文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》 潘 鋒

急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）患病率、病死率高。肺血栓栓子脫落后形成靜脈血栓所導(dǎo)致的靜脈血栓栓塞癥（venous thrombembolism，VTE），是住院患者非預(yù)期死亡的重要原因之一，已構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的潛在風(fēng)險，成為臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴(yán)峻問題，有效預(yù)防VTE 有助降低致死性PTE 事件的發(fā)生。由全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目辦公室、全國靜脈血栓栓塞癥防治質(zhì)控工作組等聯(lián)合主辦的“2023 中國VTE 防治大會”，10 月13 日在北京舉行，多位這一領(lǐng)域的知名專家學(xué)者以“運動抗栓-MOVE AGAINST THROMBOSIS”為主題，就VTE促、防、診、控、治、康等進(jìn)行了全方位的深入研討，與會專家強(qiáng)調(diào)，我國近十年來VTE 疾病負(fù)擔(dān)不斷增加但預(yù)防卻愈發(fā)凸顯不足，面向臨床需求開展基礎(chǔ)研究和應(yīng)用轉(zhuǎn)化，加快推進(jìn)建設(shè)高水平血栓防治體系勢在必行。本次大會旨在為進(jìn)一步提高公眾對血栓性疾病的認(rèn)知，促進(jìn)血栓性疾病的規(guī)范化診治，進(jìn)一步推動全國規(guī)范、同質(zhì)化的VTE 項目開展，全面提升全國院內(nèi)VTE 防治水平，構(gòu)建完善的院內(nèi)VTE 防治體系，為維護(hù)人民健康提供有力保障。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司馬旭東處長說，提高醫(yī)療質(zhì)量是健康中國建設(shè)中的一項重要工作任務(wù)，在大家的共同努力下我國VTE 規(guī)范預(yù)防率已由2020 年的27.12% 提升至2021 年的42.60%，增長了15.48%。區(qū)域聯(lián)盟作為VTE 防治項目重要組成部分，肩負(fù)著區(qū)域VTE 防治體系建設(shè)與發(fā)展的重要使命。中國工程院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院王辰教授強(qiáng)調(diào)，目前院內(nèi)VTE 防治已在各家醫(yī)院有了普遍共識，但未來如何更好地形成規(guī)范化體系則需要不斷的思考和長期的探索。

翟振國教授主持學(xué)術(shù)報告

我國血栓防治的三個發(fā)展階段

中日友好醫(yī)院呼吸中心翟振國教授介紹了我國肺血栓栓塞癥（簡稱“肺栓塞”）照護(hù)經(jīng)歷的三個重要發(fā)展階段。一是早期階段，基于全國多中心隨機(jī)對照研究探索了適于國人的肺栓塞溶栓和抗凝治療方案；二是發(fā)展階段，構(gòu)建了真實世界專病隊列，探索了我國肺栓塞診療方案，使我國肺栓塞住院病死率顯著下降；三是深化階段，通過開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究，提升了肺栓塞精準(zhǔn)防治能力，啟動了VTE 防治體系建設(shè)。

翟振國教授分別介紹道：2000—2008 年是早期階段主要是開展了肺栓塞的規(guī)范診治方法研究?；谌珖嘀行碾S機(jī)對照研究探索了適于國人的肺栓塞溶栓和抗凝治療方案，多項研究提出“一半的劑量、同樣的療效、更少的出血”。這一階段的研究成果豐富了我國肺栓塞臨床技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，相繼發(fā)布了《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識》等，初步形成了我國肺栓塞診治與預(yù)防技術(shù)體系。

2009—2015 年是發(fā)展階段，在這一階段通過構(gòu)建肺栓塞真實世界專病隊列探索了我國肺栓塞診療方案，肺栓塞患者住院病死率顯著下降。啟動了全國31 個省市自治區(qū)100 家醫(yī)院參加的中國肺栓塞多中心注冊登記研究（China pUlmonary thromboembolism REgisty Study，CURES），在發(fā)展階段我國PTE患者住院病死率顯著下降，且各危險分層患者住院病死率均顯著下降，總體病死率由3.1%下降至1.3%，高危患者病死率由16.6% 降至7.7%，中?；颊卟∷缆视?.1% 降至1.7%，低?；颊卟∷缆视?.4% 降至0.1%。優(yōu)于歐美同期研究數(shù)據(jù)：美國1999—2015 年住院患者病死率為8.7%～4.0%，國際多中心注冊登記研究（Registro Informatizado de la Enfermedad Thromboembolica venosa，RIETE）2001—2013 年顯示，住院患者7 d 病死率為2.9%～1.9%。我國中危PTE 患者溶栓比例顯著下降，初始治療使用溶栓患者顯著下降，全部患者初始溶栓率從14.8%降至5.0%，中?；颊叱跏既芩蕪?4.3%降至4.6%，住院期間病死率下降與初始治療方案的變化趨勢一致，肺栓塞的危險分層對指導(dǎo)臨床救治至關(guān)重要，具有重要的臨床意義。同期對PTE 患者住院期間全因死亡相關(guān)危險因素分析發(fā)現(xiàn)，254 例（3.4%）在住院期間死亡，相關(guān)危險因素包括惡性腫瘤、血小板低、低氧血癥、白細(xì)胞升高、低體重、年齡＞80 歲，腎功能不全、貧血、脈搏頻數(shù)、呼吸頻數(shù)以及合并心血管疾病等，惡性腫瘤、高齡、腎功能不全均為全因死亡的獨立危險因素。

