的用量及蘇醒、拔管時(shí)間比較

觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的用量及蘇醒、拔管時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的用量及蘇醒、拔管時(shí)間比較（±s）

瑞芬太尼（mg）組別n丙泊酚（mg）蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）對(duì)照組 54 341.45±18.95 0.88±0.08 7.52±1.39 8.61±2.12觀察組 54 300.76±6.65 0.73±0.17 7.51±1.45 8.75±2.17 t 值14.8895.8670.0370.339 P 值＜0.001＜0.0010.9710.735

2.2 兩組患者疼痛相關(guān)介質(zhì)比較

術(shù)前及術(shù)后10 min，兩組5-HT、SP、PGE2及β-EP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后2 d，兩組5-HT、SP、PGE2及β-EP 水平均低于術(shù)后10 min，且術(shù)后2 d 觀察組上述水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛相關(guān)介質(zhì)比較（±s）

表2 兩組患者疼痛相關(guān)介質(zhì)比較（±s）

注 與術(shù)后10 min 比較，aP ＜ 0.05；5-HT：5-羥色胺；SP：P 物質(zhì)；PGE2：前列腺素E2；β-EP：β 內(nèi)啡肽

組別n5-HT（ng/ml）SP（ng/ml）術(shù)前術(shù)后10 min術(shù)后2 d術(shù)前術(shù)后10 min術(shù)后2 d對(duì)照組544.87±1.6114.88±1.5311.71±2.14a54.56±11.92192.97±51.81116.86±18.67a觀察組544.92±1.5514.65±1.34 6.82±1.63a53.69±12.60186.65±45.7276.89±13.83a t 值0.1640.83113.3580.3690.67212.642 P 值0.8700.408＜0.0010.7130.503＜0.001組別nPGE2（pg/ml）β-EP（ng/ml）術(shù)前術(shù)后10 min術(shù)后2 d術(shù)前術(shù)后10 min術(shù)后2 d對(duì)照組54148.57±22.38357.75±48.26277.34±34.79a61.16±12.64131.89±23.89 98.66±13.87a觀察組54145.59±19.66355.62±42.61167.65±20.13a61.37±11.62128.42±18.1776.90±8.91a t 值0.7350.24320.0540.0900.8509.700 P 值0.4640.808＜0.0010.9290.398＜0.001

2.3 兩組患者休息和活動(dòng)時(shí)疼痛情況比較

觀察組術(shù)后0.5、1、2 d 休息和活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者休息和活動(dòng)時(shí)疼痛情況比較（分，±s）

表3 兩組患者休息和活動(dòng)時(shí)疼痛情況比較（分，±s）

組別n休息活動(dòng)術(shù)后0.5 d術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后0.5 d術(shù)后1 d術(shù)后2 d對(duì)照組 542.80±0.112.88±0.871.54±0.363.70±0.753.76±0.102.36±0.34觀察組 542.55±0.122.58±0.151.39±0.413.24±0.323.59±0.612.20±0.29 t 值11.2852.4972.0204.1452.0212.631 P 值＜0.0010.0150.046＜0.0010.0480.010

