王山云 曾建峰

中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400

人類乳頭狀瘤病毒(HPV)包括一個(gè)DNA病毒家族，通過(guò)直接接觸傳播，導(dǎo)致肛門-生殖器和上氣消化道皮膚和黏膜的良性和惡性病變。到目前為止，已發(fā)現(xiàn)了200 多種HPV類型[1-2]。全世界發(fā)生的所有癌癥中有近5%可歸因于HPV，每年有63 萬(wàn)新發(fā)癌癥病例，使這種病毒成為癌癥最重要的感染原因之一[3]。宮頸持續(xù)性高危型HPV是宮頸癌的最主要病因，其中16型，18型可導(dǎo)致約70%的宮頸癌變。宮頸癌在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，在發(fā)展中國(guó)家呈逐年增多并年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著女性身心健康及家庭幸福。HPV疫苗能有效預(yù)防HPV感染，但國(guó)內(nèi)外不同地區(qū)人群HPV基因分型有明顯差異[4]。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)病毒感染、疾病發(fā)生與陰道微生態(tài)環(huán)境密切相關(guān)。陰道微生態(tài)平衡是女性生殖系統(tǒng)的一道重要屏障，生理情況下陰道微生態(tài)菌群中HPV呈陰性，陰道內(nèi)生態(tài)失衡會(huì)導(dǎo)致宮頸HPV感染概率增加，使厭氧菌過(guò)度生長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致宮頸細(xì)胞學(xué)改變。目前國(guó)內(nèi)外就HP-HPV基因分型與陰道微生態(tài)的相關(guān)研究不多。中醫(yī)提倡“未病先防”，不同體質(zhì)患者患病程度有差異，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸亦有不同，注重患者體質(zhì)狀態(tài)，對(duì)于防治宮頸高危型HPV感染有重要意義。本研究通過(guò)分析中山地區(qū)HR-HPV女性基因分型特點(diǎn)及與陰道微生態(tài)功能性檢查、中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性，為中山地區(qū)HPV疫苗研發(fā)應(yīng)用提供研究，更好開展宮頸癌防治工作，現(xiàn)將臨床數(shù)據(jù)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 資料 選自回顧性分析2021年1月至2022年7月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院行機(jī)會(huì)性宮頸篩查的女性，共11018例，年齡最小16歲，最大78歲，平均年齡(39±10)歲；年齡分組共四個(gè)：小于29歲、30～39歲、40～49歲及>50 歲4個(gè)組。所有入組者均進(jìn)行cobas4800高危型HPV DNA分型檢測(cè)，去除二次及多次復(fù)查的數(shù)據(jù)，對(duì)HPV陽(yáng)性者進(jìn)行LCT及陰道檢查，必要時(shí)鏡下活檢。隨機(jī)選取同時(shí)行陰道微生態(tài)及中醫(yī)體質(zhì)的HPV陽(yáng)性女性312例，HPV陰性女性312例，統(tǒng)計(jì)本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查。所有入組婦女為已婚或有性生活史，知情告知下自愿接受相關(guān)檢查，既往無(wú)宮頸疾病手術(shù)史以及盆腔放射性治療史，正值月經(jīng)期及懷孕的婦女除外。

1.2 方法

1.2.1 HPV檢測(cè)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)本采集取膀胱截石位行婦科檢查，用陰窺充分暴露宮頸，用HPV取樣刷在宮頸口內(nèi)口旋轉(zhuǎn)5周停頓30秒采集宮頸分泌物，移至貼有入組者編號(hào)的條形碼的標(biāo)本瓶中，折斷刷頭至管中擰緊瓶蓋，及時(shí)送至病理實(shí)驗(yàn)室4℃保存，當(dāng)天批量檢測(cè)。宮頸高危型HPV分型檢測(cè)技術(shù)采用羅氏公司Cobas 4800HPV 檢測(cè)技術(shù)，可同時(shí)檢測(cè)目前國(guó)際公認(rèn)的14 種高危型HPV型別，區(qū)分HPV16型、HPV18型，其他12 種高危型HPV分型。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。Cobas 4800HPV 檢測(cè)技術(shù)原理圖如圖1所示。

