李璐璐 李菊紅 金崇輝

浙江省臺州醫(yī)院//臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院 浙江臺州 318050

病案首頁是根據(jù)規(guī)定要求記錄住院患者的疾病表現(xiàn)以及診療情況的檔案,是病案的核心組成部分,是醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)保的基礎資料[1],也是衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)院管理、臨床科研重要的數(shù)據(jù)來源。為加強病案首頁質(zhì)量管理,提高病案首頁填寫質(zhì)量,國家衛(wèi)生計生委辦公廳于2016年出臺了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》,該規(guī)范明確規(guī)定了首頁信息填報標準和依據(jù),規(guī)范了主要診斷的選擇原則[2]。隨著基本醫(yī)療保險付費改革不斷深化,國家按病種分值付費和按疾病診斷相關分組實施(diagnosis related groups,DRGs)付費試點,這就使得病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量變得極其重要[3]。本次研究中選取某三級公立醫(yī)院2023年1月—2023年6月共30 545份病案首頁數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,分析存在缺陷的原因,并有針對性地提出干預性措施,以期提高住院病案首頁質(zhì)量,為精細化管理提供參考和借鑒,為醫(yī)院各方面決策提供有效保障。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取某三級公立綜合醫(yī)院2023年前6個月30 545份出院病案的終末質(zhì)控記錄,以病案首頁數(shù)據(jù)作為研究對象。

1.2 方法

運用病案首頁質(zhì)控系統(tǒng),依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016年版)》,構建編碼規(guī)則和知識庫系統(tǒng),優(yōu)化質(zhì)控邏輯和質(zhì)控指標體系,監(jiān)控病案首頁的填寫情況,監(jiān)測其填寫質(zhì)量,對患者的基本信息、診療信息、統(tǒng)計指標的準確性進行統(tǒng)計分析。住院病案首頁缺陷率=報告期內(nèi)首頁缺陷的出院病案份數(shù)/同期出院病案總份數(shù)×100%[4]。

2 結果

選取的30 545份病案首頁中,有4 326份病案存在缺陷,住院病案首頁缺陷率 = 報告期內(nèi)首頁缺陷的出院病案份數(shù)/同期出院病案總份數(shù)×100%=4 326/30 545×100%=14.16%。

2.1 診療信息缺陷

患者診療信息分別為住院患者的門急診診斷、出院診斷、入院病情情況、手術操作治療、手術切開愈合等級、病理診斷及顱腦損傷昏迷時間等。其中,出院診斷和入院病情影響并發(fā)癥的上報,切口愈合等級影響Ⅰ類切口感染率指標,主要診斷選擇錯誤影響單病種質(zhì)量指標計算,漏其他診斷和手術操作會影響醫(yī)保DRG分組[5-6]。經(jīng)統(tǒng)計,患者診療信息缺陷主要集中在疾病未正確使用合并編碼、主要診斷編碼過粗、手術操作缺少另編、疾病編碼邏輯沖突、主要診斷選擇錯誤、手術操作錯編等,詳見表1。

表1 病案首頁中診療信息缺陷統(tǒng)計分析

2.2 患者基本信息缺陷

患者基本信息分別為姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼、婚姻狀況、現(xiàn)住址、醫(yī)療付費方式等相關基本信息。其中,身份證號碼漏填影響核對患者身份識別,醫(yī)療付費方式錯誤影響患者住院費用的報銷,現(xiàn)住址錯誤影響醫(yī)院對患者來源的統(tǒng)計。在統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)身份證號碼漏填、身份證號碼與性別沖突、婚姻狀況與年齡存在邏輯錯誤、現(xiàn)住址信息漏填、醫(yī)療付費方式錯誤等,詳見表2。

表2 病案首頁中患者基本信息缺陷統(tǒng)計分析

2.3 統(tǒng)計指標類缺陷

病案首頁統(tǒng)計指標主要包含患者離院方式、是否有31 d再住院計劃、是否單病種管理、是否進入臨床路徑管理、搶救情況、轉歸情況等?；颊唠x院方式、非計劃再入院、轉歸情況都是醫(yī)院服務能力、醫(yī)療質(zhì)量和規(guī)范診療行為的影響因素;臨床路徑管理準入可以判斷患者所接受的治療是否精細化、標準化、程序化。本次調(diào)查統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn),部分病案首頁離院方式、轉歸情況存在錯填,31 d再住院計劃、單病種管理、臨床路徑管理、搶救情況普遍存在漏填現(xiàn)象,詳見表3。

