何文思 劉可心,2 黃 華 徐大文 李詩洋

1 攀枝花市中心醫(yī)院 四川攀枝花 617067; 2 四川大學(xué) 四川成都 610065

根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2022》,2021年中國城市居民心臟病死亡率為165.37/10萬[1]。冠心病是我國心血管疾病患者死亡的首位原因[2],經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)為最重要的治療手段之一,而冠狀動脈支架置入(coronary stent implantation,CSI)應(yīng)用最為廣泛[3]。根據(jù)2017—2020年全國三級公立綜合醫(yī)院住院患者手術(shù)疾病譜顯示[4],藥物洗脫冠狀動脈支架置入(ICD-10:36.07)從第9位(占1.51%)上升至第4位(占2.69%);急性心肌梗死的住院死亡率、平均住院時間、次均費用分別從4.04%、9.54 d、3.35萬元變化至3.30%、8.44 d、3.58萬元。2020年我國冠心病介入治療病例中,例次平均支架數(shù)為1.46枚/條,較2019年的1.48枚/條有所下降。對照國外情況來看:美國2012年1.4枚/條,西班牙2015年1.44枚/條,與國外情況基本一致[4]。2020年,冠脈支架成為第一批國家集中采購的高值耗材,平均價格從1.3萬元左右下降至700元左右[5]。至此,我國高值醫(yī)用耗材“閉環(huán)”治理格局也離最終完成更進一步[6]。

P市自2021年1月開始全面實行冠脈支架集中采購政策,本研究納入使用冠脈支架的主要治療方式——冠脈支架置入術(shù)作為研究對象,通過研究該政策實施前后某三甲綜合醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)績效相關(guān)指標變化情況,探索冠脈支架集采政策是否會對特定類型治療方式的績效評價可能產(chǎn)生影響,旨在為公立醫(yī)院在精細化管理方面提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取某三級甲等綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科2020—2021年分別進行經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)患者作為研究對象。分析數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS),對出院患者的個人基本信息、在院診療信息和出院隨訪信息進行采集,包括患者住院號、性別、年齡、出院時間、住院時間、主要診斷名稱及編碼、主要手術(shù)名稱及編碼、總費用、材料費、檢查費、化驗費、治療費、介入治療費等數(shù)據(jù)。

選取2021年1月該院正式實施冠脈支架帶量采購為政策干預(yù)點,2020年1月—2020年12月為干預(yù)前,2021年1月—2021年12月干預(yù)后。研究選擇了例數(shù)、次均費用、材料費用占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比、平均住院時間5個指標作為評價指標[7-10]。

1.2 研究方法

1.2.1 描述統(tǒng)計

利用MS Excel 2021軟件對心血管內(nèi)科2020—2021年經(jīng)皮冠狀動脈支架置入的患者相關(guān)信息進行匯總,進行描述性統(tǒng)計。

1.2.2 中斷時間序列分析法

中斷時間序列分析(interrupted time series analysis,ITSA)可以在控制干預(yù)前上升或下降的回歸趨勢對序列的影響下,評價干預(yù)措施的有效性的分析模型[11-13],主要通過收集某項政策頒布前后若干個時間節(jié)點的結(jié)果值,用回歸統(tǒng)計分析的方法對干預(yù)前后的結(jié)果進行回歸分析[14-16]?；貧w分析可以從長期和短期兩方面進行[14-15],通過回歸結(jié)果分析政策頒布前后該項目趨勢變化,用以評價政策干預(yù)對各項指標的影響,從而判定該政策是否有效[13]。

其中,Yt為結(jié)果Y在各等間隔時間點的觀測值,Tt是研究期間,Xt表示干預(yù)的虛擬變量(干預(yù)前為0,干預(yù)后為1),XtTt為交互作用項,εt為隨機誤差項[17]。

單組ITSA的回歸模型為:

Yt=β0+β1Tt+β2Xt+β3XtTt+εt

其中,β0表示結(jié)果變量的截距或起始水平,β1表示引入干預(yù)前結(jié)果變量的斜率,β2表示在干預(yù)后的一段時間內(nèi)發(fā)生的結(jié)果水平變化,即β2的P值明顯代表瞬時的干預(yù)效果,β3代表干預(yù)前和干預(yù)后結(jié)果斜率的差異,即β3的P值明顯代表隨時間推移產(chǎn)生的干預(yù)效果[13](見圖1)。

圖1 單組和多組ITSA模型[17]

采用中斷時間序列分析模型對2021年1月該院正式實施冠脈支架帶量采購前后CSI績效評價影響程度進行分析,在Stata 17.0軟件中,利用OLS(ordinary least-squares)回歸對線性模型進行參數(shù)估計,然后對模型的獨立性、方差齊性、正態(tài)性進行檢驗,本文采用Durbin-Watson檢驗判斷中斷時間序列自相關(guān)性,d統(tǒng)計量為衡量模型符合一階自相關(guān)程度好壞的指標。d在0～4間取值,在零假設(shè)下,d等于2;d<2表示正的自相關(guān),而d>2表示負的自相關(guān)。通過 Prais-Winsten法進行擬合。

