盧從斌 劉 敬

1 廣州市胸科醫(yī)院 廣東廣州 510095; 2 廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180

為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),國(guó)家希望通過(guò)推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革,倒逼醫(yī)院提質(zhì)控費(fèi)增效[1]。從2017年7月廣州市開(kāi)始嘗試推行部分病種定額支付[2],到2018年1月廣州市全面推行了按病種分值付費(fèi)(big data diagnosis-intervention packet,DIP)[3]。2021年在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)中,總書記習(xí)近平強(qiáng)調(diào)要完善覆蓋全民的社會(huì)保障體系,促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。要深化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”[4],加速藥品耗材集中帶量采購(gòu)常態(tài)化制度化實(shí)施和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn),提升醫(yī)保基金使用效率[5]。同年,國(guó)家和廣東省紛紛提出繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo),推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式等舉措[6-7]。本文通過(guò)對(duì)廣州市某三甲醫(yī)院2019年1月—2020年12月內(nèi)廣州醫(yī)保按病種分值付費(fèi)的住院患者培訓(xùn)前后的住院費(fèi)用、住院時(shí)間、醫(yī)保結(jié)余等進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析,探索DIP付費(fèi)下醫(yī)院應(yīng)如何做好醫(yī)保管理,促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

由于2019年該醫(yī)院采用了醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值模式(RBRVS)作為績(jī)效分配方式,業(yè)務(wù)量是其權(quán)重較大的考核指標(biāo),這種多勞多得的分配方式在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。在按病種分值付費(fèi)管理的早期,缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)懲方案,導(dǎo)致病種分值管理不理想,醫(yī)院虧損嚴(yán)重。為減少虧損,醫(yī)院于2020年開(kāi)始實(shí)施醫(yī)保獎(jiǎng)懲辦法,并開(kāi)始對(duì)全院臨床科室進(jìn)行醫(yī)保政策的宣講和培訓(xùn)。本文通過(guò)對(duì)政策培訓(xùn)前后的住院費(fèi)用、住院時(shí)間、醫(yī)保結(jié)余等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,探討在人員和結(jié)構(gòu)不變的情況下,是否能夠通過(guò)加強(qiáng)管理來(lái)改變醫(yī)生的診療行為,從而有效提升醫(yī)院管理的效益,為病種分值在醫(yī)院的有效落地提供管理思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過(guò)對(duì)廣州市某三甲醫(yī)院2019年1月1日—2021年12月31日廣州醫(yī)保按病種分值付費(fèi)的出院患者進(jìn)行分析,其中按照培訓(xùn)開(kāi)始的時(shí)間把患者分成2組,2019年1月1日—2019年12月31日為培訓(xùn)前組,2020年1月1日—2021年12月31日為培訓(xùn)后組,對(duì)患者的住院費(fèi)用、記賬費(fèi)用、住院時(shí)間、醫(yī)保結(jié)余、病種類型、偏差病例等進(jìn)行分析。最終納入95 544例患者,培訓(xùn)前32 651例,培訓(xùn)后62 893例。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

本研究的定量變量經(jīng)檢驗(yàn)均不服從正態(tài)分布,故采用中位數(shù)和四分位間距描述,組間差異性比較采用Willconx檢驗(yàn);定性變量采用頻數(shù)和百分比描述,組間比較采用卡方檢查;本研究采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究共納入95 544例患者,其中培訓(xùn)前32 651例,占34.17%,培訓(xùn)后62 893例,占65.83%。

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)前后廣州醫(yī)保住院患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、記賬費(fèi)用、醫(yī)保結(jié)余的分布均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),其中培訓(xùn)后患者的中位住院時(shí)間、住院費(fèi)用、記賬費(fèi)用均較培訓(xùn)前降低,培訓(xùn)后的醫(yī)保結(jié)余較培訓(xùn)前升高。培訓(xùn)后核心病種的占比較培訓(xùn)前升高,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),培訓(xùn)后非偏差病例占比較培訓(xùn)前升高,50%以下偏差病例、2倍以上偏差病例均較培訓(xùn)前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)果顯示,在實(shí)施醫(yī)保獎(jiǎng)懲辦法后,通過(guò)有效的培訓(xùn)措施,成功降低了住院費(fèi)用、住院時(shí)間、記賬費(fèi)用、偏差病例占比以及綜合病種占比,并提高了醫(yī)保結(jié)余(見(jiàn)表1～表3)。

表1 培訓(xùn)前后患者的費(fèi)用、住院時(shí)間的比較 M(P25,P75)

表2 培訓(xùn)前后病種類別分布的比較 例數(shù)(%)

表3 培訓(xùn)前后偏差病例分布的比較 例數(shù)(%)

3 討論

3.1 黨建引領(lǐng)醫(yī)保發(fā)展

黨建引領(lǐng)下的醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的重要一環(huán),要推動(dòng)公立醫(yī)院醫(yī)保管理走向精細(xì)化,同樣需要強(qiáng)化黨建,通過(guò)不斷加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等方面的工作,將醫(yī)保管理與政策培訓(xùn)工作分解至醫(yī)院各個(gè)支部。以堅(jiān)定政治定力引領(lǐng)業(yè)務(wù)能力,以高質(zhì)量業(yè)務(wù)能力踐行政治定力,從而促進(jìn)黨建與業(yè)務(wù)的深度融合,不斷提升醫(yī)院醫(yī)保管理能力,保障醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 制度保障管理運(yùn)營(yíng)

