張賀成 魏蘇

T2DM是一種與年齡相關(guān)的疾病,隨著年齡的增長,患病率逐漸升高,并發(fā)癥糖尿病足(diabetic foot,DF)的發(fā)生率也不斷上升[1-2]。在我國,DF患病率約為5.7%,T2DM病人的患病率高于1型糖尿病(6.4%比5.5%)[3]。DF是由于下肢遠端神經(jīng)異常和血管發(fā)生不同程度的病變,導(dǎo)致DM病人的足部發(fā)生感染、潰瘍或深層組織損傷,在DM病人中約占20%[4]。目前,臨床尚無十分有效的治療方法,致殘以及致死率高,因此早期預(yù)防尤為重要。DF的發(fā)病機制尚未完全明確[5],而做好預(yù)防工作的前提是明確導(dǎo)致DF發(fā)病的危險因素。

血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)是去鐵蛋白和Fe3+的復(fù)合物,是鐵的貯存形式,參與造血和免疫系統(tǒng)的調(diào)控[6-7]。相關(guān)研究表明,T2DM病人的SF水平較高[8],但SF水平與DF發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。因此,本研究選擇老年T2DM病人為研究對象,分析病人SF水平與DF發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性,以期為老年T2DM病人早期預(yù)防和治療DF提供依據(jù),報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2022年4月宿州市立醫(yī)院收治的老年T2DM病人108例為研究對象,其中男53例,女55例,年齡60～85歲,平均(70.57±10.31)歲。根據(jù)是否合并DF,分為DF組(48例)和無DF組(NDF組,60例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:[2019]1802),病人及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],DF組符合DF診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];(2)依從性良好;(3)臨床資料完整;(4)本研究開始前3個月內(nèi)未使用抗凝或利尿藥物;(5)精神狀況正常;(6)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、腎等功能異常者;(2)急性感染者;(3)患有血液或免疫系統(tǒng)疾病者;(4)下肢疾病是由非T2DM引起的。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集:通過問卷調(diào)查和門診病歷資料收集病人的一般資料,包括年齡、性別、DM病程、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、高血脂、胰島素劑量、并發(fā)癥[糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)以及糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)][11]。

1.2.2 實驗室指標(biāo)檢測方法:采集空腹靜脈血3 mL,離心,取血清置于-70 ℃待檢,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清血肌酐(serum creatinine,Scr)、SF水平,試劑盒購自北京方程生物公司。HbA1c檢測應(yīng)用貝克曼庫爾特Immage 800全自動糖化血紅蛋白分析儀。TG、TC、LDL-C、HDL-C檢測應(yīng)用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀。估算的腎小球濾過率(eGFR)計算公式:eGFR=175×Scr-1.234×年齡-0.179×(女性×0.79)。采用水銀柱式血壓計測量2次SBP和DBP,取平均值。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的臨床資料比較 與NDF組相比,DF組病人的年齡更大,DM病程更長,SBP、HbA1c、TC、Scr、SF水平以及DR、DPN及DN的病人比例均更高,但eGFR水平更低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 曲線擬合及閾值效應(yīng)分析 調(diào)整年齡、性別、BMI以及DM病程后,曲線擬合發(fā)現(xiàn),隨著SF水平升高,DF發(fā)生風(fēng)險呈上升趨勢。在曲線擬合的基礎(chǔ)上,進一步進行閾值效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)SF≤570 ng/mL時,隨著SF水平升高,DF發(fā)生風(fēng)險不受影響,其OR值為1.000(95%CI:0.950～1.027,P=0.330);當(dāng)SF>570 ng/mL時,隨著SF水平升高,DF發(fā)生風(fēng)險呈上升趨勢,其OR值為0.975(95%CI:0.860～0.998,P<0.01),見圖1。

圖1 SF水平與DF發(fā)生風(fēng)險的曲線擬合分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 以表1中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,以是否發(fā)生DF為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,HbA1c>9.5%、TC>5.5 mmol/L、Scr>97.0μmol/L、eGFR≤70.0 mL/(min·1.73 m2)、SF>570.0 ng/mL以及DN,均為DF發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 影響DF發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示,SF預(yù)測DF發(fā)生的靈敏度最高(85.72%),其次是TC(85.70%);SF特異度也最高(90.69%),其次是DN(88.40%)。SF的AUC明顯大于HbA1c(Z=3.327,P=0.001)、TC(Z=5.216,P<0.001)、eGFR(Z=3.301,P=0.001)以及DN(Z=4.188,P<0.001),與Scr差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.991,P=0.278),但SF的靈敏度、特異度以及約登指數(shù)均大于Scr,見圖2和表3。

圖2 各指標(biāo)預(yù)測DF發(fā)生的ROC曲線分析

表3 各指標(biāo)預(yù)測DF發(fā)生的效能

3 討論

機體內(nèi)胰島素分泌缺乏,造成糖代謝異常會引發(fā)DM。臨床上,DM發(fā)病率較高,若治療不良將會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥,其中DF較常見[12]。神經(jīng)病變及外周血管疾病合并機械壓力過高,導(dǎo)致DM病人足部發(fā)生一系列病變,如輕度神經(jīng)癥狀、嚴(yán)重潰瘍及感染。因此,對有足部病變的DM病人,早期預(yù)防和治療意義重大。