Cobas 4800 HPV檢測(cè)儀器部件主要結(jié)構(gòu)

1.2.2 液基細(xì)胞學(xué)檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn) 用陰窺充分暴露宮頸，大棉枝擦去宮頸口的分泌物，用TCT刷置于宮頸內(nèi)口旋轉(zhuǎn)5周，收集宮口及宮頸管脫落上皮細(xì)胞，將采集刷頭放入貼有入組者編號(hào)的TCT標(biāo)本瓶中。TCT檢查采用AutoCyte Prep自動(dòng)制片染色機(jī)系列制片，采用子宮頸細(xì)胞學(xué)分類系統(tǒng)TBS標(biāo)準(zhǔn)[4]。對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者依據(jù)宮頸癌綜合防控指南HPV 聯(lián)合LCT 篩查流程方案進(jìn)行陰道鏡檢查，必要時(shí)鏡下活檢送檢。同一患者HPV、LCT、宮頸活檢病理報(bào)告實(shí)例如圖2所示。

HPV 報(bào)告實(shí)例

1.2.3 陰道微生態(tài)功能學(xué)檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 取樣前48 h禁性生活，取膀胱截石位，用窺陰器充分暴露陰道和宮頸口，常規(guī)消毒清潔。采用棉拭子從陰道側(cè)壁上1/3 取少量分泌物后置于試管中用于檢測(cè)陰道微生態(tài)，送檢驗(yàn)科。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①干化學(xué)法檢測(cè)所用試劑盒由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供，過(guò)氧化氫(H2O2)<2 μmol/L時(shí)為陽(yáng)性，白細(xì)胞酯酶>7 U/mL時(shí)為陽(yáng)性，唾液酸苷酶>9 U/mL 時(shí)為陽(yáng)性；②細(xì)菌性陰道病實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：用Amesel 方法診斷細(xì)菌性陰道病，標(biāo)記為細(xì)菌性陰道病陽(yáng)性；③陰道微生態(tài)正常：唾液酸苷酶(-)，pH 值在3.8～4.5，過(guò)氧化氫為陰性，白細(xì)胞酯酶為陰性，分泌物中檢查未發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲、菌絲、孢子等；④分泌物中檢查發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲、菌絲及孢子時(shí)診斷為相應(yīng)的陰道炎；⑤同時(shí)存在兩種或兩種以上陰道炎時(shí)診斷為混合性陰道炎；⑥唾液酸苷酶(-)，pH 值在3.8～4.5，過(guò)氧化氫為陽(yáng)性，白細(xì)胞酯酶為陰性，分泌物中檢查未發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲、菌絲、孢子等時(shí)診斷為過(guò)氧化氫缺乏，考慮與乳桿菌功能下降有關(guān)；⑦唾液酸苷酶(-)，pH 值在3.8～4.5，過(guò)氧化氫為陰性，白細(xì)胞酯酶為陽(yáng)性，分泌物中檢查未發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲、菌絲、孢子等時(shí)，診斷為白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性。

1.2.4 中醫(yī)體質(zhì)診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 參照王琦教授的9種基本中醫(yī)體質(zhì)分類學(xué)說(shuō)[6]及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2009年4月9日實(shí)施的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)(ZZYXH/T1157—2009)》[7]，中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。以感染者主要體質(zhì)類型判定結(jié)果為“是”且轉(zhuǎn)化分最高者為其體質(zhì)類型，不考慮體質(zhì)兼加情況。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡宮頸癌篩查婦女高危型 HPV 感染率比較 HPV分型與年齡分布，將本研究的11018例女性按年齡段共分為4組，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染陽(yáng)性率最高的組別是30～39歲組，感染率為 11.23%(548/4881)，其次是40～49歲組的高危型HPV感染陽(yáng)性率為11.0%(369/3354)。詳見表1。