制度是管理工作的基礎(chǔ),也是最重要的依據(jù),它的存在使得醫(yī)院管理工作更加有章可循,有利于保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全[8]。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保支付制度的相關(guān)規(guī)則,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,制定出臺(tái)了醫(yī)保獎(jiǎng)懲方案,為醫(yī)院DIP的管理提供了有效抓手。利用醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)杠桿,通過(guò)適宜的獎(jiǎng)懲措施,引導(dǎo)臨床做好“三合理一合規(guī)”。嚴(yán)格遵守不使用不必要藥物、不進(jìn)行無(wú)必要檢查以及謹(jǐn)慎、合理使用高價(jià)值耗材的原則。增強(qiáng)臨床控費(fèi)的主動(dòng)性與積極性,從而保障醫(yī)?；鸬暮侠?、合規(guī)使用,提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。

3.3 培訓(xùn)引導(dǎo)政策落實(shí)

DIP的順利落地不僅僅需要制度體系保障,更加需要臨床醫(yī)務(wù)人員的積極參與[9-10]。臨床醫(yī)務(wù)人員是DIP落地的具體實(shí)施者,管理者是DIP落地的宣傳者和推動(dòng)者,要讓臨床醫(yī)務(wù)人員知道做什么,如何做。在培訓(xùn)的過(guò)程中,堅(jiān)持黨建引領(lǐng)[11],推動(dòng)我院醫(yī)保工作全面發(fā)展,護(hù)理醫(yī)保聯(lián)合支部以服務(wù)臨床為己任,黨支部書記帶頭下臨床科室進(jìn)行醫(yī)保政策宣講,充分利用大數(shù)據(jù)結(jié)合管理學(xué)工具,讓臨床醫(yī)務(wù)人員了解自己的?？祁I(lǐng)域中的優(yōu)勢(shì)病種、重點(diǎn)關(guān)注的病種、劣勢(shì)病種以及潛力病種等,樹(shù)立科室標(biāo)桿,利用醫(yī)保支付方式撬動(dòng)醫(yī)生診療行為,促進(jìn)醫(yī)院高水平建設(shè)。

3.4 溝通避免“囚徒困境”

在DIP支付改革的日常運(yùn)行管理中,發(fā)揮黨員帶頭作用,積極與臨床科室溝通,對(duì)各科室提出的疑問(wèn),做到有問(wèn)必答,有求必應(yīng),同時(shí)對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管,建立有效的信息共享機(jī)制,避免出現(xiàn)一味追求沖高分值導(dǎo)致的“囚徒困境”[12]。加強(qiáng)與醫(yī)保主管部門的溝通與反饋,提供更加高質(zhì)量的醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù),以此作為政策完善的依據(jù)。

3.5 職能部室MDT

醫(yī)保辦公室、物價(jià)管理科、病案室、藥學(xué)部等各職能部室形成MDT團(tuán)隊(duì)[13],發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)前往臨床科室開(kāi)展政策宣講與科室DIP運(yùn)行情況分析討論會(huì),并通過(guò)院內(nèi)辦公網(wǎng)公告、微信公眾號(hào)推送、醫(yī)保工作手冊(cè)匯編等全方位、多層次的宣傳,讓臨床醫(yī)護(hù)人員了解和掌握醫(yī)保政策。

3.6 信息助力智能控費(fèi)

醫(yī)院通過(guò)引進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)與病種分值控費(fèi)系統(tǒng)[14],將以往醫(yī)保管理工作單一的事后反饋,轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝?、事中監(jiān)督、事后反饋的全流程管理[15]。通過(guò)信息化的助力,實(shí)現(xiàn)診療行為的事中管控,使醫(yī)?？刭M(fèi)工作的開(kāi)展更加精細(xì)化與智能化。

按病種分值付費(fèi)的實(shí)施,在一定程度上平衡了醫(yī)、保、患等利益相關(guān)方的關(guān)系,同時(shí)確保了醫(yī)療服務(wù)的公益性和公平性[16]。藥品和耗材零加成后,醫(yī)院還要負(fù)擔(dān)藥品和耗材的倉(cāng)儲(chǔ)、物流、損耗和人力成本等直接運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)[17]。在推行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的背景下,醫(yī)院需要主動(dòng)改變傳統(tǒng)的管理理念,關(guān)注衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),關(guān)注臨床路徑,控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。因此,醫(yī)院需明確方向,優(yōu)化病種結(jié)構(gòu),并提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)值。醫(yī)院醫(yī)保DIP精細(xì)化管理,在控制醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者負(fù)擔(dān),提升醫(yī)院收治病種難度方面均取得一定成效。通過(guò)醫(yī)保精細(xì)化管理既助力于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,又保障了醫(yī)院的公益性。