一般認為,神經(jīng)病變發(fā)病與氧化應(yīng)激、神經(jīng)營養(yǎng)因子匱乏、代謝紊亂等多種原因相關(guān)。由去鐵蛋白和Fe3+形成的高分子復(fù)合物SF,主要由肝臟合成,在機體的各組織中均有分布,如肝、脾等[13]。SF是機體內(nèi)鐵儲備的物質(zhì),可用來衡量鐵缺乏和剩余。鐵可促進脂質(zhì)過氧化,通過Haber-Weiss反應(yīng)生成大量氧自由基,從而導(dǎo)致機體內(nèi)細胞凋亡甚至組織損傷[14]。鐵過剩會累積于胰島,影響糖代謝并使胰島功能受損,從而誘發(fā)DM。另外,由于老年DM病人的物質(zhì)相互轉(zhuǎn)化平衡被打破,蛋白質(zhì)加速分解,促進細胞崩解,導(dǎo)致細胞中的鐵蛋白溢出進入血液,從而造成SF水平升高。由此可見,鐵和糖代謝密切相關(guān),其中氧化應(yīng)激具有紐帶作用。本研究中,當(dāng)SF>570.0 ng/mL時,隨著SF水平升高,DF發(fā)生風(fēng)險呈上升趨勢。相關(guān)研究表明,SF參與DM血管并發(fā)癥的發(fā)病過程,微血管病變部位的SF水平顯著升高[15]。高水平的SF可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)生成大量氧自由基,降低胞質(zhì)中神經(jīng)生長因子水平,并促使細胞膜上的類脂質(zhì)發(fā)生氧化而變性,最終影響神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)。

本研究結(jié)果顯示,HbA1c>9.5%、TC>5.5 mmol/L、Scr>97.0μmol/L、eGFR≤70.0 mL/(min·1.73 m2)、SF>570.0 ng/mL以及DN,均為DF發(fā)生的獨立危險因素。DF主要是由于DM病人的血糖較高,對機體代謝以及血管功能均造成較大損害,從而導(dǎo)致血管損傷,而機體中下肢血管的血液通道相對較長,其受損可導(dǎo)致下肢血液供給不足,引起足部缺血,進而發(fā)生足部病變。其次,持續(xù)高血糖狀態(tài)還可影響微血管壁的彈性,進一步影響足部血液供給;足部缺血缺氧,造成組織損傷,甚至壞死。而HbA1c可全面地反映病人的血糖控制情況。莫嘉敏等[16]的研究亦表明,DF病人的TC水平高于DM病人。TC是反映血脂代謝的指標(biāo),TC水平升高,提示老年DF病人存在糖脂代謝紊亂。一般來說,DM慢性并發(fā)癥可分為微血管病變以及大血管病變。其中微血管并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜病變、腎病以及神經(jīng)病變;大血管并發(fā)癥包括心腦血管病以及周圍血管病變。許多DF老年病人既存在微血管病變也存在大血管病變。有報道,eGFR是T2DM病人外周血管病變的危險因素,隨著eGFR降低,頸部和雙下肢血管病變風(fēng)險增加[17]。Scr是腎小球濾過功能的評價指標(biāo),可反映病人的腎功能情況,評估基本病情。本研究中,60 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)提示老年DF病人存在腎功能輕度損害。另有研究發(fā)現(xiàn),隨著腎功能的惡化,DF病人足潰瘍更不易愈合、死亡率更高[18]。SF水平升高,提示老年DM病人糖脂代謝紊亂逐漸加重,導(dǎo)致微循環(huán)發(fā)生障礙,神經(jīng)營養(yǎng)作用失衡,神經(jīng)軸索病變及脫髓鞘,致使發(fā)生DM周圍神經(jīng)源性損害。研究表明,DF發(fā)生與DN有關(guān);DN導(dǎo)致病人神經(jīng)震動覺功能以及足部泌汗功能下降,從而增加DF發(fā)生風(fēng)險[19]。神經(jīng)病變會導(dǎo)致病人四肢神經(jīng)受損,且受損程度下肢高于上肢,特別是運動感覺神經(jīng)和自主神經(jīng),造成溫度調(diào)節(jié)功能異常,不易出汗,導(dǎo)致皮膚干燥甚至皸裂。故臨床治療時,也要進行DN相關(guān)指標(biāo)的檢查。ROC曲線分析結(jié)果顯示,HbA1c、TC、Scr、eGFR、SF以及DN預(yù)測DF發(fā)生的效能均較高,其中SF最高。

綜上所述,隨著SF水平升高,DF發(fā)生風(fēng)險呈上升趨勢。HbA1c、TC、Scr、eGFR、SF水平以及DN均為DF發(fā)生的獨立影響因素,其中SF水平的預(yù)測效能最高。老年T2DM病人SF水平的檢測,對于預(yù)防病人發(fā)生DF具有十分重要的臨床價值與意義。