翟振國教授說，2016 年至今是深化研究階段，通過開展精準(zhǔn)防、診、治研究進(jìn)一步提升了肺栓塞精準(zhǔn)防治能力，同時啟動了VTE 防治體系建設(shè)。建立了肺栓塞患者臨床數(shù)據(jù)庫和生物樣本庫，建立了VTE 患者臨床信息EDC 網(wǎng)上錄入系統(tǒng)，在“十二五”基礎(chǔ)上修訂CRF。EDC 于2017年2 月18 日正式上線，參與單位95 家，共入組7773 肺栓塞患者（截止2021 年12 月31 日），依托中日友好醫(yī)院生物樣本庫收集肺栓塞患者血液樣本1708 份，住院VTE 風(fēng)險人群血液樣本3000份。開展了中國人群VTE 大規(guī)?；蚪M學(xué)研究。鑒于中國人VTE 易感基因與歐美人的易感基因不完全一致，歐美人群中經(jīng)典的血栓風(fēng)險點位（如FVL 等）在中國人群中沒有突變，中國和歐美人群有共同的遺傳缺陷,如FGG 和ABO 等基因突變，中國學(xué)者發(fā)現(xiàn)了一些特征性易感基因如FABP2 等。開展了基于國人VTE-GWAS 研究，孟德爾隨機(jī)化分析提示高LDL-C 和TC 水平與肺栓塞發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)，前期基因組研究發(fā)現(xiàn)的FABP2 參與了脂代謝，這一發(fā)現(xiàn)為代謝途徑在肺栓塞發(fā)展中的重要作用提供了更多的證據(jù)，降脂治療可能會減少肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險。此外，近年來隨著國內(nèi)外研究的不斷深入，我國相繼更新了有關(guān)肺栓塞和肺血管領(lǐng)域指南。

CURES 研究填補(bǔ)空白

翟振國教授介紹，由王辰院士和其團(tuán)隊領(lǐng)銜的CURES 研究數(shù)據(jù)2021 年10 月在歐洲呼吸病雜志（European respiratory Journal，ERJ）正式發(fā)表?！皟?yōu)化基于危險分層的急性肺栓塞管理策略可以顯著改善患者的臨床結(jié)局：CURES 收集了肺栓塞患者的流行病學(xué)信息、臨床指標(biāo)與生物樣本等，根據(jù)觀察時間和臨床結(jié)局的不同分為三個階段（住院期間的轉(zhuǎn)歸、短期預(yù)后、長期預(yù)后），該研究旨在明確我國肺栓塞的流行病學(xué)、臨床特征及其變化趨勢，尋找發(fā)生發(fā)展相關(guān)的重要生物標(biāo)志物，探索疾病病因與發(fā)病機(jī)制，與國際其他研究比較,探討亞洲人群肺栓塞的疾病特點。CURES 研究首次系統(tǒng)、全面地分析了PTE 血流動力學(xué)狀態(tài)、簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）評分進(jìn)行了危險分層，探討了不同初始治療方案和住院期間病死率的變化趨勢，填補(bǔ)了全球肺栓塞領(lǐng)域數(shù)據(jù)的空白。