表1 不同年齡宮頸癌篩查婦女高危型HPV感染率比較表 例

2.2 HR-HPV陽(yáng)性型別及對(duì)應(yīng)陽(yáng)性率 在本次研究的11018例標(biāo)本中HR-HPV 陽(yáng)性總數(shù)共1327例(包括單一分型及多重感染)，總陽(yáng)性率達(dá)12.04%(1327/11018)，其中以單一分型中的其他12種分型感染率最高，陽(yáng)性率為9.08%(1000/11018)，占總陽(yáng)性率為75.36(1000/1327)，其次是16型，陽(yáng)性率為1.35%(149/11018)，占總陽(yáng)性率為11.23(149/1327)。詳見表2。

表2 HR-HPV陽(yáng)性型別及對(duì)應(yīng)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)表

2.3 兩組陰道微生態(tài)功能學(xué)檢查各項(xiàng)指標(biāo)間比較 HR-HPV感染組BV、乳酸桿菌、過(guò)氧化氫陽(yáng)性占比均高于對(duì)照組，HR-HPV感染組葡萄糖苷酶陽(yáng)性占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組清潔度、念珠菌、白細(xì)胞酯酶、凝固酶、脯氨酸氨基肽酶、唾液酸苷酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、葡萄糖苷酶、PH比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組陰道微生態(tài)功能學(xué)檢查各項(xiàng)指標(biāo)間比較表 [例(%)]

2.4 HR-HPV感染相關(guān)陰道功能學(xué)危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析 將2.3中經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入自變量，將HR-HPV患者陰道微生態(tài)情況作為因變量，經(jīng)Logistic多因素分析顯示優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌的異常、BV、過(guò)氧化氫的檢出率增高、葡萄糖苷酶均不是HR-HPV患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P>0.005)。詳見表4。

表4 HR-HPV感染相關(guān)陰道功能學(xué)危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析表

2.5 HR-HPV人群9種中醫(yī)體質(zhì)分布情況比較 觀察組濕熱質(zhì)分布最多(16.0%)，其次是痰濕質(zhì)(14.1%)、氣虛質(zhì) (13.1%)；對(duì)照組平和質(zhì)分布最多(18.2%)，其次是陽(yáng)虛質(zhì)(12.8%)、氣郁質(zhì)(11.8%)。詳見表5。

表5 HR-HPV人群9種中醫(yī)體質(zhì)分布情況比較表 [例(%)]

2.6 中醫(yī)體質(zhì)與HR-HPV相關(guān)性分析 納入回歸模型的協(xié)變量為X2、X7、X8，即平和質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)為HR-HPV感染的危險(xiǎn)體質(zhì)。濕熱質(zhì)對(duì)HR-HPV感染的影響最大(0R=2.199)。詳見表6。

表6 宮頸高危型HPV患者與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性分析表

3 討論

HR-HPV亞型是與宮頸癌相關(guān)的致癌過(guò)程中的一個(gè)必要因素。然而，不同型別的HPV對(duì)宮頸癌變的致病力不盡相同，總結(jié)分析高危型HPV與不同年齡段感染情況的相關(guān)性，及HPV基因分型及感染率在地域分布的差異性，對(duì)HPV疫苗研發(fā)和易感人群重點(diǎn)防治都有促進(jìn)意義[8]。陰道微生態(tài)是女性微生態(tài)系統(tǒng)一個(gè)重要而復(fù)雜的組成部分，與女性生殖道感染性疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。陰道微環(huán)境是HPV侵入宮頸的第一道防線，HPV感染后的轉(zhuǎn)歸與陰道局部微環(huán)境功能密切相關(guān)[9]。陰道微生態(tài)失衡增加了 HR-HPV的易感性，影響HPV清除，促進(jìn)宮頸上皮內(nèi)瘤病變形成，進(jìn)而導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生[10-12]。宮頸HR-HPV感染以宮頸局部病變?yōu)橹鳎话銦o(wú)典型癥狀和體征，中醫(yī)學(xué)無(wú)對(duì)應(yīng)病名，屬于“帶下病”范疇，治療上以清利濕熱為主要原則。中醫(yī)認(rèn)為高危型HPV感染者的體質(zhì)類型與HPV的清除能力息息相關(guān)。

