章 瑩 鄧梅君 呂 晨 魏凌云

1 廣東省婦幼保健院 廣東廣州 511442; 2 廣東外語外貿(mào)大學(xué) 廣東廣州 510420

近年來,我國持續(xù)加快、加深醫(yī)保支付方式改革步伐,先后發(fā)布了CN-DRG、國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)、基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(DIP)等支付體系,積極推進DRG、DIP付費的試點工作,探索適合我國國情的醫(yī)保支付模式。ICD是DRG、DIP支付分組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù),其數(shù)據(jù)質(zhì)量不僅影響DRG模型構(gòu)建,也影響病例分組結(jié)果及費用支付。所以,ICD數(shù)據(jù)質(zhì)量改進成為醫(yī)保支付改革研究的重點。

目前,醫(yī)療管理領(lǐng)域已應(yīng)用多種方法,對ICD質(zhì)量、醫(yī)保支付等進行管理,例如,強化質(zhì)量文化意識、增加數(shù)據(jù)管理人才與設(shè)施、加強溝通及服務(wù)機制、開展編碼審核(code edits)和質(zhì)控項目[1-2]等。信息管理技術(shù)有采用疾病分類字典庫擴展[3]、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)化映射[4]等,通過建立醫(yī)學(xué)術(shù)語與疾病分類的映射庫的方式,進行管理,獲取高效、便捷、準(zhǔn)確的ICD編碼。本研究對SNOMED CT至ICD映射進行分析,借鑒學(xué)習(xí)國際上成熟的概念映射解決方案,為我國醫(yī)保支付改革工作、信息質(zhì)量管理工作等研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

國際疾病分類(ICD)是將疾病診斷和其它健康問題的詞句轉(zhuǎn)換為字母數(shù)字的編碼,以用于死亡和疾病數(shù)據(jù)的系統(tǒng)記錄、分析、解釋和比較等[5]。ICD體系結(jié)構(gòu)為樹型單繼承關(guān)系,即每一個子概念只對應(yīng)一個父概念,并且有清晰的層次關(guān)系和層級數(shù)[6]。SNOMED CT(the systematized nomenclature of medicine-clinical terms)是目前最為全面的國際標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語系統(tǒng),使用醫(yī)學(xué)術(shù)語是為了記錄個體的疾病健康信息,以便將信息有效地采集、存儲及提取,醫(yī)學(xué)術(shù)語要求足夠細化,以保障細節(jié)的完整、準(zhǔn)確[7]。SNOMED CT體系是網(wǎng)狀關(guān)系結(jié)構(gòu),概念間存在繼承關(guān)系,但每一個子節(jié)點可對應(yīng)多個父節(jié)點,關(guān)系型結(jié)構(gòu)的層次可出現(xiàn)參差,并且沒有層數(shù)限定。

SNOMED CT至ICD-10映射是SNOMED眾多映射用例之一(見圖1),映射支持從SNOMED CT編碼的臨床記錄中半自動生成ICD-10數(shù)據(jù),保障ICD數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可重現(xiàn)性。將一個特定的SNOMED CT術(shù)語映射到相對抽象的ICD-10分類的過程,會導(dǎo)致某些信息的丟失,所以該映射是單向而非雙向[8]。由于體系間的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容等完全不同,且ICD規(guī)定了大量的包含和不包含內(nèi)容、編碼規(guī)則與知識等[9],所以,SNOMED CT至ICD映射存在較高的技術(shù)難度。

圖1 SNOMED CT至ICD-10映射

1.2 研究方法

在國際醫(yī)療術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展組織(IHTSDO)官方網(wǎng)站,收集關(guān)于SNOMED CT術(shù)語體系的相關(guān)參考資料,如SNOMED CT術(shù)語體系結(jié)構(gòu)及內(nèi)容的入門指南、邏輯模型指南以及SNOMED CT至ICD-10映射技術(shù)指南等,進行學(xué)習(xí)研究。下載SNOMED CT數(shù)據(jù),以及SNOMED CT至ICD-10映射數(shù)據(jù),對映射機制,映射數(shù)據(jù)的字段、內(nèi)容、構(gòu)成進行統(tǒng)計分析,并評估該映射數(shù)據(jù)對ICD數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的應(yīng)用方法及可操作性。

2 結(jié)果

2.1 映射機制分析

映射依據(jù)不同體系概念間涵義的相關(guān)程度,分為準(zhǔn)確映射、粗至細映射、細至粗映射以及部分映射4類,映射機制說明見圖2(以下概念的實例可在SNOMED CT Browser官網(wǎng)查看[10])。

