楊向宏 謝璋慶 祖浣毓 梁海月 姜 楓

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

頸椎病是一種以椎間盤(pán)及椎體退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，主要由于椎管狹窄壓迫脊髓、椎動(dòng)脈、神經(jīng)及周圍組織肌肉引起一系列功能障礙的綜合征，為五大慢性疼痛疾病之一，并隨著生活方式的改變導(dǎo)致其發(fā)病率不斷上升并趨于年輕化[1-3]。目前西醫(yī)學(xué)以手術(shù)、藥物或頸椎牽引為主要治療方式，但手術(shù)費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大，藥物等非手術(shù)方式療效較差且病情易反復(fù)[4]。壯醫(yī)經(jīng)筋療法作為壯醫(yī)特色技法之一，其特點(diǎn)是直達(dá)病所、有效的松解粘連、快速暢通瘀阻的氣血，并有療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[5-7]。目前關(guān)于壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病已有一定的研究，但研究的樣本量較小，療效和安全性尚無(wú)明確的結(jié)論和證據(jù)。因此，本研究旨在對(duì)已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病的有效性和安全性，并提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普(VIP)、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病的中文/英文公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞為“壯醫(yī)經(jīng)筋/壯醫(yī)、頸椎病/活邀尹(壯醫(yī)病名)、隨機(jī)”；英文檢索詞為“zhuang medical meridian therapy/jingjin therapy of zhuang medicine/zhuang medicine，cervical spondylosis，random”。計(jì)算機(jī)檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2022年10月30日。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②納入對(duì)象類型：年齡、性別等不限，任何確診頸椎病的患者。③對(duì)照組采用除壯醫(yī)經(jīng)筋療法以外的其他療法，試驗(yàn)組包括壯醫(yī)經(jīng)筋療法作為干預(yù)措施。④結(jié)局指標(biāo)為治療頸椎病的療效。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①會(huì)議論文、碩士論文、綜述及系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表；③研究設(shè)計(jì)不合理；④原始研究數(shù)據(jù)粗糙，難以進(jìn)行二次合并、轉(zhuǎn)換和使用；⑤未明確對(duì)頸椎病干預(yù)的試驗(yàn)；⑥壯醫(yī)經(jīng)筋療法作為輔助療法。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照cochrane handbook 6.2中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)后的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，判斷分為低風(fēng)險(xiǎn)、一些擔(dān)憂、高風(fēng)險(xiǎn)[8]。由2名研究者獨(dú)立完成，將各自文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分為A、B、C三級(jí)，若無(wú)法決定時(shí)由第3名研究者評(píng)價(jià)協(xié)商一致。

1.4 資料提取 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行全文閱讀后進(jìn)行提取資料并制作文獻(xiàn)特征表，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、測(cè)評(píng)指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具、評(píng)價(jià)時(shí)間等。并將納入研究的文獻(xiàn)統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈、顯效、有效、臨床控制等均視為有效 (有效=痊愈+顯效+有效+臨床控制)。如遇分歧，通過(guò)討論或由第3位研究者分析決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析，并制作森林圖?？傮w療效用比值比(odds ratio，OR)進(jìn)行合并，疼痛嚴(yán)重程度用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為治療效應(yīng)，用Q檢驗(yàn)和I2值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。①當(dāng)P>0.10，I2<50%，異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型；②當(dāng)50%75%提示為異質(zhì)性高，分析其異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)臨床或方法學(xué)異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若研究間存在明顯的臨床或方法學(xué)異質(zhì)性，則不進(jìn)行合并，只對(duì)其進(jìn)行描述性的定性分析。繪制倒漏斗圖分析其是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入8項(xiàng)RCTs[9-16]，納入的研究?jī)山M基線大致相似，具有可比性。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1所示，各文獻(xiàn)的基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的8項(xiàng)研究[9-16]均提到了隨機(jī)，其中5項(xiàng)[9-10，12-13，15]采用隨機(jī)數(shù)字表法，評(píng)為B級(jí)，其余研究未提及具體隨機(jī)方式或者方法風(fēng)險(xiǎn)較高，評(píng)為C級(jí)。納入的研究均未提及分配隱藏方案、盲法等；病例均無(wú)失訪或退出等情況；均不存在選擇報(bào)告問(wèn)題，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整(如圖2、圖3所示)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量一般。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果總結(jié)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病的療效分析 納入的8項(xiàng)[9-16]研究均進(jìn)行了總體療效評(píng)價(jià)，研究對(duì)象共769例，其中壯醫(yī)經(jīng)筋組419例，對(duì)照組350例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.91，I2=0%，表明各研究間異質(zhì)性小，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示(如圖4所示)，壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=7.73，95%CI(4.08，14.65)，P<0.01]。