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

TAPB 是現(xiàn)在臨床上較為常見的一種鎮(zhèn)痛手段，其對(duì)腹壁的鎮(zhèn)痛效果十分明顯，所以在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用十分廣泛。TAPB 采用的局部麻醉藥物主要為羅哌卡因，是常用的神經(jīng)阻滯藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和麻醉作用，但由于其阻滯時(shí)間較短，鎮(zhèn)痛效果仍不理想[8]?；诖?，專家一直在探索更有效的改善方案。經(jīng)過多年的努力，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，定位更精準(zhǔn)，可發(fā)揮最大藥效[9]。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮具有很好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)急慢性疼痛均可緩解，對(duì)于臨床而言具有非常重大的意義。氫嗎啡酮屬于嗎啡的半合成衍生物，但其不同于嗎啡：由于其半衰期較短、代謝物并沒有活性，所以其不會(huì)對(duì)肝腎造成損害，大劑量使用也不會(huì)出現(xiàn)嗎啡中毒；其親水性強(qiáng)，在使用與嗎啡相同劑量時(shí)，發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5 ～7 倍[10]。所以，目前常聯(lián)合氫嗎啡酮與羅哌卡因應(yīng)用于各類手術(shù)中[11]，但采用多少劑量的氫嗎啡酮能讓鎮(zhèn)痛效果更好還存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。杜新華等[12]研究結(jié)果顯示，0.25 mg 氫嗎啡酮所產(chǎn)生的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不明顯，尚未達(dá)到發(fā)揮協(xié)同作用的有效劑量；其次，1 mg 氫嗎啡酮將增加術(shù)后發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，不考慮作為安全劑量。因此，本研究采取不同劑量氫嗎啡酮（0.5 mg 與0.75 mg）復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)TAPB 用于對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)，旨在找到更為有效的鎮(zhèn)痛劑量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）；兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。分析原因：氫嗎啡酮是一種純?chǔ)?阿片類受體激動(dòng)劑，可與8%～19%的血漿蛋白結(jié)合，在結(jié)合羅哌卡因時(shí)可提高鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，從而可相應(yīng)減少丙泊酚、瑞芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量。其次，有研究報(bào)道，將氫嗎啡酮加入局部麻醉藥中，可將臂叢神經(jīng)阻滯的運(yùn)動(dòng)和感覺時(shí)間延長(zhǎng)，可將神經(jīng)激素水平降低[13]。氫嗎啡酮作為嗎啡的半合成衍生物，其半衰期短、代謝產(chǎn)物沒有活性，且全身清除率較快，使用后副作用少，質(zhì)量安全可靠，從而小劑量使用發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更小。這說明大劑量氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因TAPB 用于對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)，可減少術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（丙泊酚、瑞芬太尼）的用量，有助于降低患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但大劑量氫嗎啡酮應(yīng)用也增加本身藥物的惡心嘔吐不良反應(yīng)，因其鎮(zhèn)痛等麻醉效果明顯，可能是加重術(shù)后出現(xiàn)嗜睡頭暈的不良反應(yīng)的原因，但可能因病例數(shù)較少，本研究顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與易明亮等[14]的研究一致。

本研究顯示，術(shù)后2 d，組間5-HT、SP、PGE2及β-EP 水平均低于術(shù)后10 min，且觀察組上述水平顯著低于對(duì)照組（P＜ 0.05）；觀察組術(shù)后0.5、1、2 d休息和活動(dòng)時(shí)VAS 低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。這說明大劑量氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因TAPB 用于對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)，有助于降低疼痛相關(guān)介質(zhì)水平，緩解患者休息和活動(dòng)時(shí)的疼痛。分析原因：5-HT 是一種可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害性的疼痛因子，其可通過擴(kuò)張血管、溢出血漿蛋白，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥的發(fā)生，除此之外，還可增強(qiáng)其他炎癥因子的疼痛效果。SP 作為一種神經(jīng)肽，可起到傳遞疼痛感受的作用，其水平增高可加強(qiáng)患者的疼痛閾值[15]。PGE2是參與炎癥發(fā)生的重要介質(zhì)，其可通過神經(jīng)異常放電和誘導(dǎo)釋放炎癥因子，產(chǎn)生疼痛感受。β-EP 是一種可體現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)的阿片類肽，其水平的升高可明顯增強(qiáng)患者的疼痛感受，且在半天內(nèi)可達(dá)到峰值。大劑量氫嗎啡酮運(yùn)用于麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)前的TAPB 中，可起到超前降低患者機(jī)體內(nèi)疼痛相關(guān)介質(zhì)的釋放，減少炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛感受。

綜上，本研究將大劑量氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因TAPB 用于對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)，可減少術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低疼痛相關(guān)介質(zhì)水平，有助于緩解患者的疼痛。但是本研究仍然存在不足的地方：考慮到氫嗎啡酮能經(jīng)血管進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)，可能引起呼吸抑制，在選擇用量時(shí)仍較為保守；選取的研究對(duì)象較少，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。