2 結(jié)果與分析

本文納入研究的病例數(shù)為1 049例,其中2020年484例(占46.1%),2021年565例(占53.9%)。剔除對費用影響較大的合并心力衰竭或慢阻肺或腎功能不全等伴隨疾病、血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)、血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve,FFR)病例共185例。

本研究選取ICD-10編碼及名稱為經(jīng)皮冠狀動脈支架置入的術(shù)式(編碼 36.0600、36.0700、36.0700x004)。冠脈支架集采政策干預(yù)前后CSI績效評價的中斷時間序列分析結(jié)果如下(見表1)。

表1 冠脈支架集采政策干預(yù)前后CSI績效評價的中斷時間序列分析

通過自相關(guān)性檢驗發(fā)現(xiàn),經(jīng)過政策干預(yù)后,CSI各評價指標較干預(yù)前的變化依次為:例數(shù)每月減少0.69例,屬于負的自相關(guān)(d=1.66);次均費用每月減少792.74元,屬于正的自相關(guān)(d=1.92);材料費用占比每月減少0.009,屬于正的自相關(guān)(d=1.87);醫(yī)療服務(wù)收入占比每月增加0.009,屬于正的自相關(guān)(d=1.86);平均住院時間每月減少0.11d,屬于正的自相關(guān)(d=1.99)。

2.1 例數(shù)

由圖2可知,β0=37.681為干預(yù)前截距項(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),表示CSI治療例數(shù)的初始值。β1=0.172為干預(yù)前斜率,表明干預(yù)前每月CSI治療例數(shù)較為平穩(wěn)。β2=9.055為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實施瞬間該月例數(shù)增加9.055例(P=0.233,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義)。β3=-0.266為干預(yù)后斜率的改變量,表明該政策干預(yù)后每月例數(shù)減少0.266例(P=0.867,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義)。同時,在干預(yù)后月均例數(shù)減少0.093例(P=0.881,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對于CSI治療例數(shù)可能存在持續(xù)性的影響。

圖2 ITSA模型中CSI治療例數(shù)變化趨勢

2.2 次均費用

由圖3可知,β0=39910.410為干預(yù)前截距項(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),表示CSI治療次均費用的初始值。β1=-81.409為干預(yù)前斜率(P=0.705,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義),表明干預(yù)前每月CSI次均費用下降81.409元,呈現(xiàn)緩慢下降趨勢。β2=-8745.217為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實施瞬間該月次均費用減少8745.217元(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義)。β3=-803.014為干預(yù)后斜率的改變量(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),表明該政策干預(yù)后每月次均費用減少803.014元,呈現(xiàn)較快下降趨勢。同時,在干預(yù)后月均次均費用減少884.423元(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對于CSI次均費用可能存在持續(xù)顯著的影響。

圖3 ITSA模型中CSI治療次均費用變化趨勢

2.3 材料費用占比

由圖4可知,β0=0.580為干預(yù)前截距項(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),表示CSI治療材料費用占比的初始值。β1=0.001為干預(yù)前斜率,表明干預(yù)前每月CSI材料費用占比增加0.001(P=0.863,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義)。β2=-0.084為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實施瞬間該月材料費用占比減少0.084(P=0.092,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義)。β3=-0.013為干預(yù)后斜率的改變量,表明該政策干預(yù)后每月材料費用占比減少0.013(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),呈現(xiàn)較快下降趨勢。同時,在干預(yù)后月均材料費用占比減少0.012(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對于CSI材料費用占比可能存在持續(xù)顯著的影響。

圖4 ITSA模型中CSI材料費用占比變化趨勢

2.4 醫(yī)療服務(wù)收入占比

由圖5可知,β0=0.235為干預(yù)前截距項(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),表示CSI治療醫(yī)療服務(wù)收入占比的初始值。β1=0.001為干預(yù)前斜率,表明干預(yù)前每月CSI醫(yī)療服務(wù)收入占比增加0.001(P=0.220,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義)。β2=0.039為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實施瞬間該月醫(yī)療服務(wù)收入占比增加0.039(P=0.198,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義)。β3=0.009為干預(yù)后斜率的改變量,表明該政策干預(yù)后每月醫(yī)療服務(wù)收入占比增加0.009(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),呈現(xiàn)增長趨勢。同時,在干預(yù)后月均醫(yī)療服務(wù)收入占比增加0.011(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對于CSI治療醫(yī)療服務(wù)收入占比可能存在持續(xù)顯著的影響。

圖5 ITSA模型中CSI手術(shù)醫(yī)療服務(wù)收入占比變化趨勢

2.5 平均住院時間

由圖6可知,β0=8.764為干預(yù)前截距項(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),表示CSI治療平均住院時間的初始值。β1=0.083為干預(yù)前斜率(P=0.468,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義),表明干預(yù)前每月CSI平均住院時間增加0.083 d。β2=-2.253為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實施瞬間該月平均住院時間降低2.253 d(P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義)。β3=-0.089為干預(yù)后斜率的改變量,表明該政策干預(yù)后每月平均住院時間減少0.089 d(P=0.468,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義)。同時,在干預(yù)后月均手術(shù)平均住院時間減少0.005 d(P=0.869,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對于CSI治療平均住院時間可能存在持續(xù)性的影響。