圖2 SNOMED CT至ICD映射機制的說明

2.1.1 準(zhǔn)確映射

準(zhǔn)確映射是指SNOMED CT與ICD的概念具有完全相同的語義。例如:術(shù)語概念I(lǐng)D=23056005“坐骨神經(jīng)痛”與疾病分類M54.3“坐骨神經(jīng)痛”的涵義一致。

2.1.2 粗至細映射

粗至細映射是指SNOMED CT比ICD的概念的涵義更廣、顆粒度更粗,如肺炎、糖尿病等,通常將這類概念映射至未特指亞目或最常見的疾病分類。例如:概念I(lǐng)D=85904008 “副傷寒”映射至疾病分類A01.4“未特指的副傷寒”。

2.1.3 細至粗映射

細至粗映射是指SNOMED比ICD的概念所表達的涵義更窄、顆粒度更細。SNOMED CT的術(shù)語概念相對ICD分類概念更細化,所以,這類映射是最多的。例如:慢性腎病1期、慢性腎病2期、慢性腎病3期、慢性腎病4期,全部映射至疾病分類N18.8 “其它慢性腎衰”。

2.1.4 部分映射

部分映射是指SNOMED CT所表達的涵義的一部分,與ICD的一部分一致。由于兩個體系的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)完全不同,所以部分一致的情況也較多。例如:概念I(lǐng)D=1204189004“無癥狀的顱內(nèi)椎動脈閉塞”映射至I65.0“椎動脈閉塞和狹窄”。

2.2 映射數(shù)據(jù)分析

2.2.1 總體情況

本研究對2022 International版、US版SNOMED CT至ICD-10的映射數(shù)據(jù)進行分析,由于International版映射至ICD-10最新版本,而US版映射至ICD-10-CM(clinical modification),所以在不同版本的映射結(jié)果存在一定的存在差異。

2022 International版SNOMED CT至ICD-10映射數(shù)據(jù)共計188 593條,其中有效的映射數(shù)據(jù)為140 523條,醫(yī)學(xué)術(shù)語概念共計124 639個,疾病分類概念共計10 476個;US版的映射數(shù)據(jù)共計528 077條,其中有效的映射數(shù)據(jù)為361 138條,醫(yī)學(xué)術(shù)語概念共計129 195個,疾病分類概念共計25 425個。兩個版本映射情況的順位表見表1,其中“源概念無法分類”(即映射的ICD-10分類為空)的情況占比相當(dāng)(18.45% vs 18.64%),US版本的映射需補充上下文信息的占比更多(13.02%)。

表1 醫(yī)學(xué)術(shù)語至疾病分類的映射情況構(gòu)成表

2.2.2 映射建議的情況

映射數(shù)據(jù)中,依據(jù)ICD疾病分類指南,建立了信息處理和提示的建議,International版SNOMED-CT至ICD-10的映射建議共計45 702條;US版SNOMED-CT至臨床修訂版ICD-10-CM(clinical modification)的映射建議共計280 997條。兩個版本的映射數(shù)據(jù)的建議前十位順位表見表2,兩個版本的建議內(nèi)容、分布有較大的差異,International版本對附加編碼情況提示較多;US版本除了提示附加編碼,還偏重于上下文信息獲取的提示。映射建議主要可歸納為以下幾類:

表2 醫(yī)學(xué)術(shù)語至疾病分類的映射規(guī)則構(gòu)成表

①需要附加編碼的情況 映射建議依據(jù)ICD分類指南,指定了多種需要增加附加編碼的情況,如損傷、中毒情況,提示需要外部原因、發(fā)生地點編碼;腫瘤疾病情況,提示需要形態(tài)學(xué)編碼;以及其他需要對疾病進行補充說明的情況,如病因編碼、星箭號編碼等。

②獲取其他信息 映射建議指定了患者性別信息、上下文信息獲取的內(nèi)容與規(guī)則,以保障獲得更準(zhǔn)確的疾病分類。由于US版映射的ICD-10-CM是臨床修訂版,對上下文信息的提示情況更多。

③診斷順序調(diào)整 提示依據(jù)住院診療情況,診斷順序需要調(diào)整的情況,如:“甲狀旁腺機能減退性白內(nèi)障”常規(guī)先選擇E20.9“未特指的甲狀旁腺功能減退癥”、再選擇H28.1“其它內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病引起的白內(nèi)障”,但若當(dāng)次住院主要治療的是白內(nèi)障時,應(yīng)優(yōu)先選擇H28.1疾病分類。