ERJ 雜志邀請來自瑞士的Stefano Barco 和德國的Luca Valerio兩位國際肺栓塞領(lǐng)域知名專家撰寫了述評，針對CURES 研究以及前期我國在肺栓塞領(lǐng)域發(fā)表的系列研究，從全球范圍肺栓塞管理的視角對中國肺栓塞防治的進(jìn)步進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，他們對中國學(xué)者在肺栓塞領(lǐng)域開展的系列研究給予了積極的肯定和高度評價。述評認(rèn)為：①在中國的臨床實踐中逐步引入和優(yōu)化基于危險分層的急性肺栓塞管理策略可以顯著改善患者的臨床結(jié)局，近年來中國急性肺栓塞住院期間病死率的顯著降低，可能與危險分層指導(dǎo)下的臨床管理密切相關(guān)。②CURES 研究填補(bǔ)全球肺栓塞防治領(lǐng)域亞洲數(shù)據(jù)的空白，改變了過去十多年來一直由歐美國家數(shù)據(jù)來主導(dǎo)和評價肺栓塞治療效果的現(xiàn)狀，這一進(jìn)步體現(xiàn)了國家科技支撐計劃的重要性，也展現(xiàn)了多中心研究單位和研究人員努力的成果。③CURES 研究提示高危肺栓塞的住院病死率仍很高，如何更好地管理高危急性肺栓塞患者仍然是全球肺栓塞領(lǐng)域研究的重點之一，為未來的國際合作研究提供了重要的切入點。

VTE 疾病負(fù)擔(dān)不斷增加

翟振國教授介紹說，2021 年我國VTE 患病率達(dá)127.8/10 萬人，2022 年的VTE 質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示我國肺栓塞病死率達(dá)到1.73 /10 萬人，醫(yī)院相關(guān)性肺栓塞患者病死率高達(dá)28.45%，盡管較以往有所改善，但VTE 防治形勢仍然非常嚴(yán)峻。在VTE 患者住院方面，美國心臟學(xué)會《2022 年心血管數(shù)據(jù)報告》顯示，美國VTE 住院患者每年約為101.5 萬例，歐洲六國（英、法、德、意、西班牙、瑞典）3.1 億人口，歐洲VTE 患者每年住院約為76.2 萬例，而我國2021 年VTE 住院患者則達(dá)到了180.2 萬人。在VTE 發(fā)病率方面，通常認(rèn)為VTE 的年發(fā)病率為115/10 萬人～269/10 萬人。不同國家年發(fā)病率不同，英國年約為75/10 萬人，美國約為127/10萬人，法國約為183/10 萬人，新西蘭約為81.6/10 萬人，韓國約為53.7/10 萬人。我國2021 年VTE人群患病率達(dá)到127.8/10 萬人，PTE±DVT 達(dá)到21.1/10 萬人，DVT為106.8/10 萬人，與國際水平相當(dāng)。最新數(shù)據(jù)表明我國VTE 患病率較以往有了顯著升高，而且也顛覆了亞洲人群VTE 患病率較低的這一舊觀念，表明我國VTE 治療領(lǐng)域仍充滿著巨大的未被滿足的健康需求。

在肺栓塞病死率方面，國際肺血栓栓塞癥最新病死率數(shù)據(jù)顯示，美國1999—2019 年有209 642 例患者被列為高危肺栓塞潛在病死原因，年齡校準(zhǔn)的病死率為3.01/10 萬人，高危肺栓塞的年齡校準(zhǔn)死亡率在1999—2007 年保持穩(wěn)定，此后顯著增加。2022 年我國VTE 質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示我國肺栓塞人群病死率為1.73/10 萬人，人口結(jié)構(gòu)校正后仍低于歐美國家，男性患者病死率顯著高于女性，說明患者病死情況有所改善。但醫(yī)院相關(guān)性肺栓塞住院病死率形勢嚴(yán)峻，我國醫(yī)院相關(guān)性肺栓塞患者病死率高達(dá)28.45%，VTE 患者住院期間病死率為2.72%，PTE±DVT 為7.05%，DVT 為1.86%。此外，血栓栓塞在肺部會形成PTE，血栓不溶會導(dǎo)致肺動脈高壓、右心功能不全并進(jìn)展到慢性血栓栓塞性肺病（chronic thromboem bolic pulmonary disease，CTEPD）/慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboem bolic pulmonary hypertension，CTEPH），規(guī)范的治療和管理有助延緩右心功能不全、CTEPD/CTEPH 等慢性并發(fā)癥的發(fā)生。一項有關(guān)急性PTE 發(fā)生CTEPH 的RCT 研究共納入30 項研究，102 49 例急性PTE，CTEPH的總合并發(fā)病率為2.50%，4 項研究報道了1820 例患者的發(fā)病，所有患者隨訪6 個月至4 年，加權(quán)合并發(fā)病率為1.50%；8 項研究報道了3162 例PTE 幸存者的CTEPH 發(fā)病率，加權(quán)合并發(fā)病率為2.70%；17 項研究對沒有主要合并癥的幸存者進(jìn)行了CTEPH篩查，在5180 例患者中，隨訪6 個月至8.8 年的加權(quán)合并發(fā)病率為2.7%。

