許 敏 寧 杰 夏 雪 蘇亞男 丁小倩

中山大學腫瘤防治中心//華南惡性腫瘤防治全國重點實驗室 廣東廣州 510060

廣州市自2018年1月開始實施按病種分值付費(diagnosis-intervention packet,DIP)政策。DIP的主要原理是基于歷史大數(shù)據(jù),對病種單元進行窮舉與聚類,形成核心病種和綜合病種兩類病種組,并結合各病種與基準病種平均資源消耗的比值比,賦予分值[1]。其中,核心病種以“主診斷+手術操作”為單元,且病例數(shù)需達15例以上,其分值反映的是臨床路徑相接近病例的資源消耗,因此進入核心病種的病例一般能獲得較合理的醫(yī)保支付;綜合病種則以“主診斷首字母”為單元,未區(qū)分治療性質,分組粗糙,組內費用變異程度高,無法體現(xiàn)大部分復雜手術病例的實際資源消耗。

大量研究表明,編碼質量對于DIP入組有著至關重要的作用[2-4]。但在實踐中發(fā)現(xiàn),編碼規(guī)則與臨床實際割裂的問題長期存在,嚴重影響編碼質量。為解決這一問題,我院嘗試構建了一套醫(yī)保-病案-臨床三方聯(lián)動的手術編碼規(guī)范化工作機制。本研究將詳細介紹該工作機制,為其他醫(yī)院提供參考。

1 問題分析

我院2021年收治行手術治療的惡性腫瘤病例共39 742例,其中有25.62%進入惡性腫瘤綜合病種C,這部分病例的平均費用為50 887.48元,費用范圍為791.34～1 288 066.37元,變異系數(shù)為1.14;平均分值為2 959.71分,分值范圍為55～87 426分,變異系數(shù)為1.30,組內費用和分值跨度均較大,且變異程度較高。經分析,主要原因包括以下幾點:

1.1 腫瘤手術的復雜性與異質性

腫瘤手術往往復雜程度較高,需要對腫瘤侵犯的多系統(tǒng)、多部位進行切除[5-6],患者之間的術式差異度高,難以累積病例形成核心病種。

1.2 臨床術語與病案編碼概念不一致

以常見的“腫瘤根治術”為例,臨床醫(yī)生一般記錄為“某癌根治術”,但病案編碼并沒有這一概念[7],編碼員一般是根據(jù)術中實際切除的器官或部位進行編碼的。如“腎癌根治術”,切除范圍一般為腎或腎輸尿管+腹膜后淋巴結,在醫(yī)生記錄“腎癌根治術”時,編碼員通過查看詳細的手術記錄或病理報告才能確定實際切除范圍,在繁忙的編碼工作中,易出現(xiàn)錯編腎輸尿管切除術、漏編腹膜后淋巴結清掃術編碼的情況[8],進而讓本應進入核心病種的病例錯誤進入綜合病種。

1.3 未建立統(tǒng)一的病案編碼規(guī)則

自2021年1月起啟用國臨版編碼,其中廣州使用的是國臨版3.0手術操作編碼,相比于衛(wèi)健版,國臨版3.0共新增了6 715條編碼。隨著編碼條數(shù)的增加,編碼內涵也進一步細化了,進而出現(xiàn)了同一細目下的不同編碼字面概念相似的問題。而目前使用的編碼工具書仍為2011年修訂版,并未隨著編碼版本的替換同步調整[9];同時工具書中僅對細目(指四位數(shù)編碼)規(guī)則進行明確,并未解決編碼概念相似的問題。因此在實際工作中,在編碼員理解不同的情況下,實際切除范圍一致但病案編碼不一致的情況時有發(fā)生。進一步加大了累積病例數(shù)形成核心病種的難度。

2 工作機制

為更好地搭建腫瘤手術的臨床表達與病案編碼之間的橋梁,醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)合病案統(tǒng)計科深入臨床科室,以“遵守編碼規(guī)則,尊重臨床意見,規(guī)范手術標準名稱和編碼規(guī)則”為出發(fā)點,共同探討梳理病案手術名稱書寫及編碼存在的問題,并形成“手術名稱書寫→病案編碼→DIP入組”的映射庫,具體工作思路和流程如下:

2.1 完善頂層設計,建立工作體系

建立以分管院領導為組長,醫(yī)保辦、病案統(tǒng)計科、醫(yī)務科、醫(yī)療質量管理科、信息中心、財務處等相關職能部門負責人為組員的DIP工作小組,厘清各部門的管理職責,并建立了高效協(xié)同的工作機制。