3 討論

3.1 ICD數(shù)據(jù)質(zhì)量改進對醫(yī)保支付改革的必要性

DRG、DIP支付分組,是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等因素,將患者分入若干組別進行費用管理的體系[11]。病案首頁是醫(yī)保分組支付的重要依據(jù),多方面研究顯示[12-13],ICD編碼數(shù)據(jù)質(zhì)量改進對醫(yī)保支付分組有積極促進的作用,DRG、DIP醫(yī)保支付管理體系依賴于精確、高質(zhì)量的ICD數(shù)據(jù)。但現(xiàn)階段,由于ICD編碼工作的知識龐大且復(fù)雜、人力資源短缺、不同ICD擴展版同時使用等問題[14],我國ICD數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍不高,并且存在許多數(shù)據(jù)管理問題[15]。因此,提升ICD數(shù)據(jù)質(zhì)量是保障醫(yī)保支付改革的必要措施。

3.2 基于映射的ICD質(zhì)量改進方法的科學(xué)性

ICD編碼工作通過收集疾病相關(guān)信息,依據(jù)ICD分類指南,選擇最恰當(dāng)?shù)募膊【幋a。所以,建立醫(yī)學(xué)術(shù)語至疾病分類映射,是ICD質(zhì)量改進的普遍且必要的解決方案。2010年7月,SNOMED CT所屬的國際醫(yī)療術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展組織(IHTSDO)和WHO宣布合作,開發(fā)基于兩個體系知識的數(shù)據(jù)映射工具,支持將醫(yī)療記錄中的SNOMED CT概念轉(zhuǎn)換為ICD-10編碼。該項目從各自組織中挑選了合格的專家作為映射審核人員,并采用雙重人工審核工作保障映射的一致性和可重復(fù)性,映射工具旨在將臨床數(shù)據(jù)重復(fù)用于疾病分類統(tǒng)計,有效提高編碼的工作質(zhì)量、效率、節(jié)省人力成本[16]。

由于SNOMED-CT體系與ICD體系,在使用目的、體系結(jié)構(gòu)與內(nèi)容、應(yīng)用原則多方面存在本質(zhì)上的差異,所以,并不一定能夠找到與醫(yī)學(xué)術(shù)語涵義完全相同的疾病分類。本研究對該映射的機制、規(guī)則、建議等進行深入分析,發(fā)現(xiàn)該映射數(shù)據(jù)量龐大,存在多對多、多對一、一對多等形式。其中,International版SNOMED-CT至ICD-10映射數(shù)據(jù)共計188 593條、映射建議共計45 702條;US版的映射數(shù)據(jù)共計528 077條、映射建議共計280 997條。SNOMED-CT映射至國際通用版ICD-10,映射建議共計45 702條,主要是提示附加編碼情況;SNOMED-CT映射至臨床修訂版ICD-10-CM(clinical modification),共計280 997條,除了提示附加編碼,還偏重于上下文信息獲取的提示,映射結(jié)果的實用性相對更強。

3.3 對ICD數(shù)據(jù)質(zhì)量改進研究的建議

將信息化、智能化技術(shù)引入到ICD編碼質(zhì)量管理中,能夠為DRG、DIP的實施提供更加充足的數(shù)據(jù)支持,是兼具應(yīng)用性、需求性、創(chuàng)新性的關(guān)鍵措施[13]。信息化技術(shù)通過構(gòu)建模型,模擬編碼專家推理過程計算ICD編碼,實現(xiàn)提高ICD編碼質(zhì)量、減少ICD編碼人力成本的目的。但是,多數(shù)信息化研究者不具備醫(yī)療管理背景,許多研究甚至將“醫(yī)學(xué)術(shù)語”與“疾病分類”概念混淆;并且在核心算法與技術(shù)層面,未結(jié)合醫(yī)學(xué)體系知識、ICD分類指南等展開深入研究,導(dǎo)致許多模型實際應(yīng)用場景性能不佳。

SNOMED CT至ICD的映射數(shù)據(jù),不僅包含醫(yī)學(xué)術(shù)語體系知識,還有患者、解剖、病因、病理、臨床診療及預(yù)后等信息等,并根據(jù)ICD分類指南構(gòu)建映射。若信息化研究基于該映射數(shù)據(jù)驅(qū)動,將計算模型約束在合理語義空間內(nèi),輔助模型獲得相關(guān)的上下文信息,可有效增強ICD編碼計算的準(zhǔn)確性,甚至解決多ICD版本通用的問題。

本研究對國際上成熟、先進的SNOMED CT至ICD映射進行分析,深入了解體系間概念映射的邏輯與方法。研究結(jié)果顯示,該映射數(shù)據(jù)提供了大量準(zhǔn)確的、高效的專家知識,基于映射驅(qū)動的ICD數(shù)據(jù)質(zhì)量改進方法,將獲得更加精確、完整的ICD數(shù)據(jù),從而合理反映醫(yī)療機構(gòu)診療水平與質(zhì)量,對建立更透明、公平、合理的醫(yī)保支付模式有重要意義。