婦科術(shù)后需高度關(guān)注血栓防治

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科朱蘭教授介紹，深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)形成凝血塊，使靜脈管腔部分或完全阻塞，致使靜脈回流障礙。肺栓塞為來自靜脈或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支，導(dǎo)致以肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病，肺栓塞90% 繼發(fā)于DVT。2007—2016年，我國VTE 的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10 萬人，同時，DissoIVE 研究表明，我國外科住院患者中VTE 中風(fēng)險、高風(fēng)險比例分別為32.7%和53.4%，而采取了合理預(yù)防措施的比例僅為9.3%，這一結(jié)果遠(yuǎn)低于2008年ENDORSE 研究在全球多中心調(diào)研報道的39.5% ～58.5% 的VTE 預(yù)防率。

朱蘭教授強(qiáng)調(diào)，我國婦科手術(shù)后DVT 的發(fā)病率為9.2%～15.5%，其中46%的DVT患者發(fā)生肺栓塞，肺栓塞是婦科手術(shù)后猝死的主要原因之一。有研究顯示，2003 年12 月至2004 年5月，141 例患者婦科盆腔手術(shù)后發(fā)生22 例血栓，DVT 的發(fā)生率高達(dá)15.6%。2008 年1 月至2009 年12月，620 例患者婦科盆腔手術(shù)后發(fā)生57 例血栓，DVT 的發(fā)生率高達(dá)9.2%。安徽合肥2017—2019 年研究發(fā)現(xiàn)，233 例婦科上皮性卵巢癌手術(shù)后VTE 發(fā)生率為11.16%。

在西方國家，在無預(yù)防措施的情況下內(nèi)、外科患者的DVT 發(fā)病率高達(dá)10% ～40%，婦科手術(shù)后40%的猝死歸因于DVT 繼發(fā)肺栓塞。加拿大研究人員在2013—2019 年關(guān)于631 98 例婦科腫瘤手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后VTE 與腹水、腫瘤播散、開腹手術(shù)、手術(shù)時間超過180 min以及手術(shù)的復(fù)雜性增加顯著相關(guān)。開腹手術(shù)后VTE 的發(fā)生率高于微創(chuàng)手術(shù)，將開腹手術(shù)的婦科惡性腫瘤進(jìn)行分層時，與宮頸癌（1.1%）相比，卵巢和子宮惡性腫瘤患者（2.4%）的VTE 發(fā)生率較高。美國一項關(guān)于631 08 例盆腔器官脫垂患者的研究中，133 例（0.21%）在術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生VTE 事件，60% 的VTE 事件發(fā)生在術(shù)后10 d 內(nèi)。年齡較大、體重指數(shù)較高、手術(shù)時間較長、ASA 評分3/4 分、術(shù)前腎功能異常和長期使用類固醇藥物與VTE 發(fā)生顯著相關(guān)，此外，同時行子宮切除術(shù)和需藥物控制的高血壓是發(fā)生VTE 的獨立危險因素，開腹行盆腔臟器修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生VTE 的風(fēng)險最高，其次是腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)和陰道修補(bǔ)術(shù)。

朱蘭教授介紹，婦科手術(shù)后DVT 形成的危險因素復(fù)雜多樣，包括盆腔靜脈密集、相互吻合成叢、血容量大。靜脈管壁薄、無靜脈瓣、無筋膜外鞘、缺乏有力的支持組織，血流緩慢。膀胱、生殖器官、直腸靜脈叢彼此相同。麻醉時靜脈壁平滑肌松弛，使內(nèi)皮細(xì)胞受牽拉而膠原暴露，術(shù)中及術(shù)后盆腔靜脈回流障礙等。年齡與惡性腫瘤是DVT 發(fā)生的獨立危險因素，75 歲以上者每年VTE 發(fā)生率至少為普通人群的10 倍，我國數(shù)據(jù)顯示，年齡超過50 歲者術(shù)后發(fā)生DVT 風(fēng)險增加了2 倍，年齡每增加10 歲，風(fēng)險增加約1 倍。惡性腫瘤導(dǎo)致DVT 發(fā)生率為11.4%～30.8%，形成具有多方面因素。