表3 病案首頁中統(tǒng)計指標類缺陷統(tǒng)計分析

3 討論

3.1 主要缺陷原因分析

3.1.1 患者基本信息類缺陷 本次檢查中發(fā)現(xiàn),患者基本信息類錯誤主要原因有以下3點:①患者辦理住院時信息登記不完全造成信息缺項,存在部分患者不愿透露個人信息、刻意隱瞞的現(xiàn)象,導致辦理住院時基本信息錄入錯誤或不全,后期醫(yī)生也未及時進行補錄,造成錯填漏填;②入院登記處工作人員核對患者基本信息不仔細,對患者基本信息未引起足夠重視,造成錯填;③電子病歷系統(tǒng)未從源頭卡控,缺少自動控制提示功能,首頁必填項目的防呆系統(tǒng)尚未完善,造成漏填。

3.1.2 診斷、手術操作類缺陷 主要診斷選擇的原則是指在此次醫(yī)療事件中,選擇住院時間最長、對身體危害最大、耗費最多醫(yī)療資源的診斷作為主要診斷,其他診斷的選擇則需遵守先并發(fā)癥后合并癥等原則。主要手術和操作選擇原則基本與主要診斷選擇原則相同,治療性操作在前,診斷性操作在后[7-8]。因目前臨床醫(yī)療工作者工作繁忙,在未經(jīng)過系統(tǒng)培訓的情況下,臨床醫(yī)師缺乏對疾病知識和疾病編碼的全面了解和掌握,短期內(nèi)不完全準確地掌握ICD-10和ICD-9-CM-3 編碼原則;科室質(zhì)控人員把關不嚴,上級醫(yī)生審核不到位,病案首頁書寫質(zhì)量和效率受到影響;上級醫(yī)師對新入職醫(yī)師傳幫帶教的角色缺失,從而使得年輕醫(yī)師對病歷書寫的規(guī)范理解不深刻,書寫質(zhì)量較差,缺陷較多[9]。

3.1.3 統(tǒng)計指標類缺陷 病案首頁統(tǒng)計指標為醫(yī)院管理部門制訂醫(yī)療質(zhì)量管理標準和擬定實施方案提供重要信息,這不但體現(xiàn)了醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平,而且是影響國際疾病分類質(zhì)量、國家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計質(zhì)量、疾病預測的一個重要因素[10]。然而,部分醫(yī)生對入院病情、是否擇期手術、31 d非計劃再入院、離院方式等指標的概念模糊不清,往往填寫不規(guī)范,能夠直接影響醫(yī)療質(zhì)量指標和衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性[11]。

3.1.4 病案專職人員不足 病案室專職編碼人員配備不足,不能滿足現(xiàn)出院病歷總量。雖然病案編碼員短暫地參加過編碼集訓,但缺乏系統(tǒng)性的學習,不能很熟練地掌握疾病分類原則和方法,因此會出現(xiàn)病案編碼人員機械地按照醫(yī)生所填寫的病案首頁中診斷名稱和手術名稱進行錄入,并未對主診斷、主手術的選擇進行調(diào)整和校對,從而影響了首頁診斷的準確性。同時,大部分病案編碼人員缺乏醫(yī)學背景,臨床疾病知識匱乏,與臨床科室溝通不足,在病案首頁審核過程中也會出現(xiàn)編碼錯誤等情況。

3.2 對策

3.2.1 加強質(zhì)控管理 由院部層面成立病案質(zhì)控小組,加強病案首頁質(zhì)量控制。病案質(zhì)控小組由醫(yī)務處、質(zhì)量改進處、病案統(tǒng)計室、醫(yī)保辦、臨床醫(yī)生、護士等主要成員組成。質(zhì)控小組制定《住院首頁質(zhì)量控制評分表》[12],每月對出院病歷進行終末質(zhì)控,并在院內(nèi)網(wǎng)對檢查情況予以紅黃綠卡公示,對評分較低的科室予以警告,一對一地進行指導培訓并分析其原因,對典型問題單獨舉例分析。將病案首頁質(zhì)量與科室和個人績效進行掛鉤,重點關注主要診斷和主要手術選擇的準確性,提升臨床醫(yī)師的積極性[13]。