依托工作小組,組建多專業(yè)、多部門的“手術編碼規(guī)范”項目執(zhí)行團隊,每個科室的執(zhí)行團隊由1名醫(yī)保助理、1名病案編碼助理和1～3名臨床醫(yī)生組成,醫(yī)保助理負責DIP政策解讀及項目統(tǒng)籌推進,病案編碼助理負責保障編碼的合理性,臨床醫(yī)生則負責對手術內涵、切除部位進行解析。

2.2 開展臨床培訓,動員全員參與

在全院重點工作會議上,分管院領導詳細地講解了DIP政策內涵及管理重點,并強調了本項工作的重要性,奠定了DIP和病案編碼聯(lián)動精細化管理的基調。同時,醫(yī)保辦在通過問卷調查了解醫(yī)務人員對DIP政策的理解程度及困惑后,結合科室病種特點,深入各臨床科室開展針對性的培訓與宣講,以營造“人人知曉,人人參與”DIP管理的氛圍[10]。

2.3 分析科室特點,制定個性目標

經過DIP工作小組多輪討論,結合全院及各臨床科室DIP關鍵指標變化趨勢,制定了個性化年度考核目標,并與年終績效掛鉤,以充分調動臨床科室參與的積極性。其中,將外科科室的“核心病種占比”作為了一項重要考核指標,根據(jù)歷史數(shù)據(jù)情況,以70%、80%作為分界線,分層設置目標值。

2.4 形成三方共識,協(xié)商凝聚爭議

結合國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)保基金結算清單編碼填報規(guī)范(試行)》[11]及診療規(guī)范,醫(yī)保辦、病案統(tǒng)計科和臨床科室三方開展多輪討論,形成手術操作編碼和手術名稱書寫共識。如有遇到臨床與病案統(tǒng)計科觀點有沖突,視情況邀請病理科等相關科室參與討論,并以國內外最新的文獻或行業(yè)內標準作為參考依據(jù)。

重點關注同一病變病案編碼分散的問題。以膀胱惡性腫瘤行根治性膀胱切除術+尿道改道術為例,由于膀胱癌診斷編碼的分散(C67.0-C67.9,共12個編碼)以及尿道改道術式的多樣化——我院主要有回腸導管術、原位新膀胱術、可控性回腸新膀胱術和輸尿管皮膚造口術[12]4種方式,該病種并未形成核心病種,因此該類病例多進入綜合病種C,虧損嚴重。因此在三方討論中,重點強調并規(guī)范了這部分病種的手術名稱書寫和編碼。

2.5 推廣實踐應用,監(jiān)測指標趨勢

以“主診斷+手術操作編碼”為單元,最終形成“手術名稱及編碼規(guī)則庫”,規(guī)則庫涵蓋了13個外科科室,包含680條手術病種。除了日常工作參考外,后續(xù)將以該映射庫為基礎,進一步推進三庫合一工作,即實現(xiàn)臨床庫、收費庫和編碼庫的協(xié)調同一,并在此基礎上,建立事中監(jiān)控系統(tǒng),實現(xiàn)事中的DIP入組提醒,提升醫(yī)保精細化管理效益。

醫(yī)保辦將對項目實施情況進行實時監(jiān)測并將指標變化情況發(fā)放給各科室,除了關注核心病種占比外,各科室的DIP病種結構和國考手術率、四級手術率等息息相關的指標也要同時關注。對入組人次或 DIP 病種結構變化較大的科室、醫(yī)療組進行重點關注和核查,確保不會發(fā)生高套分值等違規(guī)行為,保障 DIP入組數(shù)據(jù)的合規(guī)性。同時,如有臨床科室開展新技術和新項目或病案編碼版本有所調整時,同步對映射庫進行動態(tài)調整。

3 管理成效

3.1 對“手術操作編碼規(guī)范化工作”開展前后DIP關鍵指標情況進行對比分析(詳見表1),行手術治療的綜合病種C病例的人次和占比、費用、分值和變異程度均明顯下降,說明綜合病種數(shù)據(jù)聚合程度更高。

表1 行手術治療的惡性腫瘤綜合病種C病例的前后比較

①人次和占比下降:2022年收治的行手術治療的惡性腫瘤病例共有19.47%進入惡性腫瘤綜合病種C,相比于2021年下降6.15%;經卡方檢驗差異具有統(tǒng)計學意義,2值為450.638,P<0.001。②費用水平下降:2022年次均費用為43 737.35元,相比2021年下降7 150.13元/例,與2020年全市同級醫(yī)院惡性腫瘤病例C的次均費用水平38199.59元更加接近;前后費用水平分布均呈非正態(tài)分布,使用Wilcoxon W秩和檢驗,Z值為-18.425,P<0.001,費用差異具有統(tǒng)計學意義。③費用變異程度下降:費用變異系數(shù)由1.14下降為0.90,組內變異程度下降明顯。④分值水平下降:2022年次均分值為2 627.06分,相比2021年下降322.65分/例,與惡性腫瘤綜合病種C的標準分值2 672分相差更小;前后分值水平分布均呈非正態(tài)分布,使用Wilcoxon W秩和檢驗,Z值為-18.260,P<0.001,分值差異具有統(tǒng)計學意義。⑤分值變異程度下降:分值變異系數(shù)由1.30下降為0.74,組內變異程度下降明顯。