朱蘭教授介紹，化療會帶來血管內(nèi)皮損傷，長期住院患者活動減少造成血液淤滯，使用抗血管生成藥物、促紅細(xì)胞生成素、中心靜脈置管等，放療導(dǎo)致的血小板活化、單核/巨噬細(xì)胞的激活、氧化應(yīng)激等都是VTE 相關(guān)危險因素?；颊咦陨硪蛩匕ǎ红o脈曲張所導(dǎo)致的靜脈淤滯和血管損傷均有利于血栓形成，我國的研究也證實靜脈曲張增加術(shù)后DVT 發(fā)生率。與無VTE 病史者比較，有VTE 病史者再次發(fā)生VTE 的風(fēng)險增加約8 倍。婦科手術(shù)后DVT 形成的危險因素還有與手術(shù)相關(guān)因素，包括患者年齡＞60 歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)超過3 h，術(shù)后臥床時間超過48 h、住院時間超過5 d、開腹手術(shù)等都促進(jìn)了術(shù)后DVT 的形成。

朱蘭教授說，近2/3 的DVT患者并無典型臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意術(shù)前的檢查和診斷，常用的方法有：觀察患者臨床癥狀、行下肢血管加壓超聲（compression ultrasound，CUS）檢查、D-二聚體檢測等。二聚體陰性預(yù)測值更具意義，可作為DVT 或肺栓塞的排除診斷。DVT 患者要做肺栓塞篩查，CTPA 影像學(xué)檢查是主要的方法，其他還有肺動脈造影、超聲心動圖等。CUS 是圍手術(shù)期檢查DVT 的主要方法，97.1%的盆腔術(shù)后DVT 發(fā)生于術(shù)后1 周內(nèi)，CUS 診斷近端下肢靜脈血栓的敏感度為98%，特異度為95%，CUS 診斷下遠(yuǎn)端以及肌間靜脈血栓的失敗率僅為1%，3 個月后血栓發(fā)生率僅為0.3%。因此，推薦于術(shù)后2 ～7 d 進(jìn)行動態(tài)加壓超聲篩查，篩查人群為具有1 個及以上高危因素的患者，對于圍手術(shù)期的高?；颊撸扑]首選CUS 作為檢查手段。圍手術(shù)期要重視VTE 檢查，特別是對高風(fēng)險人群的手術(shù)前風(fēng)險評估，給予高風(fēng)險患者圍手術(shù)期預(yù)防治療，包括間歇性氣囊加壓、梯度壓力襪等物理預(yù)防和藥物預(yù)防，藥物預(yù)防有助降低DVT 和肺栓塞的發(fā)生率，但也要同時注意會增加出血風(fēng)險。建議根據(jù)患者不同風(fēng)險分級采取預(yù)防措施，對于所有盆腔手術(shù)后的患者，都建議盡早離床活動，基于風(fēng)險分級選擇預(yù)防措施，術(shù)后盡可能不用止血藥，惡性腫瘤術(shù)后推薦藥物預(yù)防4 周，不推薦將下腔靜脈濾器作為圍手術(shù)期肺栓塞的預(yù)防措施。

朱蘭教授總結(jié)道，婦科手術(shù)后40%猝死于DVT 引起的肺栓塞，應(yīng)重視婦科圍手術(shù)期VTE 排查，特別是高風(fēng)險人群的排查；圍手術(shù)期VTE 患者診治需要MDT合作，提高VTE 診治成功率，降低病死率；手術(shù)患者應(yīng)重視VTE 風(fēng)險評估及預(yù)防，積極有效預(yù)防可以明顯降低VTE 發(fā)生。

胡豫教授介紹VTE研究進(jìn)展

面向臨床開展血栓研究

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院院長胡豫教授說，靜脈血栓起病隱匿，血栓脫落可引起肺栓塞導(dǎo)致患者猝死，遺傳因素在靜脈血栓發(fā)生中起著重要的作用，約占60%，可導(dǎo)致血栓反復(fù)發(fā)作，被稱為遺傳性易栓癥，白種人靜脈血栓發(fā)病的主要遺傳因素是凝血因子基因變異（FV Leiden 和F ⅡG20210A），但我國罕見。2013 年其團(tuán)隊揭示了國人靜脈血栓遺傳規(guī)律，創(chuàng)建了靜脈血栓樣本庫及數(shù)據(jù)庫，首次報道了國人靜脈血栓3 種常見基因變異，血栓風(fēng)險增加2.5 ～6.6倍；發(fā)現(xiàn)了抗凝蛋白基因144 種罕見突變，其中81 種突變?yōu)閲H首次報道。研究人員還發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓遺傳規(guī)律存在明顯的種族差異，抗凝蛋白缺乏癥占國人靜脈血栓的26%，明顯高于高加索人的6%。這一發(fā)現(xiàn)被納入歐洲血液學(xué)聯(lián)盟共識，獲得國際公認(rèn)，同時還被寫入《易栓癥診斷與防治中國指南（2021 年版）》指南和規(guī)劃教材《血液系統(tǒng)與疾?。ǖ? 版）》《內(nèi)科學(xué)（八年制第3 版）》和《鄧家棟臨床血液學(xué)（第2 版）》。