3.1 中山地區(qū)HR-HPV分布特點(diǎn) 本研究在接受HR-HPV分型檢測(cè)的11018例標(biāo)本中，共檢出1327例HR-HPV 陽(yáng)性，總陽(yáng)性率 12.04%，高于韓朝娟等[13]研究報(bào)道的海口地區(qū)感染率為9.2%，蔡鵬飛等[14]研究報(bào)道的廣西地區(qū)感染率為 10.20%，劉靈燕等[15]報(bào)道上海地區(qū)感染率為10.81%，低于曾建濤等[16]報(bào)道重慶地區(qū)感染率為16.19%，曹燕飛等[17]報(bào)道甘肅白銀地區(qū)感染率為15.92%，武利濤等[18]報(bào)道北京地區(qū)感染率為18.61%。廣東省內(nèi)其他城市地區(qū)，如唐菁娟等[19]研究報(bào)道佛山和廣州的HPV陽(yáng)性率分別為27.63%、17.12%。本研究發(fā)現(xiàn)中山地區(qū)以其他12種分型感染率最高，陽(yáng)性率為9.08%，占總陽(yáng)性率為75.36，其次是16型，陽(yáng)性率為1.35%，占總陽(yáng)性率為11.23。武利濤等[18]報(bào)道北京地區(qū)，唐菁娟等[19]研究報(bào)道佛山和廣州的HPV，高危型HPV檢出率分型排序則其他12種分型居首，但也不盡相同。而曹燕飛等[17]報(bào)道甘肅白銀地區(qū)高危型HPV檢出率分型排序則以16型居首。中國(guó)人口多、地廣、多種族等因素，HPV在各地區(qū)的感染情況有差異[20]。本究發(fā)現(xiàn)中山地區(qū)30～39歲組的高危型HPV感染陽(yáng)性率最高，感染率為11.23%，其次是40～49歲組，感染陽(yáng)性率為11.0%。韓朝娟等[13]報(bào)道?？诘貐^(qū)20～29歲和50～59歲是高危型HPV感染的兩個(gè)年齡高峰。曾建濤等[16]報(bào)道重慶市高危型HPV感染<20歲組感染率最高(27.03%)，41～50歲組感染率最低(10.74%)。唐菁娟等[19]報(bào)道佛山和廣州兩地均在≤20 歲組和>50 組陽(yáng)性率高。本研究通過(guò)對(duì)中山地區(qū)11018高危型HPV基因分型分型，當(dāng)?shù)馗呶Ｐ虷PV總陽(yáng)性率 12.04%，以其他12種分型感染率最高，陽(yáng)性率為9.08%，以30～39歲組的高危型HPV 感染陽(yáng)性率最高，中山地區(qū)宮頸病變和HPV16型感染關(guān)系密切。

由此推測(cè)，中山地區(qū)高危型HPV基因分型與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)在感染率，感染年齡分布、感染型別等方面均有差異性。因此在宮頸癌防治及HPV疫苗研發(fā)中，需要結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r開展工作。本研究以機(jī)會(huì)性篩查人群，下一步希望結(jié)合當(dāng)?shù)亍皟砂焙Y查等組織性篩查人群，擴(kuò)大研究人數(shù)及人群，對(duì)比不同的HPV基因分型檢測(cè)方法，更全面客觀的進(jìn)行研究。