3.2 外科科室CMI和核心病種占比均有不同程度的升高。

外科科室整體CMI由2.31提升至2.53,核心病種占比由77%提升至83%,上升約6%,整體提升明顯,其中,以結直腸科核心病種提升幅度最大,約提升15%,以胰膽外科CMI提升幅度最明顯,CMI由2.77提升至4.37。

4 討論

通過探索建立上述工作機制,我院在改善腫瘤手術編碼規(guī)則與臨床實際割裂問題上取得了一定成效,同時也對DRG/DIP 時代下,如何進一步提升醫(yī)院病案首頁編碼質量等有如下建議和思考:

4.1 手術編碼規(guī)范化,體現(xiàn)實際資源消耗

構建統(tǒng)一的“手術名稱書寫→病案編碼→DIP入組”映射庫,能有效減少行手術治療的惡性腫瘤病例進入綜合病種的比例,同時綜合病種的費用和分值的變異程度都有不同程度的降低,由此可見,該項工作通過提高同一手術編碼的一致性和準確性,進而保障病例DIP入組的準確性,有效充分地體現(xiàn)病例的實際資源消耗情況,獲得最合理的醫(yī)保結付。

4.2 醫(yī)保-病案-臨床三方聯(lián)動的MDT模式

在公立醫(yī)院高質量發(fā)展以及醫(yī)保支付方式改革的驅動下,醫(yī)院的運營管理也迫切需要向精細化和精益化邁進,但由于各行政部門的職責歸屬不同,在實踐中常會出現(xiàn)管理鏈條割裂、溝通效率低下以及管理目標不統(tǒng)一等情況。

本研究將臨床MDT-多學科診療模式引入醫(yī)院行政管理領域,成功構建起了醫(yī)保、病案、臨床科室之間緊密的協(xié)作關系,建立從病案生產、編碼質控到醫(yī)保支付與結算的全流程管理鏈條,明確各部門職責和各環(huán)節(jié)分工,優(yōu)化溝通渠道,突破不同身份、不同角色之間的專業(yè)壁壘,進而顯著提升管理效率和效果,是一次MDT醫(yī)院行政管理的成功實踐。

4.3 構建業(yè)界統(tǒng)一的手術編碼庫和診斷編碼庫

根據(jù)我院調研,目前行業(yè)內,尤其是腫瘤?？祁I域,還未形成統(tǒng)一的病案編碼規(guī)則以及病案編碼與臨床術語映射庫。本項目是DIP/DRG背景下如何提升病案書寫和病案編碼質量的一次探索,并成功建立起了院內臨床、病案、醫(yī)保三方都認可的手術名稱書寫及編碼規(guī)則。因此后續(xù)有望借助醫(yī)保和病案等行業(yè)內組織或協(xié)會力量進一步推廣病案編碼與臨床術語映射庫的建立和規(guī)范工作,制定地區(qū)內或全國統(tǒng)一的標準;同時,該標準可為醫(yī)保政策部門優(yōu)化DIP/DRG病種設置提供參考,使病種分組更加科學、合理。

同時,本項工作僅對手術操作編碼進行整理,但未考慮診斷編碼,管理者在日常工作中發(fā)現(xiàn)診斷編碼與臨床定義之間也存在概念不一致等問題。

4.4 提高病案編碼人員的綜合素質

DIP新形勢下,對病案編碼人員的綜合素質提出了新的要求[13-14],編碼員應不斷更新并充實自己的臨床知識;與臨床科室建立穩(wěn)定的溝通渠道,參與臨床科室疑難病例討論會等多途徑拓展知識。同時編碼員也要指引臨床醫(yī)生規(guī)范地填寫病案首頁診斷、手術操作名稱、手術記錄等病案資料,定期組織開展對復雜病案、死亡病案書寫的培訓和討論,相互促進學習[15]。

4.5 推進全流程的信息系統(tǒng)建設

積極推進全流程的信息系統(tǒng)建設[16-18],構建從病案生成、病案質控、病案編碼、病案上傳、病案審核和醫(yī)保結付的全流程信息系統(tǒng),實現(xiàn)醫(yī)生在填寫病案首頁診斷和手術操作編碼時自動帶出對應的病案編碼,充分利用已形成的“手術編碼規(guī)范庫”,通過在多個環(huán)節(jié)設置提醒功能、設置數(shù)據(jù)報表、以進一步提高病案書寫和編碼質量。