胡豫教授介紹，既往對住院患者血栓風(fēng)險評估的方法主要是通過臨床表現(xiàn)、生化檢查和超聲影像等，而通過分子診斷可以發(fā)現(xiàn)血栓相關(guān)基因變異，明確病因，制訂個性化抗凝策略和高危人群篩查策略，從而指導(dǎo)血栓精準(zhǔn)防治。其團(tuán)隊面向臨床診斷需求首創(chuàng)了靜脈血栓分子診斷體系，自主研發(fā)的凝血基因液態(tài)芯片技術(shù)參數(shù)優(yōu)于國際報道。建成了全國最大靜脈血栓分子診斷中心，已為全國184 32 例靜脈血栓患者提供了基因分析，為5160 例患者明確了分子診斷。團(tuán)隊通過靜脈血栓分子診斷體系來指導(dǎo)個體化抗凝，如無基因突變者抗凝療程3 個月，基因突變雜合子抗凝療程6 個月，基因突變純合子需要長期抗凝，實現(xiàn)了我國靜脈血栓分子診斷從無到有的突破。

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intrauascular coagulation，DIC）是在嚴(yán)重感染、腫瘤、創(chuàng)傷等病因下發(fā)生的臨床危重癥，針對既往國內(nèi)DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)不能精確量化，現(xiàn)有國際標(biāo)準(zhǔn)忽視了臨床表現(xiàn)及動態(tài)觀察等問題，研究人員歷時5 年開展了一項全國多中心臨床研究，首次建立了中國DIC 積分系統(tǒng)（Clinical Decision Support System，CDSS）。CDSS 準(zhǔn)確、快捷被國內(nèi)外多項研究證實，診斷效能優(yōu)于國際標(biāo)準(zhǔn)，已廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，CDSS 已被寫入我國各級醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材和2 部國際指南。

胡豫教授介紹，近年來醫(yī)院面向臨床防治需求積極探索VTE 防治體系建設(shè)，建隊伍、明職責(zé)、定標(biāo)準(zhǔn)、做流程、推轉(zhuǎn)化、搭平臺、促落實，一步一個腳印推動VTE 防治體系落地。2007 年率先組建了華中地區(qū)首家“血栓與止血臨床醫(yī)學(xué)研究中心”，創(chuàng)建了基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、多學(xué)科交叉協(xié)同的聯(lián)合診治模式，學(xué)科涵蓋介入科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、心血管科、血液科、呼吸科、血管外科、骨科等。通過對住院患者分層預(yù)防、網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析、實時監(jiān)測預(yù)警、及時反饋數(shù)據(jù)，再結(jié)合手術(shù)、溶栓、介入等綜合干預(yù)手段進(jìn)一步降低了VTE 發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及病死率。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院5 年住院患者VTE 發(fā)生率為0.8/1000，低于國內(nèi)外調(diào)查數(shù)據(jù)1 ～1.5/1000，VTE 的5 年累計復(fù)發(fā)率由25.5%降至5.6%，5 年肺栓塞病死率為5.5%～2.7%，穩(wěn)中有降。

VTE 防治能力建設(shè)取得階段性成果

國際血栓和止血學(xué)會（International Society on Thrombosis and Haemostasias, ISTH）近日給我國肺栓塞與深靜脈血栓形成防治項目辦公室發(fā)來賀信，并通過國際世界血栓日平臺等發(fā)布了我國VTE 項目團(tuán)隊獲得全球血栓領(lǐng)域年度優(yōu)秀獎的消息，并對我國VTE 防治的整體工作給予高度評價。世界血栓日委員會主席Lana Castellucci 教授在本次大會上以視頻方式向中國“中國血栓防治項目”表示祝賀。翟振國教授介紹，在過去的一年中，全國VTE 防治項目團(tuán)隊在國家衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下，在多學(xué)科同道的共同努力下開展了系列推進(jìn)工作，取得了巨大的進(jìn)步，我國VTE 防治能力建設(shè)不斷提高。