圖6 ITSA模型中CSI治療平均住院時間變化趨勢

3 討論

研究結(jié)果顯示,冠狀動脈支架集采政策實施后,冠狀動脈支架置入的患者住院次均費用、材料費用占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比均有顯著變化,例數(shù)和平均住院時間較政策實施前變化不顯著。中斷時間序列分析作為目前公共衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的方法,其在醫(yī)院管理和衛(wèi)生政策評價方面有廣闊的應(yīng)用前景。

3.1 冠脈支架集采政策對于冠脈支架置入術(shù)費用類指標存在持續(xù)性顯著的影響

從模型運行的結(jié)果來看,冠脈支架集采政策對于做冠脈支架置入術(shù)患者的住院費用及費用結(jié)構(gòu)影響較為顯著,主要表現(xiàn)為患者住院次均費用和材料費用占比呈現(xiàn)下降趨勢、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)收入占比呈上升趨勢。從之后的趨勢來看,三個指標也呈現(xiàn)持續(xù)變化的趨勢,均具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體來看,次均費用在政策干預(yù)瞬間和干預(yù)后均有顯著下降,材料費用占比在和醫(yī)療服務(wù)收入占比均在政策干預(yù)后有顯著下降。從結(jié)果來看,基本實現(xiàn)了冠脈支架集采政策的目標在冠脈支架置入術(shù)中的合理控制費用的目的,同時也優(yōu)化了該手術(shù)的費用結(jié)構(gòu),提高了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的醫(yī)療服務(wù)收入占比。從已有文獻來看,該政策對于冠心病住院費用的影響保持穩(wěn)定,耗材費用占比在短期下降后有回升的趨勢[3,16,18],表明應(yīng)持續(xù)關(guān)注該政策對于CSI治療費用的持續(xù)影響。

3.2 冠脈支架集采政策對于冠脈支架置入術(shù)在手術(shù)例數(shù)和平均住院時間可能存在持續(xù)性影響

從中斷時間序列分析模型結(jié)果來看,冠脈支架集采政策對于冠脈支架置入術(shù)在例數(shù)上的變化不具有顯著性,但可能存在持續(xù)的影響;對于平均住院日,政策干預(yù)的瞬間,該指標有明顯下降,但從之后的趨勢來看,平均住院日受到該政策的影響不顯著,即對于平均住院時間存在干預(yù)瞬間的顯著影響。

4 建議

4.1 關(guān)注耗材集采政策帶來的影響,持續(xù)優(yōu)化病種費用結(jié)構(gòu)

本文的研究結(jié)果表明,冠脈支架集采政策在政策實施時對于支架手術(shù)患者的次均費用、材料費用占比及醫(yī)療服務(wù)收入占比影響顯著,取得了較為明顯的政策效果,但從長期趨勢來看,該政策在控制費用上的能力較為有限,同時在提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)收入占比的費用結(jié)構(gòu)指標上的能力也十分有限。因此,醫(yī)療機構(gòu)不僅要關(guān)注耗材集采政策,同時也要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革等政策帶來的影響,更重要的是要持續(xù)優(yōu)化病種費用結(jié)構(gòu),推進藥品、耗材、檢驗、治療等項目的規(guī)范化管理。

4.2 醫(yī)療機構(gòu)在合理控制成本時,要充分關(guān)注政策帶來的變化

冠脈支架集采政策對于醫(yī)療機構(gòu)而言,最為顯著的影響就在于冠脈支架的價格降低,意味著作為成本中心的衛(wèi)生材料的價格在降低。在實施醫(yī)保支付改革的背景下,高值耗材價格的降低對于按病種付費的影響值得醫(yī)療機構(gòu)重點關(guān)注。同時,醫(yī)療機構(gòu)在制定相關(guān)成本考核時,要充分考慮集采政策對指標的聯(lián)動影響,動態(tài)調(diào)整考核指標。

4.3 規(guī)范病種臨床路徑管理,提升病種診療效率

臨床路徑是對疾病建立標準化的治療模式與程序,其作用在于規(guī)范診療行為,保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的同時,提升醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格參照國家版病種臨床路徑[19]進行管理,提升病種的診療效率。

5 本文的局限性

本文的研究對象為三甲綜合醫(yī)院,同時由于每個地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療資源分布等因素的差異,選取某個醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析,未考慮該政策對于不同等級醫(yī)院、專科醫(yī)院的橫向比較,使得研究結(jié)果的外推性有限;在研究過程中,發(fā)現(xiàn)在研究期間研究對象在手術(shù)術(shù)式、新技術(shù)開展、DRG支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等方面有存在影響,這些混雜因素無法完全控制,會存在影響研究結(jié)果的可比性。