3.2.2 落實實名制住院制度 制定實名制辦理住院手續(xù)制度[14]。在辦理住院時,患者根據(jù)要求必須提供真實可用的身份證明,例如:有效期內(nèi)的身份證、醫(yī)保卡等,使用身份證讀卡器自動識別患者信息,既能確?；颊呋拘畔⒌臏蚀_、規(guī)范,又減少了住院服務中心工作人員的手工登記差錯,確保了患者信息的準確性。對于急重癥入院患者,可以先收治入院救治,在入院后 24 h內(nèi)補錄患者基本信息,以患者提供的身份證為準,確保病案首頁的完整與準確。

3.2.3 強化醫(yī)師規(guī)范培訓 針對病案首頁中存在的缺陷問題,對全院醫(yī)師進行規(guī)范化、專業(yè)化的培訓。特別是要針對臨床經(jīng)驗不足的進修醫(yī)生、輪轉醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生等。首先,依照病案首頁填寫規(guī)范對全院醫(yī)生作系統(tǒng)的、全面的講解,使醫(yī)生提高填寫意識;其次,安排新進醫(yī)生在病案統(tǒng)計室進行為期兩個月的培訓,了解熟悉如何準確、及時和完整地填寫病案首頁,增強規(guī)范書寫意識;最后,根據(jù)各科室存在的不同問題,編碼員下到臨床科室進行逐個講解培訓,有針對性地提高醫(yī)生對病案首頁規(guī)范填寫的能力。

3.2.4 提升編碼員專業(yè)技能 提高編碼專業(yè)水平是改進編碼準確率的主要策略,醫(yī)院定期開展編碼相關知識的學習討論,針對疑難編碼、易錯編碼每月進行回顧討論,積極參加分享編碼繼續(xù)教育培訓;建立臨床溝通機制,加強編碼員與臨床醫(yī)生的交流溝通,成立?？朴懻撔〗M,編碼員對每天錄入的病案首頁加強質(zhì)控,發(fā)現(xiàn)問題應及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系,通過與臨床醫(yī)生的不斷溝通和信息反饋,促進編碼員學習臨床知識,提高編碼準確性;組織編碼交叉互查,與個人績效掛鉤,以提升編碼員的正確編碼能力和編碼檢查能力,增強對國際疾病分類的認識。

3.2.5 完善醫(yī)院信息系統(tǒng) 加強醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system簡稱HIS)邏輯校驗功能,在病案首頁中,把必填項目設置為下拉式檢索選擇填寫,對填寫不完整之處設置提醒,在未完整填寫的情況下醫(yī)生無法提交保存,保障住院病案首頁信息的完整性。其次,優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)中初步審核的功能,將病案首頁中出現(xiàn)的明顯邏輯錯誤等問題及時告知填寫醫(yī)生,提示醫(yī)生及時進行修改,提高臨床醫(yī)師首頁填寫準確率,提高住院病案首頁填寫效率,緩解臨床醫(yī)師工作負擔。

3.2.6 運用PDCA循環(huán)管理 PDCA循環(huán)是指根據(jù)計劃、執(zhí)行、檢查和處理四個階段周而復始地開展全面質(zhì)量管理的程序[15]。建立院部管理體系,運用PDCA循環(huán)法對住院病案首頁進行質(zhì)量管理,加強環(huán)節(jié)控制,針對發(fā)現(xiàn)的具體問題,建立首頁反饋登記表,分析原因,及時反饋。緊抓一級質(zhì)控,從源頭保證住院病案首頁填寫質(zhì)量,降低住院病案首頁缺陷率。在加強終末質(zhì)控的同時,還要重視病案完成之后的一級質(zhì)控節(jié)點,使住院病案首頁質(zhì)控更及時有效,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時糾正錯誤[16]。各臨床科室配備一名質(zhì)控員,每月對本科室的病歷進行一級質(zhì)控,負責監(jiān)督檢查工作。

綜上所述,現(xiàn)醫(yī)院住院病案首頁存在較多缺陷,需合理運用管理工具,針對性地開展培訓,進一步加強專業(yè)技能培訓,完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設,提升各工作人員的責任心,從而不斷提高病案首頁的準確性。