在拓寬中心建設(shè)方面，全國1414 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報名，覆蓋全國31 省市自治區(qū)，412 家單位經(jīng)過前期標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的培訓(xùn)和VTE 防治建設(shè)的推進(jìn)，通過了VTE 項目專家組評審，被認(rèn)證為靜脈血栓防治中心。項目辦公室攜手多科學(xué)同道專家制定了腫瘤?？婆c婦產(chǎn)專科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，助力?？芕TE 防治體系建設(shè)。在推進(jìn)區(qū)域聯(lián)盟方面，在項目辦公室推進(jìn)下全國有28 個省、直轄市或自治區(qū)建立了VTE 區(qū)域聯(lián)盟，另外三個區(qū)域聯(lián)盟在籌建中；近1/3 省級衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布政策文件，加強(qiáng)VTE 防治能力體系建設(shè)，推動區(qū)域VTE 防治體系建設(shè)與發(fā)展的重要任務(wù)，以區(qū)域聯(lián)盟為抓手全方位帶動VTE建設(shè)。區(qū)域聯(lián)盟穩(wěn)步推進(jìn)，成為VTE 防治的中堅力量。在縣域醫(yī)院VTE 防治能力建設(shè)方面，全國300 余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與項目，縣域覆蓋全國26 個省市自治區(qū)，縣域VTE 防治能力建設(shè)項目有了良好的開端。

在強(qiáng)化質(zhì)控管理方面，提高VTE 規(guī)范預(yù)防率連續(xù)三年納入國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，VTE 防治質(zhì)控工作組在國家衛(wèi)健委的指導(dǎo)下出臺了VTE 防治質(zhì)量控制指南并制定了質(zhì)量控制指標(biāo)，開展了我國VTE 防治領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量安全情況調(diào)查，分析相關(guān)數(shù)據(jù)信息組織編寫了《2022 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全報告—VTE 防治分冊》。在啟動信息化建設(shè)方面，搭建了國家級、省級、院級三級體系架構(gòu)的“國家VTE 防治質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)信息平臺”。協(xié)助國家衛(wèi)健委醫(yī)政司、醫(yī)管所、國家呼吸疾病醫(yī)療質(zhì)控中心協(xié)同整合了國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）、國家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）中已有的VTE 相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)和數(shù)據(jù)，編制并出版了《靜脈血栓栓塞癥標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)集》，通過明確VTE 防治核心質(zhì)控指標(biāo)的定義、數(shù)據(jù)采集等規(guī)范了VTE 質(zhì)控數(shù)據(jù)庫建設(shè)。信息化建設(shè)促進(jìn)了VTE 的質(zhì)量控制和臨床數(shù)據(jù)資源的整合與利用，強(qiáng)化我國VTE 數(shù)據(jù)層面的規(guī)范管理。

同時，不斷深化科學(xué)研究，發(fā)起了全國VTE 防治項目科研基金，支持臨床、護(hù)理、管理等領(lǐng)域，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、腫瘤科等方向，開展了VTE 預(yù)防領(lǐng)域臨床研究，制定了科學(xué)的防治策略，開展了全國住院患者VTE風(fēng)險人群隊列研究。攜手多學(xué)科同道專家助力腫瘤?？婆c婦產(chǎn)?？平ㄔO(shè)，制定了《腫瘤?？漆t(yī)院VTE 防治中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》《三級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（2021 版）》兩項標(biāo)準(zhǔn)。在學(xué)術(shù)交流與推廣方面，VTE 項目自2019年起每年在世界血栓日期間舉辦以血栓預(yù)防和管理為主題的全國性學(xué)術(shù)會議，發(fā)布《VTE 年度質(zhì)控報告》，為全國臨床醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院管理者共同探討質(zhì)控管理、VTE 防治管理與多學(xué)科協(xié)作等內(nèi)容提供了良好的平臺。血栓防治理念正在得到廣泛傳播，我國VTE 規(guī)范化診治能力水平不斷提升。

發(fā)揮聯(lián)盟作用，探索適合國人的VTE 防治策略

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院孫德俊教授以內(nèi)蒙古VTE 聯(lián)盟建設(shè)為例，分享了其對區(qū)域VTE 防治聯(lián)盟建設(shè)的思考。孫德俊教授介紹，醫(yī)院內(nèi)VTE 預(yù)防與管理涉及醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等諸多方面，2021—2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)連續(xù)三年提出了“提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率”，足見國家對VTE 防治的重視。隨著全國VTE 防治項目啟動，國家VTE 項目辦公室陸續(xù)出臺了醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、工作手冊、管理辦法，各區(qū)域聯(lián)盟以規(guī)范診療行為、降低醫(yī)療風(fēng)險為目標(biāo)，充分發(fā)揮了對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)作用，進(jìn)一步加強(qiáng)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈血栓防治工作質(zhì)量管理與控制，穩(wěn)步、科學(xué)、有序推進(jìn)VTE 質(zhì)控工作。