圖4 壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病療效的Meta分析圖

2.3.2 壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效分析 納入的研究中，有5項(xiàng)[9-12，14]研究對(duì)象為神經(jīng)根型頸椎病，研究對(duì)象共417例，其中壯醫(yī)經(jīng)筋組210例，對(duì)照組207例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.75，I2=0%，表明各研究間異質(zhì)性小，故用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示(如圖5所示)，說(shuō)明壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療神經(jīng)根型頸椎病總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.65，95%CI(3.02，14.62)，P<0.01 ]。

圖5 壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療神經(jīng)根型頸椎病療效的Meta分析圖

2.3.3 壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效分析 納入的研究中，有2項(xiàng)[15-16]研究對(duì)象為椎動(dòng)脈型頸椎病，研究對(duì)象共252例，其中壯醫(yī)經(jīng)筋組159例，對(duì)照組93例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.73，I2=0%，表明各研究間異質(zhì)性小，故用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示(如圖6所示)，說(shuō)明壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=8.38，95%CI(2.57，27.34)，P<0.01 ]。

圖6 壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效的Meta分析圖

2.3.4 壯醫(yī)經(jīng)筋療法對(duì)比常規(guī)針刺治療頸椎病的療效分析 納入的研究中，有3項(xiàng)研究的對(duì)照措施均為常規(guī)針刺且試驗(yàn)組僅使用壯醫(yī)經(jīng)筋療法，研究對(duì)象共240例，其中壯醫(yī)經(jīng)筋組120例，對(duì)照組120例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.38，I2=0%，表明各研究間異質(zhì)性小，故用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示(如圖7所示)，說(shuō)明壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病總體療效優(yōu)于常規(guī)針刺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=9.85，95%CI(2.60，37.40)，P<0.01 ]。

圖7 壯醫(yī)經(jīng)筋療法對(duì)比常規(guī)針刺治療頸椎病的療效圖

2.3.5 VAS評(píng)分分析 納入的研究中，共5項(xiàng)[9-11，13-14]采用VAS評(píng)分量表評(píng)估了疼痛嚴(yán)重程度，其中4項(xiàng)[10-11，13，15]可提取具體數(shù)值，研究對(duì)象共336例，其中壯醫(yī)經(jīng)筋組169例，對(duì)照組167例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P<0.05，I2=83%，表明各研究間異質(zhì)性較大，由于各研究間具有臨床同質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示(如圖8所示)，表明壯醫(yī)經(jīng)筋組的患者疼痛改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.69，95%CI(-2.45，-0.92)，P<0.01 ]。

圖8 壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病的VAS評(píng)分分析圖

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估 本研究以總體療效OR制作漏斗圖，各點(diǎn)分布對(duì)稱欠佳，不能排除發(fā)表偏倚(如圖9所示)。

圖9 壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病療效Meta分析漏斗圖

2.5 安全性評(píng)價(jià) 納入的研究中1項(xiàng)[12]報(bào)道了未出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生的情況，其余均未報(bào)道是否有發(fā)生不良反應(yīng)。

2.6 敏感性分析 對(duì)納入的研究分別進(jìn)行逐篇剔除、換用隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性檢驗(yàn)均未明顯改變，說(shuō)明本結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。

3 討論

《靈樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸?！盵17]闡明了經(jīng)筋病的病因病機(jī)。明代張介賓論及經(jīng)筋的功能特點(diǎn)：“經(jīng)筋連綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位。”[18]經(jīng)筋在人體起連接關(guān)節(jié)，司運(yùn)動(dòng)的功能。經(jīng)筋有大筋、小筋、宗筋、膜筋、維筋、膂筋之分，遍布全身，防治疾病需調(diào)治經(jīng)筋。頸椎病是一個(gè)筋骨同病、以筋為先的疾病，筋的異常與頸椎病的發(fā)生密切相關(guān)，諸多研究表明針對(duì)筋干預(yù)的頸椎功能鍛煉能有效改善頸椎病的癥狀[19-22]。壯醫(yī)認(rèn)為頸椎病屬于壯醫(yī)“活邀尹”范疇，主要因頸椎長(zhǎng)期勞損、骨質(zhì)增生或椎間盤(pán)脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓，龍路和火路不通，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征[7]。近年來(lái)諸多研究[23-24]表明，使用壯醫(yī)經(jīng)筋療法在改善患者頸背部的一系列不適癥狀中療效確切，其“理筋”“松肌”“解結(jié)”“調(diào)骨”的對(duì)癥治療作用符合生物力學(xué)原理，且優(yōu)于傳統(tǒng)方法，并能使患者的病程縮短和降低醫(yī)療費(fèi)用。