3.2 HR-HPV與陰道微生態(tài)的相關(guān)性 本研究發(fā)現(xiàn)：在HR-HPV感染組BV、乳酸桿菌、過(guò)氧化氫陽(yáng)性占比均高于對(duì)照組，HR-HPV感染組葡萄糖苷酶陽(yáng)性占比低于對(duì)照組(P<0.05)，相關(guān)報(bào)道支持本研究[21-22]。有學(xué)者[23-24]認(rèn)為BV的病理基礎(chǔ)是陰道正常菌群的平衡失調(diào)，而不是由致病菌引起。 BV感染更傾向于發(fā)生在 HR-HPV 持續(xù)陽(yáng)性合并宮頸癌的患者。微生態(tài)的異常變化利于HR-HPV引起宮頸的系列演變，在長(zhǎng)時(shí)間損壞因素影響下，更易于導(dǎo)致癌變。王鵬程等[24]研究報(bào)道H2O2陽(yáng)性率在HPV陽(yáng)性組中明顯更高，支持本研究。潘穎等[25]報(bào)道宮頸 HR-HPV 陽(yáng)性組患者陰道菌群中以乳酸桿菌屬為優(yōu)勢(shì)菌者顯著減少，支持本研究。盡管目前研究普遍認(rèn)為陰道微生物菌群與HPV感染及宮頸病變存在關(guān)聯(lián)，但尚沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明它們之間是否存在因果關(guān)系。據(jù)目前多個(gè)研究報(bào)道對(duì)HR-HPV感染相關(guān)陰道功能學(xué)危險(xiǎn)因素多因素回歸分析獨(dú)立影響因素說(shuō)法不一。如陳媛[26]研究乳酸桿菌作為優(yōu)勢(shì)菌的比例下降、BV及AV占比升高是導(dǎo)致HR-HPV感染癌前病變患者陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吳小梅等[27]研究認(rèn)為細(xì)菌性陰道病、乳桿菌減少是引起高危型HPV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究通過(guò)對(duì)HR-HPV感染相關(guān)陰道功能學(xué)危險(xiǎn)因素多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌的異常、BV、過(guò)氧化氫的檢出率增高、葡萄糖苷酶均不是HR-HPV患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P>0.005)。

3.3 HR-HPV與體質(zhì)的相關(guān)性 在王琳[28]對(duì)120例宮頸高危型HPV持續(xù)感染患者的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，宮頸高危型HPV持續(xù)感染患者與健康女性的體質(zhì)分布有明顯差異，宮頸高危型HPV持續(xù)感染患者的體質(zhì)集中呈現(xiàn)偏頗體質(zhì)，以陽(yáng)虛質(zhì)偏頗體質(zhì)為主。在劉靜[29]的研究里，對(duì)于宮頸高危型HPV感染，病理學(xué)診斷為宮頸慢性炎癥，體質(zhì)以平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為主。研究表明，宮頸高危型HPV持續(xù)感染的發(fā)生與體質(zhì)明確相關(guān)，偏頗體質(zhì)可能導(dǎo)致宮頸高危型HPV持續(xù)感染的發(fā)生和結(jié)局。本研究通過(guò)比較HR-HPV感染組與健康組人群進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)分析，發(fā)現(xiàn)HR-HPV陽(yáng)性組濕熱質(zhì)分布最多(16.0%)，其次是痰濕質(zhì)(14.1%)、氣虛質(zhì) (13.1%)。平和質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)為HR-HPV感染的危險(xiǎn)體質(zhì)。濕熱質(zhì)對(duì)HR-HPV感染的影響最大(0R=2.199)。由此可見，HR-HPV與中醫(yī)體質(zhì)有密切關(guān)系，對(duì)體質(zhì)偏頗的人群應(yīng)積極干預(yù)以減少HR-HPV感染風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

綜上所述，中山地區(qū)高危型HPV總陽(yáng)性率12.04%，以其他12種分型感染率最高，陽(yáng)性率為9.08%，以30～39歲組的高危型HPV感染陽(yáng)性率最高。中山地區(qū)高危型HPV基因分型與國(guó)內(nèi)及廣東省不同地區(qū)在感染率、感染年齡分布、感染型別等方面均有差異性。因此在宮頸癌防治及HPV疫苗研發(fā)中，需要結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r開展工作。HR-HPV感染患者陰道微生態(tài)的BV、乳酸桿菌、過(guò)氧化氫陽(yáng)性明顯增高，葡萄糖苷酶陽(yáng)性明顯降低，但均不是HR-HPV患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可能和研究樣本量、地域等差異有關(guān)，在HPV感染中起協(xié)同促進(jìn)作用。對(duì)高危型HPV感染患者合病陰道微生態(tài)功能學(xué)異常者，積極調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)功能，密切追蹤感染人群，及早干預(yù)以降低宮頸癌變風(fēng)險(xiǎn)。HR-HPV與中醫(yī)體質(zhì)有密切關(guān)系，對(duì)體質(zhì)偏頗的人群應(yīng)積極干預(yù)以減少HR-HPV感染風(fēng)險(xiǎn)。