孫德俊教授以內(nèi)蒙古VTE聯(lián)盟建設(shè)為例，分享了其對區(qū)域VTE 防治聯(lián)盟建設(shè)的思考。2019 年內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院啟動醫(yī)院VTE 防治體系建設(shè)及能力提升工作，隨后為了進(jìn)一步推動衛(wèi)生行政部門開展內(nèi)蒙古VTE 防治工作，內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委發(fā)布了一系列相關(guān)文件，同時召開自治區(qū)項目啟動會、成立自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)VTE防治規(guī)范化體系與能力建設(shè)項目工作委員會及專家組。在專家組成立以后，相繼開展了會診、轉(zhuǎn)診：院際間互通聯(lián)動，通過線上線下方式開展參訪交流、下沉指導(dǎo)幫扶院內(nèi)VTE 防治項目，同時多平臺、多維度開展VTE 防治宣講。目前共58 家單位參與了內(nèi)蒙古VTE 防治項目，其中三級醫(yī)院34 家，二級醫(yī)院24 家，通過各方努力VTE 的防治碩果累累，2022 年8 月至2023 年4 月數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示全區(qū)VTE 風(fēng)險評估率高達(dá)75.2%，VTE 預(yù)防措施實施率為44.8%，VTE 發(fā)生率低至0.11%。孫德俊教授同時指出，盡管內(nèi)蒙古VTE 防治已取得不錯成果，但仍舊存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)VTE 防治體系建設(shè)待完善、規(guī)范化培訓(xùn)不到位、規(guī)范預(yù)防率有待提高以及個別地區(qū)醫(yī)保政策不匹配等問題，未來仍需進(jìn)一步努力。

翟振國教授表示，二十年來我國肺栓塞照護(hù)經(jīng)歷了早期、發(fā)展和深化三個重要發(fā)展階段，在如今的深化發(fā)展階段PTE 診治與預(yù)防、VTE 防治管理、PH 診斷與治療都要全方位進(jìn)一步發(fā)展，但VTE 的危險因素及評估模型、抗凝策略與療程評價以及肺栓塞后右心功能恢復(fù)情況和活動耐力的評價等仍是懸而未解的問題，未來如何能夠探索出更適合中國患者的VTE 防治策略，從而改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量的目的仍是學(xué)界所關(guān)注的重點。

翟振國教授認(rèn)為，在診斷方面需加強(qiáng)急性肺栓塞后惡性腫瘤與易栓癥相關(guān)的危險因素篩查，探索肺栓塞合并心血管疾病的生物標(biāo)志物和風(fēng)險評估模型；在治療方面，需開展特殊合并癥人群的初始抗凝治療相關(guān)研究，遺傳性易栓癥患者抗凝治療方案及相關(guān)家系研究；在隨訪管理方面，需建立肺栓塞后右心功能恢復(fù)情況和活動耐力的評價指標(biāo)，從急性PTE—CTEPD 及CTEPH 涉及的遺傳風(fēng)險基于有效、規(guī)范、長期的隨訪開展相關(guān)研究。

翟振國教授強(qiáng)調(diào)，我國住院患者VTE 預(yù)防現(xiàn)狀不容樂觀，VTE 預(yù)防嚴(yán)重不足，遠(yuǎn)低于國際水平，總體人群中接受任何預(yù)防的比例僅為14.2%，外科住院患者預(yù)防率為19%，內(nèi)科住院患者為9.3%。質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示2018年1 月至2022 年9 月，全國150 家靜脈血栓防治中心2400萬住院患者，VTE 預(yù)防率有所改善，由21.39% 上升至37.93%。但我國VTE 的預(yù)防率仍低于歐美。VTE 防治任重道遠(yuǎn)，如何全面提升VTE 的預(yù)防率，如何降低高危肺栓塞的病死率，如何降低急性PTE 后慢性并發(fā)癥發(fā)生率以及如何改善VTE 患者的預(yù)后和生活質(zhì)量都是值得關(guān)注和闡明的臨床問題。中國VTE 預(yù)防策略研究協(xié)作組將與全國各學(xué)科同道繼續(xù)共同努力持續(xù)開展VTE 的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控、信息化、科學(xué)研究、區(qū)域聯(lián)盟、縣域聯(lián)盟、專病聯(lián)盟、國際交流與合作等工作，全面提升我國院內(nèi)VTE防治水平，為維護(hù)人民健康提供有力保障。（封面圖為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科朱蘭教授）