壯醫(yī)經(jīng)筋療法是在壯醫(yī)理論的指導(dǎo)下，以壯醫(yī)經(jīng)筋的手法專家黃敬偉為代表的壯醫(yī)醫(yī)家在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中創(chuàng)立的一種外治法。該療法通過(guò)壯醫(yī)理筋手法、固灶刺筋法及經(jīng)筋拔罐法治療經(jīng)筋病，以達(dá)到暢通三道兩路，平衡氣血陰陽(yáng)，恢復(fù)天、地、人三氣同步從而達(dá)到治病目的的壯醫(yī)綜合消灶療法，也是目前壯醫(yī)治療頸椎病的一種療效顯著的方法[5，7，25]。從現(xiàn)代解剖及臨床來(lái)看，當(dāng)肩胛提肌、斜方肌和菱形肌等肌群經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、反復(fù)的過(guò)度牽拉、勞損病變后會(huì)形成條索、結(jié)節(jié)、粘連及瘢痕，甚至骨性贅生物，即形成筋結(jié)點(diǎn)(又稱病灶)，影響局部血流的通暢和產(chǎn)生疼痛、局部功能障礙等病理變化[26-27]。該療法的作用原理主要為通過(guò)轉(zhuǎn)換力的作用(力的大小、方向、作用點(diǎn))，調(diào)節(jié)能量轉(zhuǎn)換，通調(diào)火路，提高機(jī)體的代謝功能，加速修復(fù)損傷的軟組織，暢通龍路、促進(jìn)循環(huán)達(dá)到防治疾病的目的[5，7]。治療機(jī)制或與改善脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)、消除周圍組織炎癥、緩解肌肉痙攣、改善血流和神經(jīng)卡壓，和通過(guò)影響TNF-α、IL-1β、IL-6以及PGE2等血清炎性因子的水平以改善疼痛癥狀等相關(guān)[28-30]。未來(lái)可從動(dòng)物、尸體標(biāo)本、在體及生物力學(xué)模型等角度開(kāi)展相關(guān)研究其療效的作用機(jī)制[31]，以進(jìn)一步發(fā)揮該療法的優(yōu)勢(shì)。

本研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則和要求，使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z索策略及納入標(biāo)準(zhǔn)收集國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，但相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，本次納入分析的研究總體質(zhì)量一般。納入的研究干預(yù)時(shí)間不同，且存在一定的發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果表明：壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病、神經(jīng)根型和椎動(dòng)脈型頸椎病、對(duì)比常規(guī)針刺的總體療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組，并在減輕疼痛的嚴(yán)重程度上顯著優(yōu)于對(duì)照組，可認(rèn)為壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病的療效確切，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性高。本研究納入的患者類型主要為神經(jīng)根型頸椎病，考慮與該類型在頸椎病類型中占比最大且嚴(yán)重影響人們的日常生活和工作等因素有關(guān)[32-33]。本研究納入的文獻(xiàn)多為治療結(jié)束后的療效評(píng)價(jià)，僅1篇[12]評(píng)估了治療后3個(gè)月的癥狀改善為壯醫(yī)經(jīng)筋療法顯著優(yōu)于常規(guī)推拿手法(P<0.05)，故未能分析治療的遠(yuǎn)期療效。

未來(lái)在臨床試驗(yàn)中，應(yīng)嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的原則做到隨機(jī)、對(duì)照、盲法、可重復(fù)。在樣本確立過(guò)程中，應(yīng)有統(tǒng)一的納入、排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)規(guī)范使用隨機(jī)化和注意分配與隱藏的盲法。壯醫(yī)經(jīng)筋療法操作本身不易使用盲法，可以選用傳統(tǒng)針灸、推拿、拔罐，非針對(duì)病灶治療等措施以減少患者心理因素對(duì)試驗(yàn)產(chǎn)生的偏倚，應(yīng)重視隨訪與保證結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整。

綜上所述，相比手術(shù)的高費(fèi)用、高風(fēng)險(xiǎn)和一些藥物的不良反應(yīng)、療效欠佳，壯醫(yī)經(jīng)筋療法具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、療效顯著等特色優(yōu)勢(shì)[34]，壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療頸椎病療效確切，操作方便、安全性高、經(jīng)濟(jì)便民，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用于頸椎病的治療。國(guó)內(nèi)研究者應(yīng)更加注重方法學(xué)的研究報(bào)道，確保研究方案的規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，提高研究質(zhì)量。本研究結(jié)果需開(kāi)展多中心、大樣本、嚴(yán)格遵循循證原則的RCT和臨床